Читать онлайн Мозг знает, почему тебе плохо. Как перестать стрессовать и получить свои гормоны счастья бесплатно
Предисловие
Радость – чисто человеческое безумство.
Зэди Смит
Когда вы в последний раз испытывали чистую радость?
Я выходила замуж летом 2019 года, в 29 лет. Мы планировали церемонию в небольшом лесочке рядом с Кембриджем. Я вовремя успела: через год, когда мои ровесники бросились связывать себя брачными узами до того, как им стукнет тридцать, началась пандемия, и свадьбы повально отменяли, переносили или приглашали только свидетелей. Вечером накануне моей церемонии пошел дождь, и в два часа ночи разразилась настоящая библейская буря. В масштабе Вселенной небольшая трагедия. Однако я провела бессонную ночь, с ужасом представляя мокрые столы, стулья, тюки сена и диваны-канапе, а также наших родителей по колено в грязи, рассуждающих о том, как неразумно устраивать торжество на открытом воздухе в разгар британского лета.
На следующий день в лесу ничего уже не напоминало о дожде. Солнечный свет струился сквозь листву и падал на родственников, которых я и не чаяла увидеть на своей свадьбе. Я посмотрела на свою вторую половинку, и следующие десять часов наслаждалась абсолютным счастьем, пока не пошла спать (я заснула как убитая, и не слышала, шел ли дождь этой ночью).
Радость эфемерна и неизмерима. Она настигает нас редко и внезапно; это нечто исключительное, в разы превосходящее все, что можно вообразить в повседневной жизни. Радость не длится сутками напролет. В обычный день мы испытываем хорошее и плохое, ожидаемое и неожиданное, удивительный успех и непредвиденные потери. Эта книга о психическом самочувствии, которое создает мозг каждого из нас, прогнозируя разнообразную и переменчивую окружающую среду.
Удовольствие, в отличие от радости, можно измерить. Мы испытываем его по крайней мере раз в день[1]. Некоторые исследователи полагают, что удовольствие – основа благополучия. По мнению Аристотеля (по крайней мере, авторство приписывают ему), благополучие зависит от двух условий: удовольствие от настоящего момента и удовольствие от жизни в целом. Первое условие Аристотель называл гедония – счастье, приятное чувство. Психологи стремятся измерить гедонию в своих исследованиях. Она также фигурирует в двух других известных определениях счастья: «удовольствие при отсутствии боли» (Иеремия Бентам)[2] и «соотношение моментов радости и боли» (Дэниэль Канеман)[3]. Социологи пытаются выяснить, насколько одна страна счастливее другой, и измеряют эвдемонию – удовлетворение от жизни и уровень самореализации. Они ищут ответы на вопросы вроде «Правда ли, что богатые люди больше удовлетворены своей жизнью?». (Ответ: до некоторой степени[4]. См. главу 10.)
Я считаю, что у этих двух составляющих благополучия больше общего, чем различий. По данным исследований, люди, чаще испытывающие удовольствие, более удовлетворены жизнью, то есть эвдемония связана с гедонией[5]. Это неудивительно, ведь мы сами их едва различаем и потому не можем измерить по отдельности. В нескольких странах гедонию и эвдемонию изучали с помощью опросников, но ответы оказались настолько похожи (коэффициент корреляции 0,96), что возникли сомнения, надо ли их вообще разделять. Более того, ответы в отдельных анкетах по гедонии и эвдемонии с математической точки зрения лучше объяснялись единым критерием благополучия, чем двумя его конструктами[6]. И это, возможно, означает, что удовольствие и удовлетворенность жизнью, хотя и отличаются по сути, на практике отражают одну и ту же всеобъемлющую концепцию благополучия.
Как же достичь психического благополучия? На протяжении столетий и даже тысячелетий общество и наука пытаются найти ответ на этот вопрос, но пока тщетно.
В этой книге мы узнаем, что нейробиология говорит о хорошем самочувствии – в короткий отрезок времени и в длительной перспективе. Откуда берется ощущение психического благополучия? Что заставляет нас испытывать удовольствие от маленьких повседневных радостей? Как опыт положительных и отрицательных событий помогает нам сформировать общее представление о жизни как о негативной или позитивной? Как небольшие сдвиги в механизмах, поддерживающих эти процессы, могут ухудшить психическое здоровье и как те же самые процессы корректируются с помощью лекарств, физических упражнений и психотерапии?
Что такое психическое здоровье?
Я работаю в лаборатории когнитивных и нейробиологических наук исследовательского медицинского совета в Кембридже. Мы изучаем мозговые процессы, влияющие на психическое здоровье, особенно у людей с диагностированными расстройствами. Когда-нибудь это поможет нам найти или усовершенствовать методы лечения. Ни нейробиологи, ни психологи, ни философы, ни какие-либо другие ученые пока не пришли к единому определению психического здоровья. Вы подумаете, что это мешает мне в исследованиях. Вовсе нет. Большинство нейробиологов не допускают, чтобы философские затруднения стояли на пути научных экспериментов.
Иногда под улучшением психического здоровья понимают более низкие баллы клинических индексов (измеряющих депрессию, тревожность, стресс и прочие состояния). В других случаях учитываются высокие оценки по показателям благополучия (например, удовлетворенность жизнью), поведение животного или человека, данные активности мозга (работа центров удовольствия, вознаграждения и т. д.). Полная картина психического здоровья должна бы вмещать в себя все эти аспекты, от эмпирических до биологических, а также маршрутную карту.
В этой книге клиническую депрессию, шизофрению, генерализованное тревожное и другие расстройства я называю «психические расстройства». Это медицинский термин, означающий диагностированные заболевания, которые мешают вести нормальную жизнь. В некоторых случаях я использую более общее понятие «проблемы психического здоровья» для обозначения состояний, не соответствующих пороговым значениям традиционных диагностических критериев или не подпадающих четко под единую диагностическую категорию. В любом случае надо учитывать, что многие люди предпочитают называть состояние своего психического здоровья проблемами или переживаниями, а не расстройствами или болезнями, и наоборот.
Я считаю, что психическое здоровье – это мозг в состоянии, которое можно описать как равновесие. Как известно из биологии, живые организмы выживают благодаря гомеостазу – стабильному состоянию организма, не зависящему от внешних факторов (например, температуры окружающей среды). Для поддержания баланса нужно разнообразие: тело потеет, чтобы снизить свою температуру; мы едим сладкое, чтобы повысить сахар в крови, и пьем воду после пробежки. Психическое здоровье тоже нуждается в гомеостазе. Нам необходимо гибко реагировать на изменения среды – как внутренней (например, на душевную боль или инфекцию), так и внешней, ежедневно подкидывающей все новые поводы для стресса.
Равновесие подразумевает, что психическое здоровье улучшает наше функционирование и не влияет на него негативно. Если же психическое здоровье внезапно ухудшается, тогда человек с трудом выполняет повседневные дела, не испытывает удовольствия от общения, перестает радоваться жизни.
Откуда берется психическое здоровье?
Психическое здоровье определяется множеством различных мозговых процессов: от тех, что связаны с удовольствием и болью, до тех, что отвечают за мотивацию и обучение. Биология мозга и его тесная связь с организмом формируют и поддерживают наше душевное состояние. Возможно, вы пользуетесь какими-нибудь техниками улучшения психического здоровья – все они влияют на мозг.
Но, как вы уже могли заметить, что хорошо для ваших друзей («Попробуй йогу!»), не всегда эффективно для вас. Дело в том, что внутренние процессы индивидуальны. На склонность к определенным мыслям, настроение и поведение влияет генетика, а также ранний жизненный опыт (я подразумеваю детство, когда закладывается основа психического здоровья). Это взаимосвязанные факторы: генетическая предрасположенность может меняться под воздействием среды, но в то же время (на что реже обращают внимание) обстоятельства жизни в значительной степени зависят от генетики.
Биология не статична: все факторы соединяются в динамике. Они играют ключевую роль на определенных этапах развития и оставляют след на всю жизнь. Нервная система очень пластичная, она меняется и формируется под влиянием среды. Под нервной системой я подразумеваю головной и спинной мозг, а также их обширные двунаправленные пути во всем теле. Работа нервной системы, а следовательно, и психическое здоровье зависят от генов, культурных факторов, финансового положения, стрессов, социума, диеты, физической формы – и это далеко не полный список. Сложно измерить и подсчитать, что получится в результате. Каждый фактор воздействует на физиологические процессы в нервной системе и улучшает или ухудшает психическое здоровье. Пути к психическому здоровью лежат через мозг, учитывающий все благоприятные и неблагоприятные факторы.
Интуиция наверняка подсказывает вам, что психические болезни отличаются от физических. С последними все понятно: есть органы, их системы и заболевания. Может быть, вам даже кажется странным, что у психического состояния физическая основа и оно зависит от социальных факторов (как, впрочем, и другие заболевания, например, легочные или сердечно-сосудистые, вызванные загрязнением окружающей среды или недоеданием). Социальные причины влияют на биологию, а в основе психических состояний лежат физические процессы. Психическое благополучие обусловлено непрерывными биологическими мозговыми процессами. Они формируют восприятие мира – внешней среды и своего тела (внутренней среды).
Изменения этих процессов приводят к чувствам, мыслям и поведению, мешающим полноценной жизни. Симптомы психического расстройства проявляются в подавленном настроении и суицидальных мыслях (как при депрессии и биполярном расстройстве), навязчивых мыслях (как при генерализованном тревожном расстройстве, социальной тревожности и обсессивно-компульсивных расстройствах) или нарушенном восприятии реальности (как при шизофрении).
Зависимость психического здоровья от мозга подтверждается его способностью к познанию и прогнозированию. Мозг анализирует состояние внешней среды (нет ли поблизости тигра?) и внутренней (я хочу есть? пить? мне страшно?). Если прогноз неверный, мозгу надо обновить представление о мире – получить новую информацию.
Процесс прогнозирования и обучения, как правило, происходит бессознательно, вплетаясь в фоновые переживания каждого дня нашей жизни. Например, вы уверены, что любой брошенный предмет упадет на землю, даже если вас этому не учили. Точно так же у вас есть знания, связанные с настроением, эмоциями и мыслями: будь то ваши ожидания от знакомства с новыми людьми или от того, как много удовольствия вы получаете от повседневных дел, насколько вы чувствительны к боли или другим телесным сигналам. От этих ожиданий во многом зависит вероятность возникновения психических проблем.
Считается, что удовлетворение, счастье, удовольствие, радость и аналогичные чувства возникают, когда событие оказывается лучше, чем прогнозировал мозг (но в диапазоне предполагаемых им вероятностей). Мы надеемся на лучшее, но полезнее ожидать, что все будет немного хуже обычного, тогда приятный сюрприз мгновенно повысит ощущение благополучия (см. главу 3). Моя свадьба не превратилась в грязевое купание, как я ожидала, и сразу показалось, что жизнь удалась. Увы, чаще бывает наоборот, но, как правило, в мелком, повседневном масштабе.
У всех этих переживаний накопительный эффект, который и сказывается на общем ощущении благополучия. Накопление ожиданий происходит посредством познавательных процессов в мозге, которые запускаются сюрпризами (приятными и неприятными), и завтрашнее восприятие мира может немного отличаться от сегодняшнего. Цикл ожидания, неожиданности и познания – фундаментальная составляющая психического здоровья, жизнестойкости и разнообразных расстройств. Также она указывает, в каких аспектах психического здоровья могут возникнуть проблемы.
Наше представление о мире формируют годы опыта и гены, поэтому универсальных рецептов психического здоровья не существует. Особенности нейрохимических процессов, в числе прочего, заставляют нас ненавидеть то, чем другие восторгаются. Вот почему любой способ улучшения психического здоровья будет действенным лишь для ограниченного круга людей. Если вы прочитали о процедуре или диете, волшебным образом улучшающей психическое здоровье, знайте, что это усредненный показатель для одной группы (иногда очень маленькой). Среднестатистические данные маскируют тот факт, что одним людям это средство совсем не помогает, а на других действует безотказно.
У любого пути к исцелению, в больничных или домашних условиях, существуют индивидуальные риски: любое средство в вашем конкретном случае может не только не помочь, но и навредить. Психическое здоровье поддерживается взаимодействием многих факторов. Нейронаука изучает их с целью прогнозирования результатов лечения, но в большинстве случаев эти прогнозы пока не оправдались в широком масштабе.
Зачем знать, что такое психическое здоровье?
Каковы причины психических расстройств и как их лечить – один из главных вопросов нашего времени. Депрессией страдают более 250 млн человек во всем мире. В 2010 году издержки мировой экономики на лечение психических расстройств составили 2,5 трлн долларов, а к 2030 году эта сумма, по прогнозам, должна удвоиться[7].
Расстройства психики оказывают разрушительное воздействие на качество жизни. У подавляющего большинства самоубийц (около 90 %) были диагностированы психические отклонения[8]. Кризис душевного здоровья уже носит глобальный характер: 77 % самоубийств происходят в странах с низким и средним уровнем дохода[9].
Но суицид – это не единственная и даже не самая распространенная причина смерти среди людей с психическими расстройствами. Люди с шизофренией, биполярным расстройством и депрессией живут в среднем на 25 лет меньше – в основном из-за риска сердечно-сосудистых заболеваний[10]. Это еще раз подтверждает связь психического и физического здоровья. Даже в развитых странах с щедро финансируемым здравоохранением наиболее эффективные методы лечения (психотерапия и антидепрессанты) почему-то работают всего в 50 % случаев. Эта загадка заставляет нейроученых искать новые, более эффективные методы.
Болезнь лишь один из аспектов психического здоровья. Тем, кому с ним повезло, тоже важно заботиться о благополучии и качестве жизни. Считается, что для счастливого долголетия хорошее настроение даже важнее физического состояния, пола и социально-экономического статуса[11]. Не совсем понятно почему. Вероятно, негативные эмоции пагубны для сердечно-сосудистой, гормональной и иммунной систем[12], [13]. Люди, которые чаще испытывают положительные эмоции, менее подвержены инсультам[14], заболеваниям сердца[15] и даже обычной простуде[16]. Конечно, между плохим настроением и психическим расстройством огромная пропасть, но они похожим образом влияют на мозг и тело. Завеса над тайной о влиянии мозга на психическое здоровье немного приподнялась благодаря исследованиям мозга душевнобольных и анализу результатов в контексте благополучия, счастья и прочих позитивных явлений.
Вы удивитесь, когда узнаете, что действительно нужно для психического здоровья. Такие вредные вещи, как сладкое и веселье до поздней ночи, в краткосрочной, а иногда и в долгосрочной перспективе положительно сказываются на душевном состоянии. Все эти «вредности» лишь немногие способы улучшить психическое здоровье. Например – и я нисколько не преувеличиваю, – когда вы смеетесь в компании друзей над комедийным сериалом, включаются те же области мозга, что при употреблении запрещенных веществ (глава 1).
Я не собираюсь призывать вас отказываться от сладостей, компьютерных игр и прочих удовольствий ради душевного блага. И не стану напоминать о пробиотиках и практиках осознанности трижды в день. Я расскажу о психическом здоровье с точки зрения нейронауки.
Вы узнаете о первых результатах исследований удовольствия и последних экспериментах с новыми препаратами, методами терапии и инновационными способами лечения. Мы по отдельности рассмотрим составляющие психического здоровья, очевидные (нейробиологический базис удовольствия) и не совсем (нейронные процессы мотивации), но от этого не менее важные. Попутно мы узнаем о значении для психического здоровья дофамина, серотонина и опиоидов.
Радость возникает в мозге, который неразрывно связан с телом. Я расскажу об увлекательном исследовании связи организма, в частности кишечника и иммунной системы, с психикой. Эта связь может оказаться ключом к пониманию того, как именно положительное эмоциональное состояние улучшает физическое здоровье и почему заниматься спортом полезно для психики.
Мы проследим опыт человечества на этом пути: от открытия антидепрессантов до современных экспериментов с галлюциногенными грибами, от влияния осознанности на мозг до изменения жизни во сне и лечения депрессии электричеством. Мы увидим, что эти способы задействуют одни и те же мозговые процессы, что может подсказать нам, как искать индивидуальные способы лечения психических расстройств. В этом заключается будущее нейронауки.
Все мы рано или поздно сталкиваемся с душевными и физическими страданиями и начинаем искать лечение. Многие разочаруются в разрекламированных таблетках или иных способах терапии – ведь что стало чудодейственным лекарством для одного, для другого может оказаться ядом. Но есть множество вариантов, как улучшить свое психическое здоровье, в том числе изменение образа жизни и режима сна, а для более тяжелых случаев – эффективные медицинские препараты и психотерапия.
Каждый раз, когда обнаруживается новое лечение или новый фактор счастья, они подойдут далеко не каждому. Идеально, если они помогут многим, но точно не всем. Пора забыть обобщенные концепции, согласно которым что-то «работает» или «не работает» для психического здоровья. Нам нужен подход с пониманием того, как то или иное средство влияет на определенные процессы и кому это может помочь.
Я надеюсь, моя книга подтолкнет вас к принятию новой парадигмы и вы сможете сделать выводы, какие результаты нейробиологических исследований могут быть полезны для вашего психического здоровья, а какие можно проигнорировать.
Часть I. Как мозг формирует ваше психическое здоровье
Глава 1. Эмоциональные пики: удовольствие, боль и мозг
У всех людей разное восприятие боли и удовольствия: кто-то может острее испытывать удовольствие, у кого-то хронические боли, кто-то не чувствует боли совсем. Связь удовольствия с психическим здоровьем подтверждает основной симптом ряда расстройств, а именно ангедонию – утрату интереса к занятиям, которые всегда радовали человека.
Радость от некоего занятия – чисто субъективное ощущение, например от вкусной еды, хорошей книги, оргазма или чего-то более необычного. При ангедонии ранее приятная активность кажется скучной, не стоящей усилий. А отсутствие удовольствия разрушительно влияет на психическое здоровье.
Боль тоже связана с ним, но иначе. При депрессии люди чаще испытывают боль, вероятно из-за снижения болевого порога[17]. И наоборот, люди с хронической болью находятся в группе риска психических расстройств[18]. Вообще, чем чаще у вас что-то болит или вы вынуждены заниматься чем-то неприятным, тем выше вероятность ухудшения психического здоровья.
Почему оно так тесно связано с удовольствием и болью? В этой главе вы узнаете, что при хронических болях и депрессии происходят одинаковые изменения в мозге. Мы обсудим, как он реагирует на приятные и неприятные вещи и как это связано с вашими предпочтениями. Субъективное ощущение удовольствия, неприязни и боли – ключевая составляющая настроения, мыслей и поведения, а следовательно, и психического здоровья.
Степень, до которой вещи кажутся вам приятными или неприятными, влияет на познавательные процессы (глава 3) и на то, какой среды вы избегаете и к какой стремитесь (глава 4). Аналогичным образом ухудшение психического здоровья может менять мировосприятие, например притуплять удовольствие и усиливать боль. Поэтому изменения в этих ощущениях могут быть сигналом психических проблем. Понимание того, какие процессы мозга лежат в основе боли и удовольствия, помогут вам сохранить душевное здоровье.
«Естественный пик» боли
Вам приходилось после приступа сильной боли или страха испытать внезапный прилив необъяснимой эйфории? В биологии это явление называется стрессовой анальгезией (стресс-вызванной анальгезией). Она может возникнуть во время или после сильной опасности (прыжка с парашютом) или рядового происшествия (пореза пальца), но в любом случае такое состояние на время притупляет чувствительность к боли.
Если вас преследует хищник или атакует враг, организм ориентирован на выживание. Когда сработала реакция «бей или беги», боль может стать помехой. Сейчас неподходящий момент сидеть и стонать из-за подвернутой лодыжки или синяка под глазом. Боль отвлекает от главной задачи, и на помощь приходит анальгезия, чтобы повысить вероятность выживания. Скорее всего, в ходе эволюции, когда опасность была повсюду, особи со способностью подавлять боль при стрессе получали больше шансов оставить потомство.
Даже в наши дни стрессовая анальгезия у всех проявляется в разной степени, следовательно, в популяции она варьируется.
Это можно проверить, измерив болевой порог до и после стресса. У некоторых людей (и животных) разница больше, потому что они восприимчивее к стресс-вызванной анальгезии[19]. У них от стресса заметно повышается настроение. Если вы не склонны к экстриму, скорее всего, у вас не так сильно выражен эффект стрессовой анальгезии (вы можете испытать эйфорию, порезав палец, но не захотите повторять этот опыт).
В 1980-е стрессовую анальгезию измеряли методом «горячей и холодной ванны», как я его называю. Экспериментаторы выпускали крыс в холодную или горячую воду, после чего измеряли их реакцию на болевое воздействие. Короткий заплыв в холодной воде, например на три минуты при 15 ℃, снижал чувствительность к боли. Все любят теплую ванну, и многие слышали (но не рискнули проверить), что после холодной воды можно испытать эффект эйфории. Для преодоления кратковременного болевого синдрома рекомендуют купание именно в холодной воде.
Анальгезия возникает в том числе благодаря встроенной в головной мозг млекопитающих химической системе, которая активируется от боли и стресса. Она называется эндогенной опиоидной системой. Анальгетический эффект кратковременного заплыва в холодной воде провоцирует выброс биохимических веществ – опиоидов[20]. Их обычно называют эндорфинами – сокращение от «эндогенные + морфины» (эндогенный – значит внутренний). Наркотические вещества оказывают аналогичное воздействие. Эффект связывания природных или лекарственных опиоидов с рецепторами запускает каскад клеточных процессов, включая ингибирование активности некоторых нейронов и прекращение высвобождения других биохимических веществ в мозге[21].
Этот каскад затем направляет информацию из областей мозга, где расположены опиоидные рецепторы, в другие части головного мозга и спинной мозг, которые притупляют входящие болевые сигналы тела[22]. Эндорфины вызывают эйфорию – состояние приятной легкости и расслабленности, снижающее болевую чувствительность. Это значит, что при определенных обстоятельствах умеренный стресс дарит позитивные ощущения вследствие выброса опиоидов (и других веществ) в мозге. (Если вы когда-нибудь окажетесь в будапештских термах, где температура варьируется от теплой до мучительно ледяной, поэкспериментируйте с горячим и холодным заплывом.)
Лезть в холодную воду – это не единственный путь к удовольствию: любой кратковременный стресс провоцирует выброс опиоидов. Ситуации, с которыми мы не сталкивались в ходе эволюции (прыжок с парашютом), активируют те же рецепторы, что и реакция «бей или беги», а значит, снижают болевую восприимчивость и дарят краткосрочное удовольствие (по крайней мере, некоторым). Как выяснили в одном исследовании, скайдайвинг ослабляет чувствительность так же, как холодная вода[23]. Скайдайверы, которым перед прыжком давали препараты, подавляющие выброс опиоидов, сильнее ощущали боль, чем группа, получившая плацебо, что подтверждает связь с эндогенной опиоидной системой. Однако в исследовании участвовала небольшая выборка, а болевую чувствительность измеряли только после приземления (сделать это в воздухе – непосильная задача даже для самых отважных ученых).
У крыс стрессовую анальгезию тоже вызывают разные факторы. В первую очередь это болевое воздействие: выброс опиоидов после короткого, но болезненного удара током снижал болевую чувствительность[24]. Аналогичный эффект давало вращение на определенной скорости (не пытайтесь повторить эксперимент со своими домашними животными!)[25].
Стрессоры вроде холодной температуры и скайдайвинга отличаются кратковременностью и умеренностью[26]. Если вращать крысу слишком быстро (предположительно, это вызывает более неприятные ощущения, чем относительно медленное вращение), выброса опиоидов не происходит[27]. Понятно почему: краткосрочное блокирование боли необходимо, чтобы, например, убежать от хищника, если он вас уже поранил. Но если бы долговременный стресс тоже снижал болевую чувствительность, мы не избегали бы потенциально опасных ситуаций.
Боль – нужный и важный сигнал. Люди, неспособные испытывать боль из-за редких генетических особенностей, часто получают ожоги, ломают кости и прикусывают язык. Боль и стресс неприятны, но важны для выживания, а когда они уходят, мы получаем вознаграждение в виде удовольствия.
Вы уже догадались, как относится к психическому здоровью стрессовая анальгезия. Ваши предпочтения в удовольствиях и степень терпимости к боли задают основу для радости в повседневной жизни и для душевного здоровья в целом. Наиболее ярко различия между людьми проявляются в их реакции на неприятные, болезненные ситуации. Длительные, хронические боли разрушительно воздействуют на психическое здоровье.
Бремя хронической боли
Если боль длится долго, стрессовая анальгезия не возникает – наоборот, мозг и нервная система становятся все более и более чувствительными. Это называется гиперальгезия – противоположность анальгезии как отсутствию боли[28]. Гиперальгезия обычно развивается после травмы вследствие локальных изменений в поврежденных тканях. Эти повреждения гиперчувствительны к прикосновениям или даже движению для того, чтобы вы случайно не задели больное место и не тревожили его до заживления. В краткосрочной перспективе гиперальгезия очень полезна. Но если она сохраняется и после заживления, то переходит в хроническую форму. Все уже зажило, но все равно болит. Считается, что причина – в изменениях участков мозга, связанных с осознанием, вниманием и эмоциями[29]. Эти участки посылают сигналы через головной и спинной мозг, и мы ощущаем боль, хотя уже здоровы. Например, сломанная кость срослась, но мозг сообщает нам, что она болит.
Люди с хроническими болями находятся в группе риска психических расстройств. В крупном исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было установлено, что при хронических болях, длящихся дольше полугода, у людей развиваются тревожные и депрессивные расстройства. Я вижу этому такое объяснение (и это первое, что приходит в голову, и самое очевидное): боль тяжело терпеть, она снижает качество жизни, и вполне естественно, что от этого страдает психика. Я придерживаюсь этой версии. После несчастного случая 16 лет назад у меня развился остеоартрит сустава стопы, и часто бывают боли. Тогда приходится подчиняться капризам тела: боль такая сильная, что все остальное по сравнению с ней второстепенно. От нее никуда не деться, она сводит с ума.
Что интересно, причина и следствие могут меняться местами. Известно, что от хронических болей бывает депрессия и что на фоне депрессии часто развиваются хронические боли. Эта взаимосвязь прослеживается во всех странах и культурах[30], [31]. Как это объяснить?
Вероятно, дело в том, что хроническая боль чаще встречается у людей с депрессией, если восприимчивость к ней также обусловливает и восприимчивость к хронической боли и/или если текущая депрессия меняет способ реакции мозга на боль. В пользу и того и другого есть данные исследований.
Биологические механизмы хронической боли действительно во многом схожи с депрессивными. Показательно, что области мозга, активные при депрессии и тревожности (а также многих других расстройствах)[32], частично совпадают с областями, задействованными при хронической боли. Многие связанные с ней физические процессы относятся к психическим расстройствам[33]. Этот факт многое говорит о хронической боли. Как пациент я замечала, как старательно врачи подчеркивают, что хроническая боль не только «в голове», она реальна. Но как ученый я не могу полностью с этим согласиться.
Нейробиологические исследования хронической боли продемонстрировали, что у нее больше общего с психическим расстройством, чем с кратковременной болью. При травме активируются болевые рецепторы, которые называются ноцицепторами. Именно они транслируют по нервам информацию о повреждении тканей в спинной мозг. Оттуда она передается в головной мозг. Данные поступают, так сказать, снизу вверх. Со временем может обостриться или притупиться чувствительность болевых рецепторов, а вместе с ними и боль[34]. Когда сигнал ноцицепторов достигает головного мозга, ощущаемый объем боли уже не прямо отражает масштаб травмы.
К физическим ощущениям присоединилось знание о том, что произошло что-то трагическое, требующее неотложного внимания, и оно усугубляет телесные страдания. Таким образом, хроническая боль может быть следствием как болевых ощущений, так и совершенно других процессов, происходящих в мозге.
Все это очень сложно понять в тот момент, когда вы испытываете боль. Вы знаете, что болит, и почему, и что снимает боль, поэтому кажется невозможным, чтобы у нее был какой-то другой источник. Но на боль, в числе прочего, влияют голод, возбуждение, стресс, отвлекающие факторы, прошлый опыт и генетика[35]. Ощущаемая боль начинается с подсознательных процессов в голове. Иногда они настолько мощные, что не нуждаются в сигналах ноцицепторов, чтобы послать информацию в сенсорные системы.
Мозг может преувеличивать интенсивность хронической боли[36], например если она ощущается как угроза[37]. Связанные в памяти с болью ощущения могут вызвать ее сами по себе, даже если на самом деле вам не больно[38]. Хроническая боль может целиком зависеть от мозга при отсутствии каких бы то ни было сигналов от ноцицепторов – это тот самый случай, когда она действительно только «в голове».
Но есть и хорошие новости. Если боль поддерживается процессами, схожими с психическими расстройствами, значит, болеутоляющие средства могут не понадобиться: попробуйте избавиться от нее, изменив к ней отношение.
У меня это получилось случайно, уже довольно давно, когда хирург-ортопед направил меня на противовоспалительный укол, чтобы отложить операцию (если бы он не подействовал, пришлось бы менять сустав). Судя по снимкам МРТ, у меня был тяжелый случай остеоартрита, а гормональные препараты эффективно снимают воспаление. Мне повезло: укол помог.
Повезло мне даже сверх всяких ожиданий, потому что действие препарата должно было закончиться через шесть месяцев. Но с тех пор прошло восемь лет, и за это время я ни разу не испытала такой ужасной боли, как до инъекции. Конечно, нога временами болит, но не так сильно, и мне не пришлось делать операцию. Не знаю, что думает об этом врач, но у меня есть своя гипотеза. Гормональный препарат временно облегчил боль от воспаления, информация о которой поступала «снизу вверх». Пролонгированный эффект я объясняю изменениями в мозге – это он добавлял львиную долю боли к той небольшой ее части, которую причиняла нога. За годы я привыкла испытывать боль, следить за ней, ждать ее и постепенно начала ее преувеличивать.
Я не буду долго распространяться про свой опыт, потому что это частный случай, а не данные эксперимента. Мой способ не всем подойдет, к тому же не исключено, что мне все-таки придется делать операцию, потому что лекарства (несмотря на такой замечательный эффект) не остановят разрушение хряща. Тем не менее мой пример доказывает, что даже при такой явной и объективной причине для боли ее степень в значительной мере зависит от мозга. Вот почему вместо ожидаемого краткосрочного действия получился подобный эффект. Человек может испытывать сильную боль без видимых на то причин.
Мозг может продуцировать или усугублять боль, если вы ее ждете, боитесь и видите опасность там, где ее нет. Но бывает, что мозг приуменьшает боль, например при эффекте плацебо (у него плохая репутация, но незаслуженно, как вы узнаете в главе 5).
Причина хронической боли может на 100 % находиться «в голове», даже если так не кажется. Некоторые ученые утверждают, что боль всегда «в голове», потому что мы вообще не можем ее ощущать без участия мозга. Проблема в том, что такую боль считают надуманной. Но даже если боль и депрессия «в голове», это не делает их менее реальными. Они так же обусловлены физическими причинами, как травма или инфекция.
Каков механизм удовольствия?
Я уже писала, что удовольствие можно получить от стресса и скайдайвинга. Но, думаю, вам известны другие, более традиционные способы. Не стоит причинять себе боль, только чтобы испытать потом приятные ощущения. К счастью, выброс опиоидов и других химических веществ бывает не только при стрессе или от боли, но и от удовольствий в привычном смысле слова – от еды, секса, тренировок, общения и смеха.
Как и стрессовая анальгезия, вызываемая изменениями химического обмена мозга в результате поступления сигналов, приятные вещи тоже уменьшают боль. Например, крысы после совокупления (в равной степени самцы и самки) ощущают эффект анальгезии[39]. И люди тоже, по некоторым данным. По результатам опросов, секс облегчает боли при мигрени – об этом заявили 60 % респондентов. Здесь стоит отметить, что это не касается кластерных болей – они могут усугубиться[40].
Поэтому, если вы не знаете причин боли у себя, рисковать не стоит.
Каков механизм удовольствия и почему оно снижает боль? Можно по-разному искать ответы на этот вопрос: наблюдать за людьми и животными или симулировать процесс на компьютере. Можно просто смотреть или вмешиваться и что-то менять. Самое сложное – понять, какая часть мозга генерирует удовольствие, а не просто участвует в процессе его получения. Как это сделать?
В первую очередь хорошо бы определиться с тем, как оценивать деятельность мозга. По идее, надо вскрыть череп и измерять электрические заряды клеток мозга крошечными электродами. Но проводить подобные эксперименты с людьми неэтично, поэтому придется измерять активность мозга крыс, пока они занимаются чем-нибудь приятным или не очень.
Тут встает еще одна проблема. Как понять, приятно крысе или нет? Можно было бы оценивать, насколько она готова ради этого стараться: нажимать на кнопку, бегать за вознаграждением и т. д. Но, как мы увидим в главе 4, крысы (и люди) могут вкладывать усилия в то, что не приносит удовольствия. Как же убедиться, что животному что-то нравится? Можно, например, анализировать мимику. Еще в эпоху Дарвина ученые писали про выражение удовольствия на мордах приматов и крыс и на человеческих лицах[41], [42]. У крыс выражение удовольствия появлялось, если капнуть им на язык сладкую воду (у детей была такая же реакция): они начинали часто облизывать себе рот. Измерить удовольствие научно можно, подсчитав, сколько раз крыса облизалась, и определив, какие участки мозга при этом активируются – и вуаля, вы нашли нейробиологическую основу удовольствия у крыс.
Но не все так просто с этим методом. Что, если крысы облизываются не только от удовольствия? Или не всякое удовольствие проявляется в облизывании губ, а только пищевое? Загвоздка в том, что мы не можем спросить крысу, вкусно ли ей. Такой эксперимент мог бы привести к «ошибке умственного вывода», как выразилась нейроученый Лиза Фельдман Барретт. Это значит, что, поскольку животное не может ничего нам сказать, мы проецируем собственный опыт (удовольствие) на наблюдаемый критерий (облизывание), что является чистым умствованием.
Как вы поняли, эксперимент нельзя считать состоявшимся, пока не будет известно доподлинно, что чувствует животное. Нам нужно понимать, радуется оно, грустит, злится или получает удовольствие. Это не составляет труда, если подопытное животное – человек. Его можно спросить и рассчитывать, что он ответит правду (с тех пор, как я так делаю, моя жизнь стала гораздо проще).
Но, взявшись оценивать удовольствие у человека, вы вскоре столкнетесь с новыми трудностями. Измерять активность мозговых клеток сложнее, чем при экспериментах с животными (за исключением особых случаев, например записи нейронной активности во время операции на мозге). Вместо этого мы используем разные способы визуализации и в прямой трансляции измеряем электрическую активность мозга.
В ранних экспериментах с визуализацией применялась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В числе прочего она позволяет измерить метаболическую активность мозга, которая приблизительно соответствует нейронной. Участникам исследования вводят препарат, меченный радиоактивным изотопом, и тогда в зонах его высокой метаболической активности в мозге (или в теле) отмечается его накопление, которое может быть записано и реконструировано как изображение. По нему можно приблизительно определить место активности нейронов.
Сейчас также используется технология функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Она позволяет точнее локализовать активность мозга. Вы наверняка видели снимки фМРТ в новостях: на них мозг как будто раскрашен цветными кляксами. Если в новостях (или в этой книге) написано, что определенные области мозга участвуют в некой функции, значит, этот вывод сделали на основании усредненных результатов нескольких измерений у одного человека (пока он лежал в томографе, например разглядывая разные картинки) и еще раз усредненных для большого количества людей (ради статистической достоверности).
Для измерения нейронной активности отслеживают, как насыщенная кислородом кровь проходит через мозг. У снимков фМРТ более высокое разрешение, чем у ПЭТ, – на них можно разглядеть участки размером в один кубический миллиметр. Но насыщенность крови кислородом медленно растет и снижается, этот процесс измеряется секундами, а нейроны вспыхивают во много раз быстрее. Поэтому фМРТ не поспевает за реальной активностью мозга и оценивает ее во времени и пространстве.
Эти технические ограничения, свойственные и другим видам исследований, требуют тесного сотрудничества нейроученых с физиками, которые умеют регулировать и оптимизировать магнитное поле, генерируемое фМРТ, чтобы получить наилучший результат. Но даже если преодолеть эти сложности, у фМРТ остаются другие непреодолимые ограничения: невозможно измерять биохимическую и электрическую активность мозга напрямую, а разрешения для идентификации сигнала от каждой клетки недостаточно. В одном кубическом миллиметре – а для фМРТ это немалое разрешение – содержится около миллиона нейронов. Таким образом, у нас в распоряжении есть конвергентные доказательства, то есть эксперименты с людьми подтверждают данные опытов с животными.
Это возвращает нас к первым попыткам найти источник удовольствия в мозге. Чтобы получить конвергентное доказательство, нужны два эксперимента: в одном точно измеряется активность нейронов у крыс во время предполагаемого удовольствия, а в другом – примерно измеряется активность нейронов у людей, когда они несомненно получают удовольствие.
Теперь надо решить, как доставить удовольствие добровольцам. Можно предложить им шот с шоколадным коктейлем, предварительно убедившись, что все любят шоколад (из шотов модно пить алкоголь на вечеринках, но это неподходящие условия для научного исследования). Вливание прямо в рот как нельзя лучше подходит для экспериментов с МРТ, поскольку участникам не придется жевать или двигаться. Для получения четкого изображения нужна неподвижность (если человек будет кусать пончик, картинка будет размытой).
Определив, что считать удовольствием, теперь можно смотреть, что в это время происходит у добровольцев в голове. Отправляя их по одному в томограф, вы анализируете снимки (это занимает целую вечность и происходит после исследования, хотя в процессе на мониторе уже все видно). Ага! Похоже, при дегустации молочного коктейля у всех активируются одни и те же области. Вероятно, это и есть центры удовольствия.
За кружкой пива вы рассказываете своему другу-ученому про свое открытие. Он как раз проводит исследования с группой людей, перенесших инсульт, и у них – какое совпадение! – повреждены те же области мозга. Вы просите друга повторить с его добровольцами ваш эксперимент, и оказывается, что их центры удовольствия прекрасно работают. То, что вы наблюдали во время дегустации шоколадного коктейля, не генерация удовольствия, поэтому повреждение этих областей не мешает его испытывать.
Проблема в классической статистической ошибке. Любители статистики торжествующе кричат всякий раз, когда ее обнаруживают: «“После” не значит “вследствие”!» (Не очень-то вежливо, но, вероятно, им не так важны социальные нормы.) Вот что это значит: если две вещи происходят последовательно, между ними не обязательно существует причинно-следственная связь. Запомните: если где-то написано, что некая область мозга или его биохимический элемент отвечают за определенное поведение, не факт, что так и есть, если только в эксперименте не стимулировали эту область, например, какими-то препаратами, чтобы получить искомый результат.
Всегда стоит рассматривать ряд исследований – с животными (с ними проще пронаблюдать причинно-следственную связь) и с людьми (их можно спросить, что они чувствуют). Тогда появляется уверенность, что именно эта область мозга или его химический элемент вызывают удовольствие, боль и другие переживания. Конечно, эта проблема есть не только при томографии. В книге будет еще много примеров явной корреляции у людей или убедительной причинно-следственной связи у животных (или того и другого, как в случае кишечного микробиома), не применимых в контексте психического здоровья человека.
