Главная
Здоровье
Гай Лешцинер
Мозг, ты спишь? 14 историй, которые приоткроют дверь в ночную жизнь нашего самого загадочного органа
Читать онлайн бесплатно

Читать онлайн Мозг, ты спишь? 14 историй, которые приоткроют дверь в ночную жизнь нашего самого загадочного органа бесплатно

Guy Leschziner

The Nocturnal Brain: Nightmares, Neuroscience, and the Secret World of Sleep

* * *

Посвящается Аве, Майе и Кавите, а также Хайнцу, который всегда хотел стать врачом, – вмешалась судьба

Предисловие

Мы воспринимаем сон как какое-то спокойное действие, когда наш разум безмятежен, а мозг безмолвствует. Сон – это пассивный процесс, который связывают с блаженным забытьем и удовольствием от пробуждения с восстановленными силами. Единственное свидетельство какой-то деятельности ночью – это обрывки снов. Во всяком случае, для большинства из нас. Совсем иначе проходят ночи у многих пациентов моей клиники сна. Их ночь, проведенная в лаборатории сна, где я изучаю их ночное поведение, перемежается криками, вздрагиваниями, храпом, конвульсиями, а то и более эффектными странностями, а также мукой плохого сна и даже бессонницы.

Привычное нам ощущение готовности к предстоящему дню при утреннем пробуждении едва ли знакомо большинству моих пациентов и их партнерам. По ночам их терзают различные расстройства: ужасающие галлюцинации, сонный паралич, неконтролируемые движения во сне или изнуряющая бессонница. Разнообразие активности во сне отражает спектр человеческого поведения в бодрствующем состоянии. Они могут иметь физиологическую или психологическую подоплеку, и наша с коллегами работа сосредоточена на выяснении причин расстройств сна и на попытке их излечить.

За последние несколько лет я ежегодно наблюдал сотни пациентов с расстройствами сна либо странными и пугающими событиями, которые «происходят» с ними во сне. Я пришел в эту область медицины случайно. Как и большинство врачей моего поколения, я практически ничего не знал о мире сна, пока обучался на медицинском факультете. Не могу вспомнить ни единого учебного момента, сосредоточенного на сне, вплоть до последних месяцев клинической подготовки в неврологии, чуть ли не через десять лет после получения медицинского диплома. По воле случая, когда я в девятнадцать лет записался на курс неврологии, меня попросили написать эссе на тему функций сна.

Будучи невежественным, но любознательным подростком, я, как и большинство людей, думал, что сон нужен для того, чтобы перестать хотеть спать, и это предположение было основано на личном опыте. Я ложился спать, когда чувствовал сонливость, а когда просыпался, ее уже не было.

Однажды, готовясь к эссе, я наткнулся на работу, написанную в соавторстве с Фрэнсисом Криком, одним из тех, кто открыл структуру ДНК. Позже Крик стал все больше интересоваться сознанием и нейробиологией, и это частично было связано с его академическим отпуском, проведенным в Институте Солка в Сан-Диего, ведущем мировом исследовательском центре в области нейробиологии. В той статье Крик вместе с коллегами рассуждал о функциях сновидений, которые, как тогда считалось, происходят исключительно в определенной стадии сна, известной как «быстрый сон», или БДГ-стадия (БДГ-фаза, стадия с быстрыми движениями глаз). Авторы утверждали, что сон – это скорее не «царская дорога к бессознательному», как говорил Фрейд, а своего рода уборка в мозге. Они заявляли, что сновидения приводят в порядок соединения между клетками нашего мозга, сформировавшиеся в течение дня, – это своеобразная форма «обратного обучения», предназначенная для избавления от лишней информации. Обоснованность такой теории остается под вопросом, однако для невежественного, но любознательного студента-медика чтение этой работы стало моментом прозрения. Я осознал, что сон не просто избавляет от сонливости как бессознательное состояние в период между засыпанием ночью и пробуждением с утра, но запускает в мозге сложные процессы, и это оказало на меня сильнейшее влияние. Это осознание зажгло во мне интерес ко сну и его расстройствам и в итоге привело в очаровательный и зачастую странный мир медицины сна.

В этом сумеречном мире сбои в человеческом мозге приводят к поразительным и плохо изученным явлениям. Тем более что, в отличие от боли в груди, мигреней, сыпи и других более привычных медицинских симптомов, проблемы со сном чаще всего возникают без малейшего осознания с нашей стороны, в момент, когда человеческий мозг и разум оторваны от внутреннего и внешнего мира.

В этой книге я познакомлю вас с некоторыми из своих пациентов, поделившихся своими историями: поразительными, пугающими, поучительными, горькими и местами забавными. Вы узнаете, как расстройства влияют на жизни близких людей пациентов, на их отношения со своими партнерами и детьми, а также на их собственную жизнь.

Так почему же я пишу про этих пациентов? И, что более важно, почему вам следует о них читать? Во многих историях рассказывается о людях с тяжелыми расстройствами сна, находящихся на самой грани спектра человеческого опыта, и за счет изучения этих экстремальных случаев мы можем получить полезную информацию о менее серьезных проблемах. Разбираясь, как на этих пациентов влияют расстройства сна, мы узнаем немного о том, как сон влияет на нас самих. Причем многие из описанных расстройств не являются редкостью: хронической бессоннице подвержен каждый десятый взрослый; апноэ во сне – примерно каждый пятнадцатый; синдрому беспокойных ног (СБН) – каждый двадцатый (синдромом называется совокупность симптомов, не обязательно являющихся заболеванием). Можно практически наверняка сказать, что любой читающий эту книгу либо страдает одним из этих расстройств сна, либо знаком с подобной проблемой у кого-то из своих близких.

* * *

Врачи любят истории: рассказывать их и слушать. Мы учим, учимся и развлекаем друг друга историями. На медицинском жаргоне то, что пациенты рассказывают нам своими словами, называется историей их проблемы. Будучи студентами-медиками, а потом младшими врачами, мы учимся выведывать у них эти истории.

На страницах медицинских журналов и на медицинских конференциях приводится множество историй болезни пациентов, и, именно делясь ими, мы, врачи, обмениваемся опытом, расширяя свою базу знаний.

Прежде всего я невролог, и навыки, полученные мной в ходе подготовки в области неврологии, точно так же применимы к медицине сна. Когда я работал ординатором в Национальном неврологическом госпитале на Квин-Сквер в центре Лондона, мы проходили своеобразное посвящение: Круг Говерса[1] по четвергам. Эти занятия проводились в большом лекционном зале, главным образом в обучающих целях, но также и в качестве развлечения. Ординаторы неврологии, сидевшие во втором ряду, чувствовали себя так, словно находились в одном из римских амфитеатров, – мы знали, что вскоре нас скормят львам. Самые находчивые ординаторы непременно находили пациента, которому срочно нужно было помочь в палате, чтобы потом пробраться в верхние ряды аудитории, смешавшись с многочисленными младшими врачами, студентами-медиками и приехавшими из зарубежья неврологами. Самые хитрые просили кого-нибудь из коллег отправить им сообщение на пейджер в начале этого действа, чтобы театрально уйти из аудитории разбираться с «неотложной ситуацией», а чуть позже так же украдкой пробраться на верхние ряды лекционного зала.

Зрители ожидали начала состязаний с радостным предвкушением, в то время как самим ординаторам оставалось лишь надеяться пережить это испытание, сохранив хотя бы толику достоинства. Я слышал истории про коллег, которых каждый четверг на обеде тошнило от волнения, в то время как другие принимали бета-блокаторы, чтобы успокоиться, перед тем как направиться в аудиторию. На протяжении девяноста мучительных минут нам представляли троих пациентов, которых, как правило, вкатывали в аудиторию на инвалидной коляске, и врач-консультант[2], проводящий Круг Говерса в тот день, с пристрастием опрашивал ординаторов по поводу болезней этих пациентов, зачастую обнажая зияющие дыры в наших знаниях на глазах у двух сотен людей, сидящих у нас за спиной.

После особенно унизительного занятия можно было почувствовать, как четыреста глаз сверлят тебе затылок, в то время как тебе только и хочется, что провалиться сквозь землю. Некоторые из моих коллег до сих пор рассказывают про самые неприятные случаи на таких семинарах, хотя и прошло уже добрых двадцать лет, – настолько сильное они произвели на них впечатление (даже сейчас, когда пишу об этом, я чувствую легкое жжение и волнение в животе…). Какими бы изуверскими эти «круги» ни были, они предоставляли невероятную возможность узнать что-то новое и увидеть заболевания, о которых никогда прежде, возможно, и не слышал. Пускай это знание и подкреплялось невероятным ужасом от самих занятий (я до самой смерти буду помнить про тройной синдром и его связь с неврологическими проблемами, хотя с тех пор ни разу о нем не слышал).

Хотя страх полного унижения во время Кругов Говерса и прочищал нам мозги, самой важной их составляющей были истории пациентов, которые все внимательно слушали. Именно на них врачи в целом и неврологи в частности заостряют свое внимание, то же самое можно сказать и про медицину сна. Вне всяких сомнений, именно история пациента является самой ценной информацией при постановке диагноза, а не результаты его осмотра, анализы крови или сделанные снимки. Воспоминания пациента о подергивании в его левой руке перед тем, как он упал и ударился головой, говорят о судорожном припадке из-за нарушения в правой двигательной зоне коры головного мозга, что приводит к диагностике опухоли мозга. Молодая женщина сообщает о потере зрения, медленно, в течение нескольких минут распространяющейся на все поле зрения, что говорит о так называемой зрительной ауре мигрени – распространении аномальной электрической активности, связанной с мигренью, по зрительной коре мозга, – а не о какой-то проблеме со зрением. Приступ головокружения, случившийся несколькими годами ранее, который указывает на то, что у женщины, сидящей передо мной, может быть рассеянный склероз, а не защемление нерва в запястье. Либо нарушение равновесия в семейном анамнезе, подразумевающее, что проблемы с координацией у злоупотребляющего спиртным мужчины могут быть вызваны наследственным заболеванием, а не его пагубным пристрастием. Лучшими неврологами, с которыми мне доводилось работать, были именно те, кто обладал терпением и беззастенчивой решительностью, чтобы выудить полную историю пациента, подобно следователю из ФБР.

В обучении медицине клиническим случаям уделяется столько внимания, что их разыгрывание является стандартным способом подготовки врачей и поддержания их квалификации. Это позволяет нам «знакомиться» с редкими случаями, с которыми мы можем в какой-то момент столкнуться в будущем. Отсюда и Круг Говерса и его различные вариации, существующие в больницах по всему миру.

При поступлении в больницу большинство пациентов раздражает то, что у них раз за разом выспрашивают их историю студенты-медики, младшие врачи, врачи общего профиля, бригады специалистов и консультанты. Они повторяют ее снова и снова, и различные аспекты исследуются повторно и более детально. Влияние болезни на различные стороны жизни человека также изучается, однако, как правило, этой грани историй наших пациентов мы уделяем меньше внимания в загруженных амбулаторных клиниках, где количество пациентов, ожидающих приема за дверью, только растет, и приходится работать под раздраженными взглядами людей, прождавших намного больше положенного времени. Наше понимание их отношения к своей болезни, того, как она влияет на их социальную или семейную жизнь, а также детали их жалоб, никак не способные помочь с лечением, становятся безучастными жертвами эффективности опроса. По сути, мы попросту пытаемся узнать всю необходимую информацию, чтобы поставить достоверный диагноз и составить план лечения за минимально возможное время, чтобы перейти к следующему человеку.

Я отчетливо помню, как в школе мне попалась книга Оливера Сакса «Человек, который принял жену за шляпу». Эти рассказы меня поглотили: про моряка, неспособного формировать новые воспоминания; про мужчину, который не узнавал собственную ногу; про женщину, которая слышала музыку в результате эпилептических припадков. Причем именно контекст, в котором он рассматривал эти симптомы, их воздействие на жизни людей и позволили мне глубже понять природу этих расстройств и их влияние на человека. Рассказы Сакса и пробудили у меня, да и, без всякого сомнения, у многих моих коллег, интерес к нейробиологии.

* * *

Неврологи помешаны на «патологических изменениях» – так в медицине называются повреждения или травмы. Каждый раз, обследуя пациента, мы задаемся вопросом, где у него есть повреждения. Мы соотносим имеющиеся симптомы и признаки, чтобы «локализовать патологическое изменение», то есть определить его расположение в нервной системе. Это повреждение может быть следствием инсульта, травмы или опухоли. Оно может быть видно невооруженным глазом или явно просматриваться на снимке. Оно может быть микроскопическим, и выявить его возможно только с помощью биопсии или на вскрытии. Или может иметь переходный характер, когда становится результатом временного нарушения функций какого-то участка нервной системы из-за электрических аберраций. Вместе с тем с точки зрения патологических изменений можно объяснить не только онемение в руке или паралич лица. Многие из расстройств сна, о которых вы узнаете в следующих главах, также являются прямым следствием таких повреждений.

Пожалуй, самым известным в мире неврологии является повреждение мозга мужчины по имени Финеас Гейдж. Рожденный в округе Графтон штата Нью-Гэмпшир, Гейдж в молодости начал работать со взрывчаткой, вероятно, на фермах или в ближайших карьерах. Его знакомство с порохом для взрывных работ обернулось большим несчастьем для него, однако большой удачей для современной неврологии. Тринадцатого сентября 1848 года Гейдж руководил взрывными работами для прокладки железной дороги близ города Кавендиша, штат Вермонт. Примерно в половине пятого пополудни он принялся забивать ломом пробку над пороховым зарядом, чтобы уплотнить материал. Должно быть, удар лома о камень высек искру и спровоцировал взрыв.

Лом вылетел у мужчины из рук, словно копье, и вонзился ему в лицо слева, прошел за его левым глазом и вышел наружу, пробив переднюю часть мозга и череп. Лом приземлился на некотором расстоянии от него, «измазанный кровью и кусочками мозга». Удивительно, но после непродолжительного шока он смог сесть в повозку, на которой его отвезли к местному врачу.

Согласно ужасающему рассказу его врача, произошло следующее:

«Выйдя из своей кареты, я заметил рану у него на голове – мозг отчетливо пульсировал. Верхняя часть головы напоминала перевернутую воронку, словно какой-то клиновидный предмет прошел снизу вверх. Пока я осматривал его ранение, мистер Гейдж рассказывал присутствующим о том, как он его получил. Тогда я не поверил заявлению мистера Гейджа, однако решил, что он попросту заблуждается. Мистер Гейдж настаивал, что сквозь его голову прошел лом. Мистер Г. встал, и его вырвало; от напряжения наружу вышло примерно полчашки мозга – эта масса рухнула на пол».

То, что Гейдж выжил, особенно если учесть, что дело было в середине девятнадцатого века, было по-настоящему удивительно. Еще более удивительными стали изменения, которые произошли с ним вслед за несчастным случаем. После длительного периода выздоровления, осложнившегося бредовыми состояниями, инфекцией и комой, он где-то два с половиной месяца спустя наконец попал в дом к своим родителям. Только это был уже совсем другой человек.

Подробностей этого случая мало, однако до происшествия Гейджа описывали как трудолюбивого, исполнительного и популярного человека. Его работодатели считали его «самым эффективным и способным бригадиром среди своих сотрудников». После этого ужасающего несчастного случая один из врачей Гейджа, Харлоу, написал:

«Такое ощущение, что равновесие, или баланс, между его умственными способностями и животными наклонностями, было нарушено. Временами он ведет себя несдержанно и грубо, предаваясь самым непристойным ругательствам (что прежде не было в его привычках), не проявляя ни малейшего уважения к другим людям, не терпит ограничений или советов, когда они противоречат его желаниям, временами упрямый и упертый, но при этом непредсказуемый и нерешительный, придумывает множество планов будущих действий, от которых тут же отказывается в пользу других, кажущихся ему более выполнимыми. Имея умственные способности и поведение, свойственные ребенку, он обладает животными страстями сильного человека. До полученной им травмы он, хотя и не получил должного образования, обладал гармоничным умом, и приятели считали его практичным и умным деловым человеком, очень энергичным и упорным в исполнении всех своих планов. В этом отношении его разум претерпел кардинальные изменения, настолько явные, что друзья и знакомые утверждали, что он „уже не был Гейджем”».

Когда-то приятного, общительного мужчину сменила агрессивная, сквернословящая и неприятная личность: «Он был грубым, вульгарным и сквернословил до такой степени, что его общество было невыносимым для добропорядочных людей». История Гейджа зажила своей жизнью и, без сомнения, была раздута и преувеличена, передаваясь из уст в уста. На самом же деле, как оказалось, со временем последствия травмы стали менее выраженными. Тем не менее его случай определенно стал самым знаменитым историческим примером локализации, демонстрирующим, что различные участки мозга обладают разными функциями.

Таким образом, связывая патологические изменения с конкретными симптомами или признаками, мы получаем возможность понять принципы работы нашего мозга, его устройство и влияние на нашу жизнь. Эти изменения могут быть случайными или вызванными болезнью. В клинической практике мы стремимся определить расположение таких повреждений в нервной системе. Мы пытаемся сформулировать обобщающий диагноз, установить единственную причину, которая бы объясняла все симптомы и результаты обследования.

Известно, что повреждение лобных долей мозга вследствие опухоли, деменции или удара ломом приводит к изменению личности, а это указывает на то, что лобные доли играют фундаментальную роль в нашем социальном поведении и планировании.

В мире сна, однако, не всегда применим принцип бритвы Оккама, согласно которому для объяснения всего следует искать самое простое объяснение, единственный диагноз. Разумеется, в неврологической клинике на объяснение причины мигрени пациента может повлиять высокий уровень стресса или употребленное спиртное, однако чаще всего это никак не изменит диагноз. Сон же, как вам подтвердит любой невролог, объединяет в себе биологические, социальные, психологические и внешние факторы. Разумеется, тревога может вызвать покалывание в руках, а шум – усилить вашу мигрень, однако связь между храпом, графиком вашей работы, шумом у вас в спальне, вашим уровнем тревожности и вашим сном куда более явная: эти факторы в гораздо большей степени влияют на то, будете ли вы выспавшимся и отдохнувшим либо же уставшим и измученным. Понимание всех этих аспектов жизни играет решающую роль в оценке качества сна пациента. Вместе с тем изучить все детали в течение получасовой консультации может оказаться трудновыполнимой задачей, особенно когда одновременно с этим делаешь записи, мучаешься с компьютером и диктуешь письмо.

Многие расстройства сна, о которых вы прочитаете в следующих главах, подобно другим неврологическим заболеваниям, представляют собой следствие повреждений нервной системы, главным образом микроскопических, переходных или наследственных, однако все равно повреждений. Они являются экспериментами природы, предоставляющими нам возможность лучше понять себя, разобраться, как сбои в управлении мозга нашим сном могут приводить к широкому спектру различных явлений. Мы увидим, как патологические изменения в мозге приводят к неконтролируемым приступам во сне, ярким сновидениям, галлюцинациям, сонному параличу и обморокам днем. Как из-за патологий в стволе мозга мы двигаемся во сне, а также как генетические факторы влияют на нашу способность ходить, есть, заниматься сексом и даже ездить на мотоцикле во сне. Как химические аномалии в нервной системе вызывают странные и неприятные ощущения по ночам. Как наши гены воздействуют на биологические часы. Как возникающие во сне судорожные припадки способны превращать его в настоящий кошмар. Все эти явления способны рассказать нам о том, как мозг регулирует наш сон, а также как контролируются различные аспекты нашего сна.

Примеры других пациентов, о которых рассказывается в этой книге, продемонстрируют, как психологические или физиологические факторы способны влиять на сон, вызывая, например, опустошающую бессонницу либо апноэ во сне, когда задержка дыхания мешает нормально спать. Одна история наглядно покажет, как супруги могут оказывать огромное влияние на сон друг друга. Но даже в тех случаях, когда причина возникновения проблемы не связана с повреждениями нервной системы, сон сам по себе может быть нарушенным или измененным. Благодаря этим примерам мы получаем представление о роли нормального сна в поддержании нормальной работы мозга – памяти, настроения, бдительности – путем изучения влияния депривации или подавления сна. Все эти истории дают возможность понимания, насколько важен сон для поддержания физического, физиологического и неврологического здоровья.

* * *

Мне не терпится познакомить вас с моими пациентами и их историями, однако прежде позвольте ненадолго отклониться от темы, чтобы сделать важное замечание. Чтобы понять признаки аномального сна, полезно разобраться в том, что такое нормальный сон. По мере того как мы проживаем жизнь, сон меняется как качественно, так и количественно. Новорожденный спит две трети дня, однако взрослые, как правило, спят примерно от шести с половиной до восьми с половиной часов в сутки. Сон, однако, не является статическим состоянием – он состоит из нескольких стадий.

Засыпая, мы погружаемся в первую стадию сна, известную как дремота. Мозг демонстрирует замедление своей нормальной электрической активности, наблюдаемой во время бодрствования, и глаза медленно перекатываются из стороны в сторону. Далее мы переходим ко второй стадии сна, во время которого активность мозга еще сильнее уменьшается. При записи электроэнцефалограммы во время этой стадии сна становятся видны особые структуры – сонные веретена и К-комплексы – переходные изменения в основном ритме электроэнцефалограммы, не наблюдаемые при бодрствовании.

К моменту начала третьей стадии – глубокого сна, – которая, как правило, наступает спустя где-то полчаса после засыпания, мозговые волны значительно замедляются, однако увеличиваются в размере. Эту стадию сна называют «медленноволновым» сном.

Стадии с первой по третью считаются медленным сном, и лишь где-то через 60–75 минут наступает стадия быстрого сна (БДГ-стадия).

Как мы увидим, во время быстрого сна глаза стремительно мечутся туда-сюда, а волновая активность мозга сильно возрастает – почти как при бодрствовании, – и именно в этой стадии сна мы чаще всего видим сновидения. Взрослые за ночь проходят все эти стадии одну за другой, как правило, по четыре-пять циклов, причем большая часть глубокого медленного сна (третья стадия) приходится на первую половину ночи, а большая часть быстрого сна – на вторую.

С возрастом соотношение стадий сна меняется. Новорожденные примерно половину всего времени во сне проводят в фазе быстрого сна, а у взрослых этот показатель составляет 15–25 %, постепенно уменьшаясь к старости. Доля третьей стадии сна тоже уменьшается, составляя примерно 15–25 % от всего времени сна у взрослых и немного снижаясь в пожилом возрасте, – обычно она замещается второй и первой фазами. По мере старения увеличивается и количество краткосрочных пробуждений по ночам. Как вы увидите, сложная система нервных центров головного мозга, нейронных контуров и нейромедиаторов управляет этим биологическим процессом, контролируя начало и завершение сна, а также переключение между медленным и быстрым сном.

Есть еще два процесса, которые важно понять, поскольку они контролируют желание спать. Первый из них называется механизмом гомеостаза.

Как всем известно, чем дольше мы бодрствуем, тем больше нам хочется спать. По мере бодрствования уровень определенных нейромедиаторов, способствующих сну, увеличивается, способствуя наступлению сонливости и начала сна. Второй важной силой являются наши циркадные часы, как мы с вами еще убедимся.

Внутри нас сидит «хранитель времени» – внутренние часы, которые согласовывают неврологические и физиологические функции нашего организма с внешним миром. По мере приближения глубокой ночи эти часы оказывают все большее влияние, принуждая нас ко сну, в то время как днем добавляют нам бодрости.

Чаще всего эти два механизма – циркадные ритмы и гомеостаз – работают синхронно друг с другом, помогая нам высыпаться по ночам и чувствовать себя бодрыми днем. Во всяком случае, так происходит, когда оба механизма работают исправно.

* * *

Далее я опишу пациентов, с которыми мне доводилось иметь дело на протяжении многих лет работы в Центре расстройств сна в больнице Гая и в больнице Лондон Бридж. Мне невероятно посчастливилось знать этих людей и получить представление о расстройствах их сна и жизни. Что касается остальных, то мне предоставлялась возможность более глубоко погрузиться в их мир, встретиться с ними и их родными у них дома, за стенами клиники, где у нас было больше времени для неторопливых бесед. Они все дали согласие на описание своих случаев и оказывали активное содействие в написании книги, чтобы обеспечить точность и достоверность приводимой информации. Изменены только имена, отмеченные звездочкой.

Все эти пациенты демонстрируют своими примерами основополагающее значение сна в нашей жизни. Как метко сказал невролог Оливер Сакс: «Исследуя болезнь, мы набираемся мудрости об анатомии, физиологии и биологии. Исследуя человека с болезнью, мы набираемся мудрости о жизни».

1. Время по Гринвичу

Если вы когда-либо совершали длительный перелет через несколько часовых поясов, то хорошо знаете, как нарушается суточный ритм жизни из-за разницы во времени. Появляется ощущение, что что-то не в порядке: вы заторможены и оторваны от своего окружения; яркое солнце в месте назначения никак не соответствует вашему желанию улечься в кровать. Вам тошно от того, что приходится бодрствовать, в то время как каждая клеточка вашего тела жаждет сна, или оказываетесь в абсурдной ситуации, когда на часах два ночи, мир вокруг погрузился в забытье, а вы не спите и думаете только о завтраке. К счастью, организм вскоре приспосабливается, и уже через пару дней вы снова оказываетесь в гармонии с жизнью вокруг. Представьте же теперь, что вы чувствуете себя так все время, что это ваша повседневная жизнь и никакой надежды на избавление нет.

Впервые я повстречал Винсента и его мать по имени Далия в больнице Гая. Пациенту было шестнадцать лет, а эта клиника специально предназначена для подростков, прежде наблюдавшихся в связи с расстройствами сна в детских больницах и теперь переходящих во взрослый мир. Как правило, там полно детей с нарколепсией или тяжелыми формами сомнамбулизма. Винсент же – не совсем типичный подросток в этом плане, да и во всех остальных тоже. Он застенчивый и замкнутый, не особо высокий, но коренастый и хорошо сложенный. Как я узнал, это было следствием его увлечения боксом. Далия же, напротив, жизнерадостная и очень общительная. Будучи родом из Южной Америки, она свободно говорит по-английски, хоть и с сильным акцентом, а слова вылетают, словно пулеметные очереди. Большую часть консультации Винсент сидит тихо, а Далия рассказывает мне историю последних нескольких лет, прерываясь, лишь когда его недовольство вырывается наружу. Когда он все-таки начинает говорить, то делает это медленно и нерешительно, а порой ему и вовсе сложно найти нужные слова.

Вдвоем они обрисовали мне картину жизни Винсента. Винсент осознал наличие у себя проблем со сном, когда ему было лет девять или десять, однако лишь в тринадцать эти проблемы стали гораздо более заметными. Далия считает, что все началось после двух перенесенных Винсентом операций на бедре: сначала ему поставили металлические пластины, а через какое-то время их удалили.

«Ну это проявлялось как бы постепенно. Поначалу я совсем не понимал, что происходит, – сказал мне Винсент. Поначалу ему было все сложнее и сложнее засыпать – сомкнуть глаза удавалось лишь к трем-четырем часам утра. – Впервые я в полной мере осознал, что у меня есть проблема, когда, пытаясь заснуть, каждый день стал видеть рассвет».

Проблемы с засыпанием дошли до того, что моего пациента клонило в сон в одиннадцать утра, а просыпался он в девять вечера.

Как и следовало ожидать, это сильно отразилось на его учебе в школе. «Я пропустил очень много дней в школе. Поначалу мне не хотелось никому говорить о проблемах со сном, так как все подумали бы, что я ленюсь. Поэтому я просто сказал, что мне сильно нездоровится».

Далии до сих пор больно вспоминать о том периоде в их жизни. «Я пыталась поднять Винсента в школу, однако его было просто не разбудить. Я трясла его, но он никак не вставал. Я была в замешательстве: на занятия в начальной школе он всегда приходил вовремя. Всегда! Я подумала, что меня станут осуждать за то, что я плохая мать. Возможно, Винсент тоже думал, что его осуждают в школе. Я столько проблем с ними натерпелась. Меня даже оштрафовали за его плохую посещаемость!»

Винсент тоже вспоминал, как его осуждали: «Меня не понимал ни отец, ни друзья, ни в школе». Некоторые, включая его отца, который жил отдельно, стали говорить о том, что он слишком много спит, как это бывает у подростков, либо называли проблему психосоматической. Мне кажется, что отец Винсента так думает до сих пор. Однажды я разговаривал с Далией по телефону и услышал его на фоне, утверждающим, что никакой медицинской проблемы у его сына нет.

Далия между тем понимала, что дело не только в переходном возрасте, и, когда посещаемость Винсента в школе еще больше упала, обратилась за медицинской помощью. Далия вспоминает, как водила Винсента к семейному врачу. «Мы ходили к нему, может быть, семь или восемь раз, с перерывом в пару месяцев, чтобы сказать, что у Винсента проблемы со сном. [Нам давали] стандартные рекомендации – дать ему выпить перед сном горячий молочный напиток, не смотреть по вечерам телевизор, и все в таком духе. Лавандовое масло…» – смеется она.

Проблема, однако, не решалась, и в итоге Винсента направили к педиатру. Именно тогда – спустя два года после того, как Винсент осознал наличие у себя проблемы, – ему наконец поставили диагноз: внутренние биологические часы Винсента дали сбой. Врачи сказали, что его внутренние часы спешат на несколько часов по сравнению с окружающим миром, со всеми остальными людьми. Ему диагностировали синдром задержки фазы сна.

* * *

Мы все с вами дети солнца. Мы очарованы им и порабощены; мы маршируем под ритм его барабана. Наш режим сна определяется суточным ритмом вращения Земли и воздействием солнечного света. Совершенно логично бодрствовать и добывать еду при свете дня, когда видно добычу и опасных хищников, и спать, когда темно и мы особенно уязвимы перед хищниками. Это было попросту необходимо для нашего выживания. Вместе с тем этот ритм определяет не только наш сон.

Если вбить «циркадный ритм» – от выражения «около дня» на латыни – в самый популярный поисковик по медико-биологическим наукам PubMed, то вы получите более семидесяти тысяч совпадений, например, работы с такими названиями, как «Биологические часы и ритмы злости и агрессии», «Циркадная регуляция функций почек» и «Биологические часы: их связь с иммунными и аллергическими заболеваниями». Наш суточный ритм воздействует на мозг, кишечник, почки, печень и гормоны – на каждую клетку нашего тела. На самом деле, если извлечь отдельную клетку и поместить ее в чашку Петри, то она будет в той или иной форме демонстрировать суточный ритм. 40 % всех наших генов, кодирующих белки, находятся под контролем циркадного ритма.

Дело, однако, вовсе не только в воздействии солнечного света. Солнце не является метрономом, поддерживающим этот ритм, – во всяком случае, больше не является. Если поместить человека в комнату с тусклым освещением, где он не будет видеть восходящего и заходящего солнца, этот ритм все равно сохранится.

В 1930-х годах Натаниэл Клейтман, один из отцов-основателей современной науки о сне, проводил эксперименты над собой и другими людьми в глубине Мамонтовой пещеры в штате Кентукки, самой длинной известной системе пещер в мире. Глубоко под землей, в отсутствие света и колебаний температуры и влажности, он пытался навязать организму 28-часовой цикл, однако это оказалось не под силу ученому. Даже без внешнего воздействия солнечного света температура тела, режим сна и другие физиологические параметры сохранили свой 24-часовой ритм. Это указывало на то, что какой-то наш внутренний механизм выступает в роли часов, ведущих отсчет времени.

Такие часы, судя по всему, имеются у каждого живого организма на планете. Бактерии, одноклеточные организмы, растения, мухи, рыбы и киты – у всех есть такие внутренние часы. Для некоторых форм жизни потребность в этих часах очевидна. Но зачем знать, который час, бактериям или растениям? Конечно, последним нужно знать, когда светит солнце, чтобы раскрывать свои листья и запускать процесс фотосинтеза, однако для этого не нужны сложные внутренние часы – достаточно просто научиться чувствовать наличие солнечного света. Да и зачем рыбам, живущим в темноте пещер, лишенным солнечного света на протяжении тысяч поколений, держаться за эти часы? Их наличие указывает на то, что циркадный ритм заложен в самой сущности жизни, что со времен существования последнего «универсального общего предка», от которого произошли все формы жизни на Земле, эволюционное давление и естественный отбор способствовали сохранению внутренних часов.

Вместе с тем очень сложно понять, в чем именно заключалось это эволюционное давление на самом конце известного нам жизненного спектра – у бактерий и водорослей.

Есть предположение, что причина развития циркадных ритмов у бактерий и водорослей может крыться в стремлении избежать деления клеток, подразумевающего копирование генов, в моменты воздействия ультрафиолетового излучения, которое, как известно, провоцирует появление мутаций.

Согласно общепризнанной гипотезе, циркадные ритмы появились в ходе эволюции с целью контроля производства генов, которые противодействуют суточным колебаниям уровня кислорода в воде и повреждениям, вызываемым кислородом. Циркадные ритмы могли появиться во времена так называемой кислородной катастрофы, имевшей место примерно 2,45 миллиарда лет назад. Этот период времени характеризуется эволюцией цианобактерии, или сине-зеленой водоросли, ставшей, как считается, первым микроорганизмом, у которого развился фотосинтез – механизм преобразования углекислого газа в кислород с использованием солнечной энергии. В те времена уровень кислорода в атмосфере был низким, и любой свободный кислород сразу же вступал в химическую реакцию с другими веществами, присоединяясь к их молекулам. Резкий же рост свободного кислорода в атмосфере, вызванный деятельностью цианобактерий, как считается, спровоцировал одно из самых массовых вымираний в истории планеты, убив большинство организмов, для которых этот элемент был крайне токсичным. Выжившим организмам нужно было выработать механизм, который защищал бы их от опасного воздействия свободного кислорода. Считается, что эта потребность в защите привела к эволюции так называемых редокс-белков, которые поглощают токсичные побочные продукты химических реакций с участием кислорода. Теория гласит, что организмы, предсказывая появление солнечного света и понимая, когда уровень кислорода увеличится, могли защищать себя от его токсичного воздействия, вырабатывая эти белки в нужное время дня. Но на самом деле происхождение циркадных ритмов остается загадкой.

Любые часы должны предоставлять возможность настройки или сброса, подобно тому как часовщик возится с маятником напольных старинных часов, чтобы они показывали правильное время. Циркадные ритмы, особенно у более сложных организмов, должны перестраиваться в соответствии со сменой сезонов. За последние несколько десятилетий мы добились значительного прогресса в понимании того, как именно это происходит, и теперь знаем о влиянии внешних факторов, которые сдвигают наши циркадные ритмы в ту или иную сторону. Эти факторы получили название Zeitgebers – «задатчики времени» в переводе с немецкого, или синхронизирующие факторы.

Предоставленный самому себе, наш циркадный ритм настроен на 24,2 часа, и без синхронизирующих факторов наши внутренние часы постепенно убегали бы вперед.

Наши внутренние часы чувствительны к температуре, физической активности и употреблению пищи, однако самым важным синхронизирующим фактором является свет – особенно в синей части спектра, подобный солнечному. Хотя наши циркадные часы, как было доказано, работают независимо от солнца, оно все равно оказывает на них значительное влияние.

Гринвичская королевская обсерватория, расположенная всего в нескольких минутах езды на поезде от Центра расстройств сна в больнице Гая, размещена на вершине холма, с которого открывается вид на большую излучину реки Темзы. С тринадцатого этажа больницы видно, как холм постепенно возвышается в сторону юго-востока Лондона, однако разглядеть здание обсерватории посреди леса уродливых башен 1960-х годов и новеньких современных небоскребов толком не удается. На крыше обсерватории расположена большая металлическая мачта с флюгером на конце, выступающим в привычно серое лондонское небо. На эту мачту нанизан большой красный металлический шар в пару метров в диаметре. Каждый день в 12:55 по Гринвичу зимой и по британскому летнему времени летом этот шар наполовину поднимается, а затем, в 12:58, достигает самой верхушки мачты. Ровно в час пополудни этот шар падает вниз по мачте. В настоящие дни территория вокруг обсерватории застроена небоскребами Канэри-Уорф, главного делового квартала Лондона, которые возвышаются над городом из-за реки. В середине девятнадцатого века, однако, на Темзе в это время собирались многочисленные парусные суда, перевозившие товары по Британской империи.

Сотни телескопов были направлены на сигнальный шар Гринвичской обсерватории в ожидании момента его падения. С помощью него мореплаватели могли выставить хронометры на борту каждого корабля в соответствии со временем по Гринвичу, что было крайне важно для расчета долготы, необходимого для их путешествий в Ост-Индию и за ее пределы.

Подобно хронометрам на борту этих кораблей, в организме человека имеется множество часов, однако эталонные – большой красный шар королевской обсерватории – у людей, да и у остальных позвоночных, расположены в небольшом участке мозга под названием супрахиазматическое ядро. Этот крошечный комочек ткани, состоящий из жалких нескольких тысяч нейронов, находится в гипоталамусе, прямо над перекрестом зрительных нервов, передающих информацию от глаз. Он является центром управления всех циркадных ритмов организма, и разрушение супрахиазматического ядра приводит к потере этой ритмичности.

Внутри нейронов супрахиазматического ядра изо дня в день происходят замысловатые «танцы», в ходе которых гены с такими названиями, как CLOCK и Period, взаимодействуют между собой, обмениваясь информацией и тем самым обеспечивая работу наших внутренних часов. Свет же, будучи синхронизирующим фактором, влияет на этот «танец», замедляя или ускоряя его. В сетчатке, расположенной на задней поверхности глаза, помимо палочек и колбочек, ответственных за преобразование световых волн в зрительный сигнал, расположены ганглиозные клетки сетчатки. Некоторые из них и вовсе не вносят никакого вклада в зрительный процесс. Их единственной задачей является передача сигнала в супрахиазматическое ядро напрямую через так называемый ретиногипоталамический путь. Именно через него солнце оказывает влияние на ритм в супрахиазматическом ядре, воздействуя на его фазу, связь суточного ритма с внешним миром, а также его амплитуду.

У людей, полностью лишенных зрения, могут возникнуть проблемы с управлением циркадными ритмами.

* * *

Диагностированный Винсенту педиатром синдром задержки фазы сна – довольно распространенное явление. У пациентов с этим расстройством циркадный ритм отстает от ритма внешнего мира. Если большинству людей хочется спать между десятью часами вечера и полуночью, а просыпаются они между шестью и восемью часами утра, то люди с задержкой фазы сна могут начать засыпать и в три часа ночи, и даже в семь утра, а встают они спустя семь-восемь часов. Если они получают такое количество сна, то чувствуют себя нормально. К сожалению, жизнь часто вмешивается в наш сон, и в рамках ограничений современного общества сохранить работу или получить образование с таким режимом сна сложно, если вообще возможно.

В определенной мере склонность засыпать и просыпаться пораньше либо ложиться спать и вставать позже нормальна. Существует широкий спектр хронотипов – типичного для человека характера его суточной активности. На границах этого спектра расположены так называемые «совы» и «жаворонки». Люди с синдромом задержки фазы сна выходят за границы этого нормального спектра – они такие «совы», циркадный ритм которых отстает настолько, что это оборачивается негативными последствиями для их жизни.

Как и с любыми характеристиками нашего сна, хронотип, судя по всему, в той или иной мере определяется генами. Исследования близнецов и целых семей показали, что почти половину человеческого хронотипа контролирует генетика, и была установлена связь различных вариаций генов, регулирующих наши циркадные ритмы, с экстремальными случаями и среди «жаворонков», и среди «сов». У людей с наследственной формой так называемого «синдрома опережения фазы сна», при котором человек ложится спать рано вечером и встает очень рано утром, была выявлена мутация в одном конкретном циркадном гене, получившем название PER. Более того, оказалось, что мутация в другом циркадном гене под названием DEC2 увеличивает время бодрствования и уменьшает необходимое количество сна.

Для большинства людей, однако, на их режим сна и бодрствования влияют не эти отдельные мутации, а суммарный эффект многочисленных, более умеренных вариаций всех этих генов.

Что еще более интересно, изменение хронотипа происходит по мере взросления мозга. У подростков циркадные ритмы, как правило, смещаются на более позднее время, а затем, когда они взрослеют, меняются обратно. Я вижу, как это происходит у моей старшей дочери. Вытаскивать ее по утрам из кровати становится все более сложно, равно как и укладывать спать не слишком поздно по ночам. Без всякого сомнения, подобное изменение во внутренних часах, наблюдаемое у подростков, усугубляется использованием электронных гаджетов поздно вечером. Когда не отрываешься, лежа в кровати, от планшета, ноутбука или смартфона, как это делают многие подростки, то свет от экрана действует как мощный синхронизирующий фактор, усиливая задержку фазы сна. Это серьезная проблема. Как следствие, многие подростки, которым по-прежнему приходится рано вставать в школу, страдают от недосыпа, а недосып мешает нормальной успеваемости в школе, способствует появлению проблем с поведением и развитию тревоги. Люди с синдромом задержки фазы сна вместе с тем особенно восприимчивы к воздействию света и его влиянию на циркадные ритмы. Вспышка света в вечернее время, как оказывается, у таких людей в значительно большей степени способствует отставанию циркадных часов, чем у остальных.

Итак, решение проблемы Винсента, возможно, заключается в том, чтобы отказаться от использования по вечерам электронных устройств либо носить в вечернее время солнцезащитные очки, чтобы максимально ограничить воздействие света, в особенности голубого, на ганглиозные клетки его сетчатки. У этого решения только одна проблема: у Винсента на самом деле нет синдрома задержки фазы сна. Его проблема куда более редкая.

Если вы внимательно читаете эту историю, то должны были уже это понять, поскольку Винсенту каждую ночь (или день, раз уж на то пошло) хочется спать в разное время.

«По сути, мой режим сна постоянно смещается, так что каждый день мне хочется спать на час позже, чем в предыдущий, – говорит Винсент. – То есть если вчера я лег спать в десять вечера, то сегодня меня будет клонить ко сну в одиннадцать, и так далее».

Этот постоянный «перевод» внутренних часов приводит к тому, что время сна и, как следствие, бодрствования у Винсента каждый день смещается на один час. Таким образом, каждый месяц в течение нескольких дней Винсент живет в одном ритме с окружающим миром, однако вскоре его ритм начинает сдвигаться. «Неделю или около того я попадаю в установленные обществом часы, однако все остальное время мой режим не совпадает с общественным ритмом». В итоге доходит до того, что Винсент начинает вести практически ночной образ жизни – порой ему хочется спать с одиннадцати дня до девяти-десяти вечера.

У таких постоянных сдвигов режима серьезные последствия. Как результат, Винсент частенько страдает от невероятного недосыпа. На протяжении большей части цикла, через который он проходит, Винсенту сложно заснуть в нужное время, однако он заставляет себя просыпаться, чтобы пойти в школу. Порой его будят, когда на его внутренних часах два-три часа ночи, и в четыре-пять часов утра все по тем же внутренним часам ему приходится сидеть на уроках. По сути, он постоянно оказывается в другом часовом поясе.

Винсент говорит: «Когда я в школе, мне порой очень сложно сосредоточиться. Один учитель заметил, что я особенно медленно читаю, и это влияет на мою способность усваивать информацию. Иногда я уже попросту не в состоянии сконцентрироваться, так что засыпаю прямо на уроках».

Во время одной из наших встреч где-то в пять вечера Винсент был в фазе, когда ему хотелось спать в два-три часа дня, а вставать в полночь или час ночи. Мозг Винсента говорил ему, что он должен крепко спать, и на его внутренних часах было один-два часа ночи. Ему было сложно составлять фразы, он постоянно запинался, подыскивая слова, пытался привести мысли в порядок. Это напомнило мне времена моих суточных дежурств, когда я был младшим врачом. Посреди ночи мне приходил вызов на пейджер, и я был вынужден точно так же собираться с мыслями, чтобы дать осмысленное медицинское заключение. Винсент говорит, запинаясь: «Я просто чувствую, что отстаю от всего остального мира. Когда я в одной фазе с окружающим миром, то чувствую себя довольно хорошо, потому что в состоянии быть наилучшей версией самого себя, самой выразительной версией самого себя. Сейчас же у меня явные проблемы с выражением своих мыслей».

То, как Далия описывает его, когда он в нормальной фазе и когда нет, поразительно:

«Если Винсент в режиме, когда ему хочется целый день спать, он сам не свой. Выглядит уставшим, ведет себя заторможенно, ему сложно соображать. Если же он в одной фазе с остальным миром, когда он просыпается в половине седьмого или в семь утра, он собран и ничем не отличается от остальных. Он усердно учится, гораздо больше общается. По сути, он начинает лучше взаимодействовать с миром».

Как и следовало ожидать, учеба Винсента от всего этого сильно страдает. «Каждый день было очень сложно попасть в школу, потому что я постоянно опаздывал, а учителя не относились к моему расстройству сна с особым пониманием, – говорит мне Винсент. – Так что спустя какое-то время я стал пропускать уроки, потому что мне приходилось слишком тяжело. Это было непросто».

Далия явно расстроена делами Винсента в школе, и, хотя она и не винит его учителей, ей кажется, что им недостает понимания и гибкости относительно медицинской проблемы Винсента. Причем пострадала не только учеба мальчика – его социальная жизнь тоже оказалась разрушена. Далия говорит: «Иногда мне приходилось разворачивать его друзей, когда они приходили к нему, скажем, в семь вечера, чтобы поиграть в приставку, а Винсент лег спать еще в пять. Так что мне приходилось говорить его друзьям: „Что же вы думаете? Он спит!” Им это казалось очень странным, потому что в семь вечера подростки никогда не спят», – с небольшой горечью смеется она.

* * *

Решительный настрой Далии разобраться с недугом Винсента в итоге привел к тому, что его направили к одному моему коллеге в детской больнице. История, рассказанная Винсентом и его матерью, типична для расстройства под названием синдром не-24-часового цикла сна-бодрствования, и это было подтверждено с помощью актиграфии – продолжительного отслеживания режима сна с помощью носимого устройства, своеобразной медицинской разновидности ныне повсеместно доступных фитнес-браслетов. По сути, внутренние часы Винсента работают по двадцатипятичасовому циклу, а не по двадцатичетырехчасовому, как у всех остальных. Каким-то образом супрахиазматическое ядро Винсента оказалось невосприимчивым к синхронизирующим факторам – тем самым внешним воздействиям, что обычно подстраивают внутренние часы, чтобы они шли в одном ритме с миром вокруг.

У в остальном здоровых людей синдром не-24-часового цикла сна-бодрствования является большой редкостью, однако он гораздо более распространен среди слепых. Легко понять почему.

При полном отсутствии зрения человек оказывается лишен воздействия самого главного для циркадных ритмов фактора – света, который не передает в их супрахиазматическое ядро никакой информации.

Влияние других факторов, таких как употребление пищи или физическая активность, при слепоте, как следствие, тоже усиливается. Движение от ганглиозных клеток сетчатки, расположенных на задней поверхности глаза, через специально предназначенный для этого пучок волокон – ретиногипоталамический путь – дает сбой. На самом деле от половины до двух третей всех пациентов, не способных воспринимать свет, страдают от проблем с режимом сна и циркадными ритмами. Так, одно проведенное недавно исследование показало, что у 40 % полностью слепых людей цикл сна-бодрствования не равен двадцати четырем часам. У людей же с нормальным зрением, как у Винсента, подобное расстройство встречается крайне редко и плохо изучено, хотя мы и знаем, что, как правило, начинает оно развиваться в подростковом возрасте и гораздо больше распространено среди мужчин.

Нам известно, что основным методом воздействия внутренних часов на мозг является гормон мелатонин. Он выделяется шишковидной железой, небольшим образованием в форме сосновой шишки, расположенным глубоко в центральной части мозга. Рене Декарт предположил, что эта крошечная область является средоточием человеческой души, хотя на самом деле ее роль куда менее грандиозная, хоть и немаловажная. Под влиянием супрахиазматического ядра шишковидная железа циклично вырабатывает мелатонин.

У людей с нормальным циклом сна-бодрствования уровень мелатонина повышается в начале вечера, остается повышенным ночью, а за пару часов до пробуждения снова падает. Мелатонин дает мозгу химический сигнал о том, что пора спать, воздействуя на рецепторы мелатонина, расположенные еще и во многих других тканях тела, таких как почки, кишечник, сердце, легкие, кожа и половые органы. Таким образом, изучая увеличение и падение уровня мелатонина в организме, мы можем отслеживать циркадный ритм и его продолжительность у пациента. На деле, однако, все не так просто, потому что мы знаем, что вспышка яркого света вечером способна подавить и отсрочить всплеск мелатонина перед сном. Значит, внешние факторы способны оказывать значительное влияние на колебания уровня этого гормона.

Чтобы изучить чьи-то внутренние часы, человека необходимо все время держать в полумраке: при таком слабом освещении человек все еще может видеть, однако на выработку мелатонина оно никак не влияет.

Изучение цикла выработки мелатонина у зрячих людей с синдромом не-24-часового цикла сна-бодрствования подтверждает, что их режим сна задается самим организмом, и средняя продолжительность цикла составляет 25,2 часа – значительно больше, чем 24,2 часа у большинства людей. То есть возможно, что наличие такого длинного цикла и является как минимум одной из причин проблемы. Воздействия света и других синхронизирующих факторов оказывается недостаточно, чтобы скорректировать столь сильное отклонение.

Конечно, дело может быть и в банальной невосприимчивости к свету. Возможно, супрахиазматическое ядро таких людей «не видит» сигналы, посылаемые ганглиозными клетками сетчатки, как это происходит у слепых пациентов. Проблема Винсента определенно усугублялась в зимние месяцы, и это может быть напрямую связано с уменьшением интенсивности дневного света. Снижение влияния света на выработку мелатонина, однако, у таких пациентов обнаружено не было, равно как и не была доказана пониженная чувствительность ганглиозных клеток к свету.

Между людьми с не-24-часовым циклом и пациентами с синдромом задержки фазы сна наблюдается определенное сходство. В обоих случаях естественный цикл немного длиннее, чем у обычных людей, а анализ генов, ответственных за работу циркадных часов, показывает связь вариаций гена PER3 с обоими режимами сна. Поэтому возможно, что люди, чей цикл превышает двадцать четыре часа, ложатся спать позже, но за счет воздействия синхронизирующих факторов их ритм стабилизируется и развивается синдром задержки фазы сна. Если же отклонение оказывается слишком сильным, чтобы оно могло быть сглажено синхронизирующими факторами, либо если эти факторы не справляются со своей задачей, то внутренние часы продолжают идти своим ходом, как у Винсента. Это лишь гипотеза, которую еще нужно доказать, однако известны случаи развития синдрома не-24-часового цикла сна-бодрствования после определенных манипуляций с режимом сна у людей с задержкой фазы сна.

Хронотерапия заключается в том, чтобы каждый день откладывать сон на определенное количество часов с целью вернуть нормальный режим сна человеку с синдромом задержки фазы сна.

Гораздо проще бодрствовать лишние пару часов, чем заставить себя лечь спать раньше.

Сдвигая свой режим сна на сутки, человек в итоге синхронизируется с остальными людьми. Тем не менее, как показывает практика, подобные действия могут оказаться для циркадных часов непосильной нагрузкой и в редких случаях приводят к полной потере контроля, наблюдаемой при синдроме не-24-часового цикла сна-бодрствования. В случае с Винсентом, вероятно, изначальное нарушение его цикла сна произошло после операций на бедре и последующего периода восстановления.

* * *

Некоторые последствия борьбы с собственными внутренними часами очевидны. Сонливость или бессонницу заметить легко, равно как и изменения когнитивных функций, таких как бдительность и сосредоточенность. Медсестра на своем посту, клюющая носом в третью ночную смену подряд, – обычное явление в больнице. Это не следствие лени, а лишь прямое действие ее циркадных ритмов. Последствия сдвига циркадных ритмов у подростков даже подтолкнули некоторых ученых и деятелей в области образования предложить позже начинать занятия в средней школе, чтобы максимально увеличить потенциал учеников, которые страдают от недосыпания, вынужденные просыпаться раньше, чем того хочет их циркадный ритм.

Мы начинаем понимать, однако, что у хронического нарушения циркадных ритмов имеются серьезные и устойчивые последствия. Для изучения влияния таких нарушений как нельзя лучше подходят люди, длительное время работающие посменно. Вот уже двадцать лет мы знаем о некоторых возможных рисках для здоровья такого режима работы. Так, одно исследование, проведенное в 1996 году, показало повышенный уровень развития рака груди у норвежских радистов и телеграфистов, и с тех пор эти результаты неоднократно подтверждались.

Имеются данные, указывающие на повышенный риск развития рака толстой кишки и простаты у людей, работающих посменно. Эти свидетельства были достаточно убедительными, чтобы Всемирная организация здравоохранения добавила «нарушение циркадного ритма» в список возможных канцерогенных факторов.

Датское правительство даже назначило компенсации для посменных рабочих с раком груди. Более того, судя по всему, посменная работа также связана с желудочно-кишечными расстройствами, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом.

Так почему же у посменных рабочих повышен риск развития определенных видов рака? Одна из гипотез связана с воздействием света в ночное время. Как мы уже говорили, свет ночью подавляет выработку мелатонина шишковидным телом, и есть предположение, что мелатонин, помимо своей гормональной роли, обладает и некоторыми противораковыми свойствами, в частности, поглощает токсичные продукты кислородного обмена в организме, которые, как считается, повреждают нашу ДНК, создавая благоприятные условия для развития рака. Таким образом, возможно, регулярно подвергаясь воздействию света по ночам, мы снижаем устойчивость своего организма к раку. Эту гипотезу подтверждает тот факт, что у слепых людей рак груди развивается реже, чем у зрячих. А в ходе одного эксперимента у специально выведенных мышей с предрасположенностью к раку молочной железы опухоль развивалась чаще, когда их циркадные ритмы были нарушены. Имеется, однако, и много других факторов, которые могли исказить результаты исследования.

Известно, что депривация сна сама по себе приводит к изменению аппетита и способствует набору веса, что является фактором риска развития рака груди. Возможно, посменная работа способствует нездоровому образу жизни – курению или малоподвижности, например. Кроме того, совсем недавно одно исследование показало, что уже через три дня имитации посменной работы циркадные часы в мозге и других органах давали сбой. Ученые обнаружили, что маркеры циркадных часов мозга в супрахиазматическом ядре оставались относительно стабильными, однако одновременно с этим наблюдались значительные изменения уровня продуктов расщепления пищи. Таким образом, возможно, что нарушение мозгового ритма и других 24-часовых циклов в организме, которые обычно строго регулируются, приводит к серьезным изменениям процесса переработки продуктов расщепления пищи, тем самым увеличивая риск развития диабета, ожирения и некоторых других проблем со здоровьем. Кроме того, из-за сбоя в ритме различных физиологических процессов в нашем организме могут нарушаться нормальные процессы деления клеток и восстановления клеточной ДНК, что тоже увеличивает риск развития рака. Хотя точные механизмы, связывающие нарушенный циркадный ритм и проблемы здоровья, изучены плохо, наличие подобной связи определенно имеет для нас самые серьезные последствия. Наносим ли мы в долгосрочной перспективе своему здоровью вред, подвергая себя по ночам воздействию света в помещении и используя электронные устройства?

* * *

Когда мой коллега-педиатр сообщил Винсенту и его матери диагноз, у них были смешанные чувства. Мальчик, по его собственным воспоминаниям, был потрясен. «Очень сложно осознать, что это хроническая болезнь, которая будет у меня до конца дней, что бы ни случилось. Это просто не укладывается в голове». Вместе с тем он испытал и явное облегчение. «Раньше [до получения диагноза] я не был до конца уверен. Некоторые думали, что моя проблема психосоматическая».

Далия рассказала мне приблизительно то же. Она этого ожидала. «В душе я знала. Но когда услышала диагноз, то испытала и облегчение, потому что, по крайней мере, теперь была полностью уверена, что Винсент ничего не придумывает. Винсент не ленивый. Он старается изо всех сил. Но, с другой стороны, это, конечно, грустно, ведь ему с этим жить».

То, что диагноз был наконец поставлен, явно принесло положительный результат. Хотя его и исключили из начальной школы, Винсенту удалось сдать на отлично экзамены в средней школе. Заполучив медицинский диагноз, он начал посещать школу для детей с особыми потребностями, и гибкий график позволил ему раскрыть свой потенциал. Винсент теперь посещает Академию бокса, где занятия перемежаются с тренировками.

Кроме того, установленный диагноз позволил ему начать лечение.

Для пациентов с синдромом задержки или опережения фазы сна – крайних случаев «сов» или «жаворонков» соответственно, – помимо попыток соблюдения строгого режима сна, существует два основных вида лечения.

Мелатонин, вырабатываемый шишковидным телом и служащий химическим сигналом для «подстройки» циркадных часов, оказывает на них и прямое воздействие. Гормон посылает информацию и в супрахиазматическое ядро, следовательно, он и сам выступает в роли синхронизирующего фактора. Давая пациентам мелатонин, мы можем «подводить» их внутренние часы вперед или назад.

Другой возможный вариант – использование света. Воздействие на человека очень яркого света, например, с помощью светобокса, тоже может приводить к сдвигу циркадных часов. Эти светобоксы имитируют дневной свет, и в их спектре много синего света, который, судя по всему, оказывает на ганглиозные клетки сетчатки наибольшее влияние.

Критическую роль вместе с тем играет то, когда именно вводить пациенту мелатонин или подвергать его воздействию света. В зависимости от того, в какой момент циркадного ритма осуществляется воздействие, результат может сильно отличаться.

Если светить на людей ярким светом за час до того, когда они обычно засыпают, то время засыпания можно отсрочить на один-два часа. Если же на них посветить тем же ярким светом утром после пробуждения, то время засыпания сместится минут на тридцать раньше.

Если дать мелатонин человеку ранним вечером, то он ляжет спать раньше, а если утром – то позже. На практике мы редко даем мелатонин по утрам, так как он способен вызывать сонливость, хотя имеются свидетельства того, что даже небольшие дозы способны изменить работу циркадных часов, не вызывая значительной сонливости.

Разумеется, в случае Винсента и ему подобных фиксированного ритма, к которому мы могли бы привязать график введения мелатонина или воздействия света, не существует. Тем не менее мы можем использовать эти методы лечения, чтобы попытаться закрепить циркадный ритм. Давая супрахиазматическому ядру регулярную вечернюю дозу мелатонина, а ганглиозным клеткам сетчатки – дозу яркого света в дневное время, мы смогли «уговорить» циркадный ритм Винсента немного «подстроиться» к внешнему миру. И этот новый режим, пускай и далекий от идеала, принес значительные улучшения. У мальчика по-прежнему немного сдвигается сон, особенно в зимние месяцы, однако лечение принесло в его жизнь огромные перемены.

«В настоящий момент я хожу в колледж, и пока что мне удается посещать бо́льшую часть занятий. Все складывается неплохо. Но я не всегда чувствую себя на все сто». Винсент говорит, что теперь ему удается засыпать около одиннадцати вечера и просыпаться в половине седьмого утром, и этот цикл довольно устойчив. За последние несколько недель он пропустил всего пару дней занятий. Время от времени, однако, несмотря на все наши попытки поддерживать у него регулярный ритм, сон все равно смещается. «Когда мой режим сна выходит из-под контроля и мне не удается его нормализовать, я просто не сплю весь следующий день и ночь. Затем я снова засыпаю в нормальное время. Так мне не приходится ждать по несколькло недель, пока он не восстановится сам по себе».

Я спросил у Винсента о его успехах в боксе. «Результаты, которые я показываю, бывают весьма изменчивы. Порой я могу быть очень медлительным, а моя реакция – заторможенной, [когда я не в фазе]. Я стараюсь компенсировать это, ускоряясь и прикладывая больше усилий. Но мне это не всегда просто дается».

Мы поговорили о том, какими он видит свое будущее, свою карьеру: «Не знаю. Мне явно будет сложно найти свое место. Выбора у меня не особо много. Возможно, буду работать из дома или что-то вроде того. Чтобы я мог работать сам по себе».

* * *

Для любого, кто работает посменно либо постоянно в разъездах, история Винсента прозвучит очень знакомо. Нарушение циркадного ритма сильно дезориентирует. Я помню, как, будучи ординатором, ездил в три часа ночи в понедельник в больницу, чтобы принять пациента с инсультом. Я был заторможен, туго соображал, меня слегка подташнивало. И хотя проезжал по центральным улицам Лондона, одного из самых больших городов мира, я отчетливо помню, что чувствовал себя как бы сам по себе – у меня было стойкое ощущение изоляции, словно я один на один с миром. В то время как почти весь остальной город лежал в своих постелях, а я был на ногах, хотя и не должен был.

В конечном счете мы все с вами социальные существа. Хотя наши циркадные ритмы и достались нам от бактерий и эволюционировали, чтобы мы бодрствовали при свете дня и спали по ночам, меня поражает то, какую важную роль они играют в синхронизации нас как социальной группы, позволяя людям жить в едином ритме: в одно и то же время есть, в одно и то же время работать; в одно и то же время играть, в одно и то же время спать.

Циркадные часы сплетают наши жизни воедино, делая нас единым обществом. И когда мы теряем эти часы, то оказываемся отделены от окружающего мира, от наших родных, друзей и коллег.

В случае Винсента, однако, он не может просто уволиться со своей работы или перестать часто летать по всему миру, чтобы избавиться от нарушений сна. Для него это постоянное, естественное состояние. И именно эта бесконечная отчужденность, как мне кажется, из всех аспектов его расстройства является самой неприятной. Одиночество человека, проживающего свою жизнь в ритме, который отличается от ритма всех остальных людей.

2. В ночной тиши

Джеки – седовласая женщина лет за семьдесят, с мягким голосом, всегда готовая рассмеяться. Она говорит, как мне сначала показалось, с легкой картавостью, свойственной для юго-востока Англии. Позже, однако, оказалось, что это отголосок ее канадского прошлого. Она рассказала мне про свой полуночный заезд на мотоцикле.

Сама она этой поездки под луной не помнит, так как спала в тот момент. Во сне ей доводилось ездить не только на мотоцикле, но и на своей машине. Если бы не свидетели, она бы понятия не имела, что делала все это.

Джеки во сне умудрялась одеться, проехать несколько километров, вернуться, раздеться и вновь отправиться в постель, даже не догадываясь, что вообще покидала свою спальню.

Чрезвычайно обескураживающе и практически невероятно. Когда она сообщила об этом своему врачу, тот предложил ей лечь в психиатрическое отделение. Джеки такой вариант пришелся не по душе. Так она оказалась в моей клинике.

Сопроводительное письмо, написанное направившим ее ко мне коллегой, было самым заурядным. «Дорогой Гай, – гласило оно. – Я был бы благодарен, если бы ты принял эту женщину. Изначально она обратилась с жалобой на сомнамбулизм, с которым, судя по всему, неплохо справляется, однако он доходит до крайности». Коллега выражал некоторое беспокойство относительно ее дыхания ночью, а в ходе исследования ее сна, проведенного в местной больнице, на электроэнцефалограмме мозга были обнаружены потенциальные аномалии. Тем не менее я определенно не был готов к тем «крайностям» сомнамбулизма, о которых она мне рассказала.

Поначалу я отнесся к ее рассказу скептически. У многих пациентов со столь экстремальными формами «сомнамбулизма», которых мне доводилось наблюдать, в итоге обнаруживались психиатрические или психологические корни их проблем. Например, у женщины, которую я наблюдал несколько лет назад, перерезавшей себе горло и запястья кухонным ножом якобы во сне, или у ирландской девушки, найденной в двенадцати километрах от дома с сумочкой и ключами, – все это расстояние она прошла босиком. То, как сухо и спокойно Джеки рассказывала свою историю, а также явное равнодушие к серьезности своего ночного поведения лишь еще больше укрепляло мой скептицизм. Тем не менее, узнавая о предыстории ее проблем, я стал все сильнее убеждаться в истинной природе ее полуночных заездов.

Проблемы у Джеки начались за десятки лет до нашей встречи. Она родилась в Англии, но выросла в Канаде, где ее сомнамбулизм впервые и дал о себе знать. «Я спустилась по лестнице в гостиную, открыла дверь и стояла в проходе на глазах у моих родителей, – рассказывает она, поясняя свои действия посреди ночи. – Мама перепугалась, а отец просто взял меня за руку, отвел обратно наверх и уложил в постель, и на этом все закончилось. Но я так поступала чуть ли не все время с тех пор, как научилась ходить».

Полуночные выходки Джеки превратились в проблему, когда она начала ходить в походы с другими девочками-скаутами. Стоит ли говорить, что мало кто горел желанием ночевать с ней в одной палатке. Посреди диких канадских лесов ее ночные проделки были особенно неуместными. «Я то и дело рычала, – говорит она, – причем делала это очень громко. Думаю, они боялись, что за ними пришел медведь, так что не хотели спать со мной рядом». Она доставляла немало проблем и тем взрослым, что отвечали за детей в походе. «Я вставала посреди ночи и спускалась к реке. Я уходила в леса. Они не могли со мной справиться, так что меня раз за разом отвозили обратно домой». Она смеется, рассказывая мне все эти истории, однако я могу представить, насколько тяжелым подобный опыт был для ребенка. Возможно, после этого она стала страдать от социальной изоляции.

Для любых родителей некоторые из полуночных выходок Джеки прозвучат до боли знакомо.

Сомнамбулизм и все вытекающие из него проблемы – невероятно распространенное явление среди детей. Самыми ужасными – больше для родителей, чем для самих детей, – являются так называемые ночные ужасы, когда ребенок посреди ночи начинает безутешно кричать и плакать, а потом снова засыпает и ничего не помнит с утра.

Это расстройство сна является одной из разновидностей парасомнии и возникает в процессе глубокого сна, во время которого мы не видим сновидений. Попытка разбудить ребенка в состоянии глубокого сна с большой вероятностью приводит к разговорам или хождению во сне.

Чаще всего по мере взросления подобные проблемы проходят, и лишь у 1–2 % людей приступы сомнамбулизма продолжаются во взрослом возрасте. Джеки – одна из них. Ее приступы продолжились в юности, когда она вернулась в Англию. Именно вскоре после возвращения ее сомнамбулизм приобрел неожиданный поворот. Она снимала жилье у одной пожилой дамы и как-то утром спустилась завтракать. Домовладелица задала ей вопрос, который поставил Джеки в тупик. Она сказала: «Куда ты ездила прошлой ночью?» – Она ответила, что никуда не ездила. «Ну ты уехала на своем мотоцикле», – сказала ей домовладелица. Джеки помнит, что была в полном шоке и замешательстве. Легко понять ее недоумение, когда она это услышала. Ей казалось, что она просто легла спать ночью, как делала это обычно, и, как обычно, проснулась утром. Она сразу же поинтересовалась, был ли на ней шлем. «Ах да, ты спустилась по лестнице со шлемом в руках и уехала», – ответила домовладелица, добавив, что ее не было минут двадцать. Больше никаких свидетельств ее ночной поездки не было, так как она поставила мотоцикл на то самое место, где он всегда стоял.

После еще нескольких подобных поездок Джеки отдала ключи от своего мотоцикла домовладелице на хранение, а потом и вовсе его продала. Она все еще скучает по своему BSA 250. «Потрясающий мотоцикл! Его рев было слышно за несколько миль». Я сказал ей, что удивительно, как она не проснулась от шума. «И правда удивительно», – ответила она.

* * *

Так как же медицина объясняет случай Джеки, все ее сложное поведение – ходьбу, рычание или даже езду на мотоцикле – во время глубокого сна? Нам уже много лет известно, что у некоторых животных, например, у дельфинов, китов и птиц, может спать только одно полушарие мозга, и это позволяет им плавать или летать во сне. Такой сон называют «однополушарным». Водным млекопитающим, очевидно, необходимо быть в состоянии всплывать на поверхность, чтобы дышать, однако им, как и нам с вами, необходим сон, и этот хитрый эволюционный трюк не дает им утонуть во время выполнения жизненно необходимых функций. Кроме того, он подчеркивает важную роль глубокого сна с точки зрения эволюции: если бы от глубокого сна было мало толку, то никакой потребности в этом однополушарном сне и не возникло бы.

У людей, однако, однополушарного сна не бывает. Раньше считалось, что во время сна мозг попросту «выключается»: человек либо спит, либо бодрствует; и никаких промежуточных состояний не бывает. В последние годы было установлено, что это не так.

Глубокий сон и полное бодрствование находятся на разных концах одного спектра, и, как бы это невероятно ни звучало, мы можем находиться в обоих состояниях одновременно.

При отслеживании мозговых волн с помощью прикрепленных к голове электродов, как мы это делаем, изучая сон пациентов, отличительным признаком глубокого, медленного сна является синхронизированная электрическая активность по всему мозгу – медленные волны с большой амплитудой, прозванные «дельта-волнами». Во время приступов сомнамбулизма картина может быть совсем иной. Вперемежку с медленными волнами мы порой наблюдаем мозговую активность, напоминающую ту, которую можно увидеть у бодрствующего человека. Это указывает на то, что человек одновременно и спит, и бодрствует. С помощью электродов, закрепленных на голове, мы можем увидеть лишь ограниченную картину происходящего в мозге – это все равно что заглядывать в комнату через замочную скважину. Нельзя увидеть все сразу. С помощью этой методики удается получить информацию лишь о том, что происходит вблизи поверхности мозга, – происходящее в глубинах остается загадкой.

На мозг, однако, можно взглянуть и другим способом. В 2000 году швейцарским ученым удалось уловить активность мозга во время приступов сомнамбулизма с помощью методики под названием ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Для этого пациенту вводится меченый радионуклидами препарат, который предоставляет информацию не о структуре органа, а о его активности. Этот «краситель» – введенный радионуклид – скапливается в областях с максимальным кровотоком, что соответствует участкам максимальной метаболической активности, то есть тканям с максимальной потребностью в кислороде. Ученые научились вводить радионуклиды в течение двадцати четырех секунд после начала приступа сомнамбулизма. Их пациентом был шестнадцатилетний парень, по несколько раз в неделю ходивший во сне. Еще больше впечатляет то, что им удалось проделать все это, уложив его в томограф, чтобы определить участки наибольшей концентрации радиоактивного вещества. Сравнив эти снимки со снимками, сделанными во время глубокого сна, они получили удивительный результат. Оказалось, что во время эпизодов сомнамбулизма область в глубине головного мозга, кора задней части поясной извилины, проявляет очень высокую активность, в то время как активность другого участка, лобно-теменной коры, значительно снизилась по сравнению с состоянием бодрствования. По сути, ученые обнаружили небольшие участки мозга, которые бодрствовали, в то время как весь остальной мозг оставался спящим. Эти участки с повышенной активностью, в особенности поясная кора, участвуют в контроле поведения, связанного с сильными эмоциями. Лобно-теменная же кора, а в особенности префронтальная кора, где активность была снижена, задействованы в планировании, рациональном мышлении и формировании личности. Подобная картина сомнамбулизма, в особенности у шестнадцатилетних подростков, у которых приступы сомнамбулизма зачастую бывают связаны со страхом, совершенно логична. Во время приступов область мозга, ответственная за сильные эмоции, была перегружена, чуть ли не бодрствовала, в то время как участок мозга, отвечающий за логику, личность и планирование действий, продолжал глубоко спать. Судя по всему, такое двойственное состояние мозга, который одновременно и спит, и бодрствует, и объясняет подобные сложные действия: способность взаимодействовать с окружающим миром, будучи не в состоянии рационально мыслить, как при бодрствовании.

По счастливой случайности группе итальянских ученых также удалось уловить момент проявления сомнамбулизма у двадцатилетнего юноши, на этот раз с помощью установленных в его мозг для отслеживания возможных приступов эпилепсии электродов.

Для пациентов, страдающих эпилепсией, от которой лекарства не помогают, хирургическое удаление участков мозга, провоцирующих судорожные припадки, может стать решением проблемы, однако для этого необходимо в точности определить, где именно эти припадки зарождаются в мозге.

Из-за ограничений, связанных с регистрацией электрической активности мозга с помощью поверхностных электродов, крошечные проводки вводятся прямо в череп и, как правило, подводятся к поверхности мозга, хотя иногда вставляются и глубоко в его ткани. В данном случае несчастный юноша страдал от эпилептических припадков с семилетнего возраста, после того как в младенчестве перенес менингит. К несчастью для него, хотя и к счастью для нас, он также страдал и от сомнамбулизма, который начал проявляться еще до менингита, и в ходе исследования пациент испытал приступы как эпилепсии, так и сомнамбулизма. В какой-то момент, лежа в глубоком сне с установленными в самом мозге электродами, он перевернулся в своей кровати, вытянул руки, словно пытаясь кого-то поцеловать, и пробормотал несколько слов, после чего вернулся ко сну. Во время этого эпизода электрическая активность в моторных и поясных областях мозга опять-таки соответствовала состоянию бодрствования, хотя все остальные участки мозга оставались в глубоком сне. По всей видимости, это исследование подтверждает заключение, полученное в результате проведенного несколькими годами ранее ОФЭКТ-исследования. Оно доказывает, что полученные тогда данные действительно являются отражением состояния сна, а не просто результатом изменений кровотока в мозге.

Оказывается, сон – это не глобальное явление, затрагивающее мозг целиком, а процесс, способный происходить в отдельных его участках.

Мозг функционирует не как единое целое, и в этих необычных примерах отдельные области мозга одновременно находились в различных состояниях сна-бодрствования. Подобно тому как у дельфинов полушария мозга спят по очереди, у человека, судя по всему, мозг тоже способен на подобную дифференциацию, пускай и в меньших масштабах.

* * *

Алекс – еще один мой пациент. Ему за двадцать, однако с самого детства у него регулярно случаются приступы сомнамбулизма. Он высокий, учтивый, с длинными волосами и серьгой в ухе. Молодой человек живет в общежитии в стремительно развивающемся районе на юге Лондона. В настоящий момент он работает в благотворительной организации, однако намерен путешествовать по миру. Когда я впервые с ним встретился, он пришел в клинику вместе с мамой. Сопроводительное письмо гласило: «Он уже предпринимает здравомыслящие шаги, чтобы справиться со своим расстройством, однако случаи только учащаются, и риск попасть в неприятности увеличивается. Таким образом, я был бы благодарен, если бы вы приняли его, пока он не попал в какую-нибудь неудачную ситуацию».

Его мать по вполне понятным причинам обеспокоена, однако Алекс, подобно Джеки, относится к своей проблеме довольно спокойно. Сколько он себя помнит, она была частью его жизни. В интернате его сомнамбулизм изначально восприняли с тревогой. «Когда я только начал там учиться, мы спали по шестнадцать человек в комнате, – говорит Алекс, – и все впервые узнали об этом, когда я заснул с наушниками вокруг шеи, а потом проснулся, думая, что у меня на груди крыса, так что я закричал: „Крыса!” – от чего все проснулись. Понятное дело, никакой крысы не было, однако все были в ужасе».

Вскоре, впрочем, ужас сменился весельем. Алекс рассказывает о своем соседе по комнате:

«Однажды мой сосед проснулся, а я сидел за своим столом и кричал, что вокруг бегает крошечная газель и пытается отгрызть мне ноги. Сначала он сильно испугался, однако, когда это стало все чаще повторяться, его стало это забавлять».

С годами спектр парасомний глубокого сна у Алекса расширялся. Некоторые из проявлений его расстройства весьма забавные. Однажды он после вечеринки в два часа ночи пришел в гости к своему другу, у которого остался ночевать. Следующее его воспоминание: он просыпается в соседском палисаднике в пять утра в одном нижнем белье. На него из открытого окна кричит какой-то мужчина: судя по всему, он пытался зайти в дом соседа и разбудил его жену и маленького ребенка. В другой раз Алекс в три часа ночи разбудил другого своего друга, присев на край его кровати, чтобы заказать пиццу. В качестве телефона он использовал ботинок приятеля. Его соседи по квартире рассказывают бесконечные забавные истории о ночных выходках Алекса, которые он слушает со смиренной улыбкой. Полагаю, с годами он к этому привык. «Как-то раз мы засиделись в пабе, нас было несколько человек, – рассказывает Гарет, сосед Алекса. – Вернувшись домой, все разошлись по своим спальням. Затем, час спустя он заходит ко мне в комнату и непринужденно ложится в кровать вместе со мной. Я тогда не спал, но был уставшим, так что толкнул его локтем и спросил: „Что происходит?” – но он никак не отреагировал. Утром он просыпается и спрашивает: „Что я делаю в твоей кровати?” – словно я мог это объяснить. Потом случай повторился. Я проснулся, и он снова был рядом. Он был немного сконфужен, и я сказал: „Ты же там голый, не так ли?” – а он и говорит: „Да, так и есть”. – На следующее утро кто-то сказал: „Знаешь, вчера ночью я зашел к тебе, чтобы поболтать, но потом увидел, что ты не один. Что это за счастливица?” – и мне пришлось признаться: „Ну на самом деле это был Алекс”».

Другой сосед Алекса рассказывает:

«Я раньше жил в комнате напротив него, и [однажды ночью] услышал, как что-то громко упало, а затем посыпались ругательства. Я забежал к нему, чтобы убедиться, что все в порядке, и застал его лежащим на полу – не знаю, почему он до сих пор продолжает спать полностью раздетым, с учетом всего, что с ним происходит по ночам. Он сказал, что подумал, будто на него мчится поезд, так что подскочил и отпрыгнул от стены. Он немного выругался, так как думал, что поезд по-прежнему на него едет. Тогда он запрыгнул на свой стол, который на него же сверху и рухнул. Значит, я забежал в комнату, чтобы проверить, в порядке ли он, и застал его в полном замешательстве. Теперь живу в комнате прямо под ним, и я трижды просыпался посреди ночи, потому что Алексу казалось, будто в город приехал цирк, и управляющему нужно было воспользоваться нашей ванной, так что он шел и открывал дверь, бормоча какую-то неразбериху в пустоту, а мне приходилось вставать и возвращать его в кровать».

У некоторых парасомний Алекса, напротив, есть темная сторона. Самые забавные случаи он зачастую не запоминает: узнает о них от своих приятелей, которые развлекают его историями о его полуночных выходках в пабе. Лучше же всего в памяти Алекса сохраняются случаи, связанные с сильными эмоциями, как правило, страхом или злостью. «Я помню гораздо больше эмоционально выматывающих случаев, – объясняет он. – Когда хожу во сне, то потом совершенно ничего не помню, если при этом не испытываю панику». Самые пугающие происшествия, нарушающие спокойный сон Алекса, зачастую представляют собой сценарии, где ему приходиться драться или бежать. То есть с так называемой реакцией «бей или беги», запускаемой адреналином и вегетативной нервной системой, связанной с физическими функциями, имеющими отношение к этим реакциям на опасность. Алекс помнит, что многие случаи проявления его парасомний медленного сна связаны со змеей у него в кровати, ядерной бомбой, которая вот-вот взорвется в соседней комнате, либо какой-то другой надвигающейся опасностью.

«Однажды я сломал палец, пытаясь спасти тонущую девочку. Я прыгнул и пытался, как мне казалось, ее поймать, однако на самом деле навалился на шкаф и сильно защемил себе палец. Несколько раз я пытался вылезти из окна, однако в последний момент себя останавливал».

Его бывшая девушка Кейти подтверждает рассказы. Она говорит, что многие из этих происшествий связаны со стихийными бедствиями, и он частенько будил ее, пытаясь вытащить из кровати. Кейти рассказывает:

«Я просыпаюсь и вижу, что Алекс встал и весь в панике… Он бегает по комнате, пытаясь выбраться. Затем понимает, что я рядом, и пытается схватить меня и забрать из кровати. К этому моменту я уже просыпаюсь и кричу ему: „Алекс! Алекс!” Проходит немало времени, прежде чем мне наконец удается до него достучаться, в итоге он все-таки просыпается, и на этом все».

Его сосед Гарет вспоминает другой случай, когда Алекс причинил себе травму. «Два его приятеля спали на матрасах на полу, а он решил, что от вертолета отвалились вращающиеся лопасти и полетели на него, так что он пытался от них уклониться, отпрыгнуть, – рассказывает Гарет. – И когда в него полетела последняя лопасть, он нырнул, как ему казалось, в траву, однако на самом деле приземлился на двух наших друзей, лежавших на матрасах. Они проснулись в четыре утра, когда Алекс со своей довольно внушительной комплекцией на них плюхнулся и сказал: „Господи, вы видели этот вертолет?”»

* * *

Многие из приступов Алекса похожи на те, что наблюдаются у Джеки. Когда он ходит во сне, то, подобно Джеки с ее вождением мотоцикла, выполняет сложные действия и взаимодействует со своим окружением: берет в руки ботинок, чтобы позвонить и заказать пиццу, залезает в кровати к своим соседям, а однажды он достал стаканы, наполнил их водой и расставил у кроватей всех своих спящих соседей – такое вот бессознательное проявление доброты. Эти события, как и у Джеки, происходят совершенно неосознанно, не откладываются в памяти, а с точки зрения эмоциональной наполненности – что, пожалуй, немаловажно – довольно нейтральные. Эти типы парасомний глубокого сна соответствуют классическому представлению о таких расстройствах. Согласно ему, люди, страдающие подобным, как правило, совершенно ничего не помнят о произошедшем. Алекс же определенно в курсе некоторых своих ночных похождений. Кроме того, очевидно, что он видит своего рода сны, хотя я и сказал вам, что приступы сомнамбулизма бывают в процессе медленного сна, в то время как на сновидения богат обычно быстрый, БДГ-сон. В последние годы мы начали понимать, что прежде бытовавшее мнение, будто мы видим сны исключительно в фазе быстрого сна, ошибочно. Судя по всему, сновидения во время медленной фазы сна являются совершенно обычным явлением, хотя их содержание может быть совсем другим.

Люди, разбуженные после быстрого сна, часто описывают сновидения с повествовательной структурой: их история развивается, подобно сюжету книги или фильма. Сны же в медленной фазе, напротив, зачастую содержат лишь простые визуальные образы, например животных, людей или неодушевленные предметы.

Будучи смешанными с сильным эмоциональным возбуждением, образы, возникающие в нашем сознании во время глубокого сна, нередко пугают или даже приводят спящего в ужас: с потолка сыплются гвозди, на стенах сидят насекомые либо в кровать заползает змея. Судя по всему, эти спровоцированные вегетативной нервной системой всплески адреналина способствуют тому, что люди в подобных случаях просыпаются, порой частично, а порой и полностью помня о пережитых ощущениях, подобно тому, как это случается с Алексом во время приступов сомнамбулизма.

Каково же происхождение реакции «бей или беги»? Судя по всему, эти ощущения зарождаются в одной из областей мозга, продемонстрировавшей в неврологических исследованиях страдающих сомнамбулизмом людей особую активность, – поясной коре, являющейся частью лимбической системы мозга. Активация этой области, будь то напрямую с помощью электрических импульсов или при самопроизвольном зарождении в этом участке эпилептических припадков, приводит к всплеску адреналина, который, судя по всему, виноват в самых неприятных ночных кошмарах Алекса.

* * *

Следовательно, сомнамбулизм, как и другие расстройства глубокого сна парасомнического спектра, представляет собой, судя по всему, борьбу между сном и бодрствованием в различных участках мозга. На одном конце спектра расположены обычные случаи разговоров, хождения или секса во сне (см. главу 10), когда человек не отдает себе отчета в происходящем, не проявляет эмоций, однако способен говорить развернутыми фразами или двигаться. При этом бодрствуют лишь некоторые участки мозга, – вероятнее всего, те, которые позволяют людям видеть, двигаться или говорить. Области мозга, ответственные за рациональное мышление и память, судя по всему, при этом пребывают в глубоком сне. На другом конце спектра расположены ночные ужасы, подобные тем, что мы наблюдаем у Алекса. При этом эмоциональное возбуждение оказывается настолько интенсивным, что вызывает практически полное пробуждение человека, при котором большая часть мозга полностью функционирует, за исключением, пожалуй, некоторых областей, связанных с рациональным мышлением. Маленькие дети, как правило, эти ночные кошмары не запоминают, что может быть следствием того, насколько крепко они спят, или может быть связано с уровнем стимуляции, необходимым, чтобы разбудить ребенка, спящего глубоким медленным сном.

А в какую часть спектра расстройств попадают случаи, описанные Джеки? Очевидно, во время этих происшествий она должна быть способна видеть и, вероятно, слышать. Она может одеться, надеть свой шлем, а затем раздеться и вернуться в кровать. На самом деле единственные участки мозга, которые явно функционируют не в полную силу во время сна, – это те, что отвечают за память (отсюда и ее недоумение с утра) и за рациональное мышление, так как вряд ли кто-то в здравом уме станет посреди ночи одеваться для бессмысленной поездки на мотоцикле, а потом снова ложиться спать. Является ли подобное поведение сном с элементами бодрствования или же Джеки по большей части бодрствует, в то время как небольшой участок ее мозга остается спящим?

* * *

Отдав домовладелице ключи от своего мотоцикла, а потом и вовсе его продав, Джеки решила было, что успешно справилась с проблемами. Впоследствии она всегда жила одна, вплоть до недавнего времени была одинокой и проблем с сомнамбулизмом не замечала.

Последние несколько лет она живет в квартире, в доме на набережной Сифорда, небольшого и тихого городка в Сассексе. Здешний ритм жизни ей подходит, и она с удовольствием занимается волонтерской деятельностью, очищая прибрежные тропинки от зарослей и поддерживая их в хорошем состоянии. «В Сифорде просто чудесно жить, – говорит она мне. – У нас здесь красивые утесы, а дальше в этом направлении расположен Даунс», – показывает она мне, когда мы стоим на галечном пляже напротив ее квартиры. Волны ласково накатывают на берег, а над головой кричат чайки – этот маленький тихий городок показался мне необычным местом для столь странных ночных происшествий. Джеки состоит в хороших отношениях с соседями, а жители дома, в котором находится ее квартира, к ней весьма дружелюбны. Почти никто из соседей не знает о ее сомнамбулизме в прошлом, за исключением одного друга, с которым она как-то отправилась в круиз.

По ночам Джеки бродила по кораблю, а потому попросила экипаж держать ключ от ее каюты у себя и просовывать его обратно под дверь в шесть утра.

* * *

Однажды утром несколько лет назад Джеки вышла из своей квартиры и наткнулась на пару, жившую с ней в одном доме. К ее удивлению, они спросили, что она делала в полвторого-два часа ночи. «Я сказала, что спала. Они ответили: „Нет-нет, ты выезжала [с парковки], когда мы возвращались домой. Мы приехали поздно после концерта, который был довольно далеко, и застали тебя в тот момент, когда ты выезжала”». Поначалу озадаченная Джеки отрицала, что куда-либо ездила, однако вскоре ее осенило, в чем было дело.

– Ладно, и куда же я отправилась? – спросила она.

– Ну ты повернула на дороге налево и поехала в сторону набережной.

– Ладно, хорошо. А вы видели, как я возвращалась? – не успокаивалась она.

– Нет, мы сразу же зашли в дом и легли спать. Нам просто было интересно, куда ты направлялась.

– Понятия не имею, – ответила Джеки.

Обеспокоенная Джеки поняла, что раз прежде она уже каталась во сне на мотоцикле, то теперь во сне ездила на машине. Воссоздав события ночи, она поняла, что, должно быть, встала, оделась, открыла дверь, проехала какое-то расстояние на машине, а затем задним ходом припарковалась и вернулась в кровать. «Я понятия не имею, где была и как долго меня не было, однако вернулась и припарковалась в том же самом месте, – объясняет Джеки. – Когда я проснулась утром, все было по-прежнему». Переживая, что может навредить себе или кому-то еще, разъезжая по улицам Сифорда во сне, Джеки записалась на прием к своему врачу. Когда она рассказала, как ездит по ночам во сне, терапевт смог предложить ей только госпитализацию. «Он сказал: „Ой, дорогуша, нам придется подобрать для тебя палату в психиатрическом отделении”, – вспоминает Джеки. – И я сказала: „Нет, нет, я же не преступница”, – так что я встала и ушла». Отчаянно желая найти решение, Джеки решила мыслить нестандартно. Недавно она начала встречаться с мужчиной по имени Эд, которому тоже за семьдесят. Однажды утром он проснулся, обнаружив входную дверь приоткрытой, закрыл ее и вернулся в кровать. Судя по всему, полуночные хождения не будили Эда по ночам. На самом деле, когда я заговорил с Эдом о проблемах Джеки со сном, тот немного озадаченно рассмеялся. Помимо одного-двух случаев, когда последствия хождения Джеки во сне были явно заметны утром, Эд, как правило, ничего не замечал – настолько крепко он спал.

Ей пришла в голову идея установить на входную дверь в квартиру колокольчик. «Один мой друг любезно купил для меня колокольчик, который я привязала к цепочке на замке. Я повесила его так, чтобы, если я выйду куда-то ночью, мой партнер мог услышать колокольчик и вернуть меня». В принципе, все должно было сработать, однако Эд, как оказалось, спал настолько крепко, что от колокольчика не просыпался. Сделать его громче было нельзя: «Звук нужной мне громкости непременно услышали бы соседи, а их лучше не беспокоить», – призналась она. Методом проб и ошибок Джеки и Эд наконец нашли решение проблемы с ее полуночными поездками во сне. Они приобрели сейф, в который Джеки прятала ключи от дома и от квартиры. Она боялась, что может открыть его ночью, так что установила на него временной замок: закрыв сейф на ночь, она не могла его открыть раньше шести утра – так она окончательно себя обезопасила. «У соседа по коридору были запасные ключи от моей машины и квартиры, чтобы мы могли выбраться, случись что ночью…»

Сложно понять, ходит ли Джеки посреди ночи по-прежнему и просто не может выйти из квартиры или же она подсознательно понимает, что не сможет выйти без ключей, и даже не пробует это сделать. У Эда на этот вопрос ответа нет, поскольку он спит очень крепко.

Любопытно, что, по словам Джеки, она перестала бродить по круизному лайнеру несколькими годами ранее, так как понимала, что если покинет свою каюту, то не сможет вернуться назад; я же ошибочно предполагал, что из-за того, что ее запирали в каюте.

Она рассказала мне случай, когда посреди ночи вышла из своей квартиры в Сифорде, а с утра обнаружила входную дверь в дом приоткрытой. Она решила, что сделала это во сне, чтобы у нее была возможность вернуться. Это явно указывает на определенную степень осознанности в ее действиях, и, возможно, подтверждает предположение, что ее мозг в этот момент по большей части бодрствует. Если это так, то можно было бы ожидать, что по утрам она будет просыпаться уставшей, как это бывает у многих сомнамбул, однако она просыпается свежей, не отдавая себе ни малейшего отчета в случившемся.

* * *

Вероятно, у подобного странного поведения в процессе глубокого сна имеется неврологическое объяснение. Человеческий мозг обладает способностью, – по крайней мере, у некоторых людей – одновременно спать и бодрствовать, причем различные его участки находятся единовременно в разных состояниях. На самом деле подобная ситуация, скорее всего, возникает гораздо чаще, чем мы думаем. В последние годы стало известно, что подобное смешанное состояние может наблюдаться и посреди дня. «Локальный сон» – то есть сон, охватывающий не весь мозг целиком, а лишь отдельные его участки, судя по всему, наблюдается и в состоянии бодрствования.

Если крысам на протяжении длительного времени не давать спать, то нейроны в их коре головного мозга кратковременно умолкают – то же наблюдается и в состоянии глубокого сна. Эти периоды «отключения» приводят к росту ошибок при выполнении определенных задач. При недосыпе и человеческий мозг демонстрирует изменения активности, указывающие на возникновение по всей коре головного мозга ограниченных спящих участков.

Исследования говорят о том, что, когда устаем, мы на самом деле «наполовину спим», или скорее «спим на одну десятую».

Эти изменения, как и у крыс, связаны с ошибками при выполнении определенных задач и могут объяснить, почему недосып приводит к ощущению заторможенности и пониженной активности.

* * *

Но почему же одни взрослые ходят во сне, а другие – нет? Если коротко, то мы этого не знаем. Что мы знаем, так это если взрослые люди подвержены сомнамбулизму, то подобные проблемы зачастую наблюдаются и у некоторых их родственников. Одно исследование, проведенное с участием близнецов, показало, что при подверженности сомнамбулизму одного из близнецов эта проблема чаще наблюдается у второго, если они однояйцевые, а не разнояйцевые близнецы. Очевидно, это указывает на то, что определенные гены связаны с предрасположенностью к сомнамбулизму и другими парасомниями глубокого сна. Среди четырех поколений одной семьи, в которой было двадцать две сомнамбулы, ученые обнаружили большой участок в 22-й хромосоме, связанный с этим расстройством. Эта область содержит двадцать восемь генов, и пока что никому не удалось выявить точную генетическую причину сомнамбулизма. Некоторые исследования продемонстрировали связь между ним и другими парасомниями глубокого сна с участком генома, связанным с так называемой системой тканевой совместимости человека – группой генов, отвечающих за наши иммунные функции. Вместе с тем остается загадкой, почему они могут быть связаны с сомнамбулизмом.

Тем не менее генетическая предрасположенность не является единственным объяснением сомнамбулизма.

Распространенной особенностью людей, подверженных парасомниям глубокого сна, является обострение проблемы под воздействием внешних факторов либо факторов, связанных с образом жизни. Многие из моих пациентов сообщают, что недосып, употребление спиртного, стресс или тревога в течение дня увеличивают вероятность подобных происшествий. Итак, нам известно, что эти события являются следствием неполного пробуждения от глубокого сна. Следовательно, в теории имеется два возможных объяснения того, почему это происходит.

Первое заключается в том, что люди с генетической предрасположенностью к сомнамбулизму могут частично просыпаться из-за событий, которые на сон обычного человека особого влияния не оказывают. Их глубокий сон, возможно, от природы менее глубокий или менее устойчивый.

Я неоднократно наблюдал пациентов, чьи приступы сомнамбулизма провоцировались такими звуками, как скрип кровати, шум пролетающего самолета или проезжающего вдалеке грузовика.

Даже вибрирующего из-за полученного сообщения посреди ночи телефона на прикроватной тумбочке порой оказывалось достаточно для нарушения глубокого сна.

Стресс в течение дня тоже может способствовать тому, чтобы ночной сон был менее глубоким. Алкоголь принято считать седативным средством, однако на самом деле он может обладать прямо противоположным действием. Он делает сон более фрагментарным, а полный мочевой пузырь уж точно способен разбудить любого, равно как и храп, связанный с большим количеством выпитого пива. На самом деле каждый из нас прекрасно знаком с тем, как дневной стресс мешает нормальному сну ночью. То есть все, что способствует возбуждению – небольшому выходу из глубокого сна, – может увеличивать вероятность приступа сомнамбулизма.

Второе возможное объяснение чуть ли не прямо противоположное. Согласно ему, сомнамбулы спят более крепко, чем другие люди, и то, от чего обычный человек проснулся бы полностью, лишь частично пробуждает мозг сомнамбулы, что и приводит к подобным происшествиям. Депривация сна – эффективный способ сделать глубокий сон еще глубже, и некоторые снотворные препараты могут способствовать возникновению приступов сомнамбулизма, порой даже у людей, которые прежде с этой проблемой никогда не сталкивались. Самый яркий подобный случай я наблюдал у женщины, которой было за семьдесят. Она стала принимать посреди ночи во сне ванну (ее обнаружили по подбородок в пене для ванны) после того, как ей прописали снотворное.

На деле оба объяснения, скорее всего, правильны. У детей, среди которых сомнамбулизм и другие парасомнии медленного сна особенно распространены, глубокий сон невероятно стабилен, что подтвердят любые родители, когда-либо бравшие на руки своего ребенка посреди ночи. Вполне вероятно, что именно поэтому у многих детей наблюдается сомнамбулизм. У взрослых же более значимым объяснением может быть нарушение глубокого сна различными факторами, при условии наличия соответствующей генетической предрасположенности. На самом деле устранение этих факторов зачастую оказывается успешным способом лечения парасомний глубокого сна у взрослых. Им может помочь отказ от спиртного, уменьшение стресса в течение дня, возможность избегать громких звуков и неудобной кровати. Регулярный режим сна и борьба с недосыпом тоже могут оказаться полезными, так как это способствует уменьшению времени чрезмерно глубокого сна, от которого людям бывает трудно проснуться полностью. Помогает и лечение храпа. Для некоторых людей, особенно поведение которых во сне подвергает их или окружающих риску, единственным решением являются лекарства.

Так что же сделали Джеки и Алекс для лечения парасомнии? К моему удивлению, Джеки никогда на самом деле и не хотелось лечиться от ее вождения во сне. Ей просто хотелось получить объяснение того, почему она все это делает, однако она сама придумала, как уберечь себя и других водителей Сифорда от опасности. Во многих смыслах это, пожалуй, для меня один из самых важных аспектов ее сомнамбулизма.

Вплоть до недавнего времени она никогда не обращалась за медицинской помощью в связи с сомнамбулизмом – всегда воспринимала его как неотъемлемую часть себя. Ей от этого ровным счетом не было никакой пользы, и моя заинтересованность ее расстройством в какой-то степени ее смутила. Она мало кому рассказывает о своих ночных выходках и не позволяет как-либо воздействовать им на свою жизнь в дневное время. Прежде всего ее заботит безопасность – как своя, так и окружающих. Когда ей диагностировали легкую форму апноэ во сне, изначально лечение было сфокусировано именно на этом аспекте сна.

Периодическая остановка дыхания во сне может предшествовать проявлениям сомнамбулизма.

Джеки участвовала в клинических испытаниях метода под названием СИПАП, заключающегося в том, что к лицу крепится маска, через которую под давлением подается воздух, чтобы не допустить сжатия дыхательных путей. Эта методика довольна инвазивная и может быть связана с неприятными ощущениями, как обнаружила Джеки. Она просто ей не подошла. Альтернативным решением могло стать устройство, которое размещается во рту, наподобие боксерской капы. Оно выдвигает нижнюю челюсть вперед, создавая дополнительное пространство в задней части горла. На данный момент Джеки не хочет ею пользоваться и отказывается принимать лекарства от сомнамбулизма. С ее точки зрения, использование закрывающегося на ночь сейфа полностью решило проблемы.

Что касается Алекса, то он по большей части находит приступы сомнамбулизма забавными и, как правило, не переживает по поводу своих ночных ужасов. В последние месяцы его ночи стали более спокойными, хотя и по неизвестным причинам. Возможно, он один из тех людей, которые постепенно «перерастают» свои парасомнии глубокого сна, пускай в его жизни это и начало происходить немного позже, чем у большинства. К своим проблемам со сном он относится весьма равнодушно. «Они были у меня на протяжении всей жизни, так что я привык к ним, – говорит Алекс. – Другой жизни я попросту не знаю. Каждый раз, когда на вечеринке люди начинают рассказывать странные истории из своей жизни, мне есть чем их позабавить».

Алекс готов пробовать варианты немедикаментозного лечения. Один из его знакомых посоветовал ему гипнотерапию, и он ее выбрал в качестве метода лечения сомнамбулизма. Мы сошлись на том, что если она не поможет, то следующим шагом станет прием лекарств. Изначально я рекомендовал таблетки с мелатонином – тем самым гормоном, что посылает мозгу сигналы ко сну (мы называем их стимуляторами сна). Во многих странах по всему миру этот препарат считается биодобавкой, и его можно покупать без рецепта в супермаркетах и аптеках, хотя в Великобритании доступен строго по рецепту.

Если он продолжит подвергать себя риску, то можно будет попробовать антидепрессанты или бензодиазепины, однако прием этих препаратов связан с некоторыми проблемами. Прежде чем принять решение об их приеме, необходимо тщательно все взвесить. Нам до конца не известно, как именно действуют эти лекарства, а данные о медикаментозном лечении парасомний глубокого сна по большей части весьма ограничены из-за малого количества исследований. При любом варианте лечения необходимо дополнительно избегать потенциальных триггеров, таких как шум и недосып, а также предпринимать дополнительные защитные меры, такие как дверная сигнализация и замки на окнах.

Если настойчиво расспросить Алекса о том, почему, как ему кажется, у него случаются эти ночные кошмары, то он скажет: «Многие люди высказывали мне свои теории по этому поводу – они считают, что я накапливаю в себе стресс и тревогу, которые затем выпускаю ночью, – но я не особенно в этом уверен».

Мне кажется, что Алекс – один из самых расслабленных людей из тех, что приходят к нам в клинику, он кажется совершенно невозмутимым. Кейти, его бывшая девушка, подтвердила мое впечатление: «Не думаю, чтобы я хоть раз видела, чтобы он о чем-то переживал. За те шесть лет, что я его знаю, у меня и мысли не возникло, что он может что-то в себе подавлять. Он всегда довольно открыто говорил о своих проблемах».

«Думаю, это помогает мне со стрессовыми ситуациями в жизни, – размышляет Алекс. – Я знаю, что если однажды проснусь и увижу в своей комнате человека с ножом, то не стану паниковать и, хочется надеяться, буду мыслить достаточно трезво, чтобы с этой ситуацией разобраться. Так что, получается, это что-то вроде своеобразной подготовки…»

* * *

Наше прежнее представление о мозге, согласно которому он либо спит, либо бодрствует, явно не соответствует действительности. Тут нельзя все делить на черное и белое, скорее, судя по всему, мы имеем дело с бесконечными оттенками серого: и Джеки, и Алекс, и многие им подобные попадают в эту «серую зону» посреди ночи.

3. Дисней был прав

В детстве я несколько раз смотрел диснеевский мультфильм «Золушка». У меня остались расплывчатые воспоминания о сцене, где Золушка танцует, а ее приятели-животные помогают сшить платье. Птички держат в своих клювах ленточку, в то время как мышка энергично ее пришивает. Тем не менее тридцать лет спустя, когда я пересматривал этот мультфильм вместе со своими двумя маленькими дочками, меня внезапно в нем кое-что поразило.

Если у вас отличная память либо тоже есть маленькие дети, то вы, возможно, помните из этого мультфильма две сцены. В одной пес по кличке Бруно спит на коврике на каменном полу кухни. Во сне он рычит и дергает лапами, словно бежит или за кем-то гонится. Ему снится, как он преследует своего заклятого врага Люцифера, злобного кота мачехи, как вдруг пес подскакивает, кусает коврик, на котором лежит, и в испуге просыпается. Золушка гладит его по голове, успокаивая. В другой сцене Король, помешанный на том, чтобы женить своего сына, Прекрасного Принца, спит по центру огромной кровати с позолоченным резным изголовьем и красным роскошным покрывалом. Лежа на боку с головой на подушке, он смеется и хихикает: ему снится, как его воображаемые внуки катаются у него на спине. Один из них, схватив золотой скипетр, как погремушку, начинает бить Короля по голове. Тот, вздрогнув, просыпается и вываливается из кровати, запутавшись в покрывалах.

* * *

Пару лет назад я получил письмо от своего коллеги-психиатра насчет одного пациента. «Ему восемьдесят лет. Главной проблемой является то, что он называет „неистовыми ночными ужасами” – они происходят между двумя и четырьмя ночи последние полгода. Он спит вместе с женой, у которой, по его словам, остеопороз, и он так сильно за нее переживает, что думает перебраться в другую спальню. В прошлом у него наблюдались легкие „трудности со сном”, которые длились более шести месяцев».

Когда я впервые повстречался с Джоном и его женой Лиз, было сразу понятно, что эти последние события доставляют им серьезные неприятности. Джону перевалило за восемьдесят, однако выглядит он гораздо моложе. Я завидую ему, несмотря на то, что голова его полностью седа. Он по-прежнему активно работает и невероятно успешен в своей профессиональной жизни. Высокий и худощавый, носит модные круглые очки в толстой темно-коричневой оправе. Он рассказывает мне свою историю мягким размеренным голосом, хотя она явно его сильно тревожит. Лиз сидит рядом с ним, элегантная и такая же вежливая; выражая беспокойство и шок от происходящего, она старается не обидеть Джона. Она рассказывает про последнюю каплю, вынудившую их обратиться за медицинской помощью.

«В тот раз он все-таки добрался до моей половины кровати и схватил меня за руку. Я так испугалась, когда в меня вонзились его ногти. Не успела опомниться, как уже выскочила из кровати и вовсю кричала, хотя я не из крикливых. Меня трясло, я плакала, и после сказала: „Так больше продолжаться не может”. Я поняла, что нужно что-то делать».

Джон умудрился пролить кровь. Тут-то они и решили спать на разных кроватях.

Вместе с тем этот случай не был первым. Джон страдает от этих «ночных ужасов» вот уже пару лет, а не полгода, как было написано в сопроводительном письме. «Мне кажется, все к этому шло годами, – объясняет Лиз. – Прежде чем дело дошло до физического насилия, он издавал очень странный звук, который исходил словно из глубины». Шли месяцы, и приступы становились все серьезнее.

Лиз рассказывает дальше: «Иногда он меня пинал, и делал это с такой яростью, словно меня лягнула взбрыкнувшая лошадь или осел, когда я проходила мимо. Это было так не похоже на Джона. Это и пугало больше всего, потому что ночью он словно становился совсем не тем человеком, которым был днем, и от этого было особенно жутко».

Джон неловко ерзает и гримасничает, слушая, через что пришлось пройти его жене. Лиз продолжает, рассказывая про странные звуки, издаваемые Джоном: «Этот звук постоянно нарастал и всегда пугал меня. Что же он собирается сделать, когда дойдет до предела? Кинется на меня или еще что-то?»

Подобное случалось раз в одну-две недели. Даже после того как они стали спать в разных кроватях, Лиз все равно слышала, как Джон мечется в своей.

Джон говорит мне: «Хотя я и понимал, что мне снится всякое, все равно не осознавал, что эти сны проявляются подобным образом, – что я ворочался в кровати, выпрыгивал из нее, кричал очень странным голосом и все в таком духе, – пока Лиз мне об этом не рассказала».

Я поинтересовался у него, что же ему снится.

«Это обычные кошмары, например, когда внезапно оказываешься в огромном лесу с тигром. Сначала делаешь что-то совершенно заурядное – нет ничего удивительно в том, что ты в лесу (а я бывал в лесу, знаете, частенько), – однако вдруг осознаешь чье-то присутствие, которого вовсе не ждешь, возникает опасность, и ты пугаешься. Это может быть какое-то животное либо всякие штуки, которые обычно пугают людей, вроде змей или чего-то в этом духе. Штуки, которые могут укусить или сожрать. Обычно в тот момент, когда их челюсти вот-вот должны на тебе сомкнуться, ты и просыпаешься».

Как говорит Лиз, Джон иногда испускает, как она это описывает, бездушный вопль, когда он подскакивает или пинается. «Я пинаю, как правило, какое-то животное, чтобы отогнать его».

Сначала Лиз боялась, что у Джона эпилепсия, а тот толком не знал, что думать. «Мне теперь постоянно стыдно за это. С тех пор как моя жена рассказала про мои ночные выходки и про то, каким агрессивным становлюсь, я их побаиваюсь».

Когда я выслушал историю Джона и Лиз, мне сразу стало понятно, что Джон двигается наяву, повторяя свои движения во сне, если он особенно яркий или страшный.

Джону снятся сны с повествовательной структурой, истории, развивающиеся, подобно сценарию фильма или сюжету книги, в которой внезапно начинает происходить нечто жуткое. Страх или какая-то другая сильная эмоция приводят к тому, что он пинается или подскакивает, – происходит естественная реакция на то, что происходит у Джона в голове.

Первым делом они решили обратиться за помощью к психологу. Джон поясняет: «В какой-то момент я пошел к психотерапевту, которого порекомендовала подруга Лиз». Судя по всему, этот психотерапевт придерживался фрейдистских взглядов, согласно которым сны – это окно в подсознание и, возможно, являются отражением подавленных мыслей или психологической травмы. «Я провел с ним [с психотерапевтом] несколько сеансов, на которых мы только и говорили, что про тигров: о том, что они символизируют, и все такое, в мельчайших деталях. Боюсь, однако, мне это никак не помогло».

* * *

Если психологического объяснения ночных проблем Джона недостаточно, то может ли у них быть физиологическое объяснение? Как мы уже говорили в предыдущей главе, большая часть наших снов, особенно с повествовательным содержанием, возникают в состоянии так называемого быстрого, или БДГ-сна. Открытие этой стадии сна произошло, как это часто бывает, относительно случайно.

Юджин Асерински, один из первооткрывателей быстрого сна, вспоминает встречу с Натаниэлом Клейтманом – к тому времени уже одним из самых выдающихся исследователей сна в мире – в его небольшом кабинете в Чикагском университете в начале 1950-х. Асерински был студентом, подыскивающим себе исследовательскую работу. Он скромно вспоминает:

«Убедившись, что мой разум представляет собой чистый лист, лишенный собственных идей, Клейтман рассказал историю. Он прочитал в Nature [один из самых уважаемых научных журналов того времени] статью врача по фамилии Лоусон, который утверждал, что во время поездки в купе поезда ему удалось определить момент наступления сна, наблюдая за частотой моргания других пассажиров». Клейтмана смущало заявление Лоусона о том, что с наступлением сна моргание прекращалось не постепенно, а резко.

Асерински же больше смущал тот факт, что Nature вообще взялся за публикацию столь непримечательного наблюдения.

Как бы то ни было, ему было поручено изучить все публикации на тему моргания, тем самым он стал «первым ученым в этой узкой области», и проверить предположение Лоусона на практике. На протяжении нескольких недель Асерински безрезультатно пытался создать устройство, способное регистрировать движения век, в конечном счете он признал свое поражение. Клейтман посоветовал молодому ученому вместо этого понаблюдать за спящими младенцами (Клейтман уже участвовал в исследовании, в рамках которого регистрировались движения тела во время сна у младенцев с помощью прикрепленного к их кроваткам оборудования). Вскоре после этого Асерински, поджав хвост, был вынужден вернуться к своему наставнику, снова с поражением. Он заметил, что у младенцев веки дрожат во сне, даже когда глаза закрыты. Можно ли считать это морганием?

Асерински пишет, используя красочные фигуры речи: «Я месяцами корпел, пытаясь выжать соки из этой исследовательской репы… однако кропотливое, неустанное изучение мельчайших деталей зачастую приводит к феномену „золотого навоза”, когда удается получить стоящий результат». После нескольких месяцев наблюдений он заметил, что примерно каждый час или около того у младенцев наблюдается примерно двадцатиминутный период, в течение которого их глаза перестают двигаться. Спустя какое-то время, приняв участие в создании регистрирующего движения глаз устройства, он начал успешно изучать движения глаз во сне у взрослых.

Асерински стал замечать резкие отрывистые движения глаз у людей, находящихся, казалось бы, в глубоком сне, и эти периоды регулярно повторялись на протяжении всего сна. Однажды в ходе исследования сна у одного из подопытных, судя по всему, начался кошмар во время одной из этих фаз, характеризующихся быстрым движением глаз: он начал стонать и невнятно что-то говорить.

Разбудив подопытного и услышав от него описание ночного кошмара, ученый сделал вывод, что слова во сне и снившийся ему кошмар явно между собой связаны. Тогда он задумался, не связаны ли движения глаз со зрительными образами во сне.

За несколько последующих лет молодой ученый провел бесчисленное количество экспериментов, некоторые – совместно с Уильямом Дементом, еще одним отцом-основателем исследований в области сна. В ходе одного из таких экспериментов он дистанционно наблюдал за сном своего сына и обнаружил, что тому снились сны, когда его будили во время БДГ-стадии.

Асерински отошел от исследований в области сна примерно на десять лет, однако его интерес возобновился, когда он стал свидетелем того, как его сенбернар, подобно псу Золушки, у которого тоже была кличка Бруно, погружается в БДГ-сон, как его тогда называли, демонстрируя повторяющиеся мышечные сокращения. Он предположил, что Бруно раз за разом снился один и тот же сон и что между его мышечной активностью и содержанием сна была какая-то связь. Таким образом, Асерински на исследование БДГ-сна вдохновил его пес, делающий то же самое, что стало проблемой для Джона.

* * *

Слушая рассказ Джона о его снах, я понимаю, что они типичны для тех, что возникают в фазе быстрого сна. Тем не менее сны, которые бывают у него, покажутся знакомыми каждому из нас, так почему же мы все не ведем себя подобным образом? Быстрый сон стал предметом огромного количества исследований, однако по прошествии ни много ни мало шестидесяти пяти лет предназначение быстрого сна по-прежнему остается для нас загадкой (см. главу 13). Вместе с тем нам известно, что во время этой фазы сна, которая, как правило, наступает четыре-пять раз за ночь, мозговые волны выглядят почти так же, как при полном бодрствовании, и происходят изменения в механизме регуляции кровяного давления, сердцебиения и дыхания. Тем не менее, несмотря на такую явную активность мозга во время быстрого сна, тело по большей части парализовано. Все мышцы, за исключением глазных, диафрагмы (крупной мышцы, отвечающей за большинство дыхательных движений) и сфинктеров в начале и конце желудочно-кишечного тракта, полностью расслабляются.

Во время быстрого сна мышцы отключаются – это настолько характерная его особенность, что в нашей лаборатории сна мы определяем наступление БДГ-стадии по потере электрических сигналов от челюстей или конечностей.

Так что же не так со сном у Джона? Очевидно, что его метания или вой по ночам – проявления снов, а именно тех, которые связаны с БДГ-фазой, однако почему же не наступает характерный для нее паралич, из-за чего Лиз рискует получить пинок или удар рукой, когда ему снятся тигры, змеи или перепалки с кем-то?

Джон и Лиз дают классическое описание расстройства поведения при БДГ-сне, сокращенно РПБДГ, когда происходит сбой механизма наступления сонного паралича. Считается, что РПБДГ подвержено менее 1 % всех людей, и, как правило, это расстройство проявляется в возрасте старше пятидесяти лет. Оно весьма любопытное, так как является одним из немногих заболеваний, которые были описаны сначала у животных и только потом у людей.

В 1950-х годах Мишель Жуве, в то время исследователь в Лионском университете, занимающийся изучением сна у кошек, начал проводить эксперименты, чтобы лучше понять, как именно БДГ-сон управляется мозгом. В ходе своих экспериментов он обнаружил, что при повреждении области мозга под названием мозговой ствол – тонкого канала, по которому сигналы от мозга проводятся ко всему остальному телу, – коты во время фазы быстрого сна начинают шипеть, ходить, драться или вести себя так, словно преследуют добычу. Их мозг продолжает демонстрировать активность, характерную для БДГ-сна, однако ожидаемый мышечный паралич не наступает. По сути, коты в экспериментах вели себя в точности как Бруно, пес из «Золушки», гонявшийся во сне за котом Люцифером.

Любопытно, что «Золушка» была выпущена в 1950 году, за пятнадцать лет до того, как Жуве опубликовал результаты своих исследований. Судя по всему, Дисней, ну или по крайней мере кто-то из его команды сценаристов, был научным прорицателем или как минимум проницательным наблюдателем природы.

Исследователи предположили, что раз подобные вещи происходят у кошек (и собак из мультиков), то, по всей видимости, подобное может случаться и с людьми. И действительно, подобное поведение стали описывать в редких примерах в медицинской литературе в 1960-х годах, однако лишь в 1986 году расстройство было определено официально, получив название расстройства поведения при БДГ-сне.

В известной мере РПБДГ немного напоминает ночные ужасы или сомнамбулизм. Вместе с тем его проявления, свидетелями которых мы порой становимся в нашей лаборатории сна, заметно отличаются.

У человека, страдающего расстройством поведения при БДГ-сне, закрыты глаза, а его движения зачастую кажутся бесцельными – он просто размахивает руками или брыкается.

Взаимодействие с окружающим миром практически отсутствует, и люди не покидают своей кровати. Речь чаще всего невнятная, по большей части неразборчивая и может ограничиваться выкриками или ругательствами. Сравните это с ночными ужасами или сомнамбулизмом, когда люди зачастую встают с кровати и с открытыми глазами берут предметы, а порой и вовсе выполняют сложные задачи, например, как мы описывали во второй главе, водят машину. Речь в тех случаях тоже отличается: как правило, членораздельная и состоит из развернутых фраз. Порой люди и вовсе оказываются способны на непродолжительную беседу, пускай и с бессмысленным содержанием.

Природа снов при этих расстройствах тоже различается. При РПБДГ сны представляют собой развивающиеся во времени истории, а при сомнамбулизме или ночных ужасах они чаще всего ограничиваются бессвязными зрительными образами: сыплются стены, происходят стихийные бедствия, нападают насекомые, пауки. Другой отличительной особенностью является момент проявления этих расстройств. Большая часть медленного глубокого сна приходится на первую половину ночи, в то время как большая часть быстрого сна – на вторую. Таким образом, если ночные ужасы и хождения во сне чаще всего наблюдаются в первые несколько часов сна, то РПБДГ чаще всего проявляется позже, за несколько часов до пробуждения.

* * *

Джону снятся разнообразные сны и кошмары, которые заканчиваются приступами РПБДГ. «Месяц назад или около того мне приснилось, что я сильно разозлился на того, с кем частенько ссорился. Это был прообраз реального человека из моей жизни, – рассказывает он. – И когда я подскочил в кровати, то был уверен, что бил его по носу. Для меня, человека, которому чуждо насилие, это было весьма нехарактерно. Это было проявление полного отчаяния – от того, что я был не в состоянии что-то понять, что не понимали меня, что мне не удавалось до кого-то достучаться. Если бы сон продолжился, то я наверняка бы кому-нибудь врезал».

В остальных снах на него главным образом нападают животные, вроде того тигра, о котором он мне рассказывал прежде. «Я очень боюсь воды. Один из моих кошмаров заключается в том, что я отплываю от пляжа Бонди, и меня преследует акула. Она появляется из ниоткуда. Очевидно, я весьма побаиваюсь больших животных, и крупные звери неоднократно всплывали в моих снах».

Подобно котам в экспериментах Жуве, Джон во сне, помимо прочего, дерется или убегает. В отличие от котов, однако, у него ничто не указывает на повреждение мозга. Джон ведет активный образ жизни, обладает прекрасным физическим и психическим здоровьем, без малейших намеков на какое-либо заболевание мозга.

Раньше РПБДГ мы называли «идиопатическими», что означало отсутствие явной причины. Считается, что у некоторых пациентов эти расстройства провоцируются приемом определенных препаратов, главным образом антидепрессантов. Иногда нам попадаются семьи, в которых несколько членов страдают от РПБДГ, что указывает на наличие генетической составляющей как минимум в некоторых случаях. Позже мы узнали, что у молодых людей РПБДГ может быть проявлением нарколепсии – неврологического заболевания, вызывающего потерю контроля над сном и сновидениями. Очень редко встречаются случаи, когда эти расстройства становятся следствием явного повреждения ствола мозга, хотя недавно я наблюдал юношу, с рождения зараженного ВИЧ, с опухолью среднего мозга и мозгового ствола, который по ночам энергично двигался, повторяя свои движения во сне.

Пожалуй, самым распространенным случаем расстройства фазы быстрого сна является нарушение сна у пациентов с диагностированными заболеваниями мозга, такими как болезнь Паркинсона или родственная ей деменция с тельцами Леви, когда их симптомы – медлительность движений и тремор – сопровождаются упадком когнитивных способностей и галлюцинациями.

За последние несколько лет, однако, наше представление о РПБДГ радикально изменилось. Если раньше большинству людей диагностировали «идиопатическое» РПБДГ, то теперь мы знаем, что эти расстройства зачастую являются предвестниками упомянутых выше нейродегенеративных заболеваний; очень ранними настораживающими симптомами таких заболеваний мозга, как болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви. Постепенно мы разбираемся, почему именно так происходит.

В мозге людей с этими заболеваниями, если рассмотреть его под микроскопом, наблюдаются скопления белка под названием альфа-синуклеин. Когда он откладывается в базальных ядрах – глубоко расположенной области мозга, играющей первостепенную роль в контроле движений, – это приводит к появлению хорошо знакомых нам явных симптомов болезни Паркинсона, таких как тремор, заторможенность движений и проблемы с ходьбой. Вместе с тем исследователи мозга людей с болезнью Паркинсона обнаружили, что эти белковые отложения есть и в других участках нервной системы. В том числе в нерве, отвечающем за восприятие запаха – так называемой обонятельной луковице, – и в нервах, ведущих к кишечнику и кровеносным сосудам. Самое же главное, эти отложения были обнаружены и в стволе мозга – области, ответственной за наступление паралича при БДГ-сне. Причем такие изменения наблюдаются у людей за годы или даже десятилетия до развития болезни Паркинсона или других дегенеративных заболеваний мозга. Таким образом, совершенно логично, что у некоторых людей на ранних стадиях болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви будет развиваться РПБДГ.

В соответствии с расположением отложений альфа-синуклеина в нервной системе другие симптомы, на которые люди частенько жалуются за годы до развития болезни Паркинсона, включают в себя потерю обоняния, сильные запоры, проблемы с мочевым пузырем и кровяным давлением.

Разумеется, далеко не у всех, у кого обнаружилось РПБДГ, обязательно разовьются болезнь Паркинсона и другие заболевания мозга, а потеря обоняния и запоры являются невероятно распространенными симптомами. Однако если мы можем использовать эти расстройства для предсказания повышенного риска развития болезни Паркинсона, то это предоставляет нам уникальную возможность. Хотя в настоящее время и нет лекарств, способных вылечить или хотя бы замедлить развитие этих заболеваний мозга, активно проводятся клинические испытания. И если лекарства все-таки появятся, то будет логично назначать их людям с повышенным риском развития этих заболеваний до наступления серьезных повреждений мозга, приводящих к более явным симптомам.

В будущем, если ко мне на прием в неврологическую клинику придет пациент определенной возрастной группы, страдающий от запоров, потери обоняния, расстройства сна и других проблем, то я смогу ввести его данные в компьютер, который рассчитает риск развития болезни Паркинсона в ближайшие пять или десять лет.

Я легко смогу принять решение о назначении профилактических лекарств, если заподозрю у человека риск развития болезни Паркинсона. В настоящее время алгоритмы ее выявления на ранней стадии уже разрабатываются, однако РПБДГ и другие проблемы со здоровьем могут сыграть фундаментальную роль в лечении этих болезней в будущем.

Тем не менее у Джона нет совершенно никаких симптомов болезни Паркинсона или каких-либо других дегенеративных заболеваний мозга. Он потерял обоняние много лет назад, у него есть определенные проблемы с мочевым пузырем, хотя это, скорее всего, связано с проведенной ранее операцией на мочевом пузыре.

* * *

Беспокойство Джона по поводу безопасности его жены вполне можно понять. Лиз страдает от остеопороза – у нее хрупкие кости, из-за чего повышен риск переломов. Он переживает, что может случайно нанести ей тяжелую травму. «Меня будили, когда я мог нанести травму кому-то другому, однако себе я еще никак не навредил, – говорит он. – Для меня это настолько серьезно, что нам придется спать в разных кроватях, пока не найду решение. Последние девять месяцев я сплю на диване-кровати. И я не собираюсь лишать жену сна, пока не буду уверен, что подобное больше не повторится».

Из-за боязни того, что может случиться ночью, у Лиз возникли проблемы со сном в одной кровати с Джоном. «Я была очень напугана. Мне казалось, что засыпать небезопасно, – объясняет Лиз. – Поскольку теперь мы спим в разных кроватях, мой сон значительно улучшился, очевидно, я боялась гораздо больше, чем думала». До того как они стали спать отдельно, Лиз неоднократно просыпалась утром с синяками и царапинами.

Хотя теперь Лиз была в безопасности, а Джон – за нее спокоен, они явно не были очень этому рады. Должно быть, для любой пары отсутствие возможности делить одну кровать – огромный психологический удар, и, подозреваю, это изменение опечалило их обоих. Несмотря на это, Лиз находит в сложившейся ситуации и проблески забавного. «Единственный раз я засмеялась, когда он лежал на спине, и я была рада, что не на боку лицом ко мне. Тогда он так сильно пнул ногой, что свалился с кровати. В остальном, однако, веселого было мало».

* * *

Есть две вещи, которые особенно поражают меня в Джоне и многих других пациентах с РПБДГ. Первая – это характер их снов. Джон и другие явно описывают резкое изменение содержания своих снов с развитием этого расстройства. Эти сны или кошмары, в которых на людей нападают, они дерутся или убегают, весьма закономерны. Иногда мы наблюдаем и другое поведение, например, курение воображаемой сигареты, поглаживание собаки, смех или пение, однако такое случается гораздо реже. Чаще всего мы наблюдаем такое крайне характерное поведение, как описанные Лиз метания, размахивания руками или пинки ногами, которые зачастую сопровождаются ругательствами, воплями или криками. Так каково же объяснение столь поразительного изменения содержания снов? Судя по всему, это определенно не является следствием агрессии в дневное время. Лиз говорит: «Джон никогда по-настоящему не выражает агрессии. Я очень редко видела его злым, и это очень странно, что по ночам он такой злой и сильно напуганный».

Я расцениваю Джона как очень вежливого и мягкого человека, и действительно, многочисленные исследования показали, что у пациентов с РПБДГ в состоянии бодрствования уровень агрессии минимален. Исходя из этого, могут ли изменения, происходящие в мозге при РПБДГ, быть напрямую ответственными за изменение содержания снов? Имеются некоторые данные, указывающие на то, что это действительно может быть так.

Одно исследование показало, что пациенты с болезнью Паркинсона и РПБДГ менее агрессивны в течение дня по сравнению с теми, у кого есть болезнь Паркинсона, но нет РПБДГ, – это как минимум указывает на то, что изменения в стволе мозга играют некоторую роль в агрессивных наклонностях, однако полного объяснения это нам не дает. Альтернативная, относительно новая гипотеза заключается в том, что изменения в стволе мозга способствуют увеличению этих мечущихся, агрессивных движений. Подобно тому как мы порой встраиваем сенсорные воздействия в свои сны – удар грома во внешнем мире запросто может превратиться во взрыв у нас во сне, а прикосновение к ноге обернуться впившимся в нас когтями животным, – возможно, эти движения, это агрессивное поведение могут оказывать воздействие на разворачивающиеся во время БДГ-сна у нас в голове истории.

Считается также, что РПБДГ в большей степени подвержены мужчины, чем женщины. И действительно, мужчины составляют порядка 80 % всех пациентов, направляемых в центры лечения расстройств сна. Связано ли это с воздействием на их мозг тестостерона? Или же РПБДГ у женщин попросту проявляются в более мягкой форме?

Было установлено, что неприятные сны у мужчин чаще включают вербальную или физическую самооборону, в то время как женщины чаще испытывают страх или ощущение угрозы, стараются убежать.

Может ли на самом деле быть так, что женщины с меньшей вероятностью набрасываются на воображаемого обидчика и менее склонны причинить травму себе или своему партнеру? Или же дело в том, что женщинам в большей степени стыдно обращаться за медицинской помощью либо они более склонны заставлять своих партнеров за ней обращаться? Этого мы, к сожалению, не знаем.

Другой примечательной особенностью является контраст между движениями днем и ночью. Как говорит Лиз про ночные выходки своего мужа: «Сложно поверить, что в нем столько силы. Если попросить его повторить это днем, у него будет четверть этой силы». В данном случае, полагаю, все дело в степени воздействия: в страхе быть укушенным тигром или стать жертвой нападения, определяющей степень активности, которая редко требуется в повседневной жизни. Я вспоминаю рассказы про людей, демонстрировавших невероятную силу, оказавшись в экстремальных ситуациях, например, поднимающих машину, чтобы освободить пострадавшего пешехода. Больше всего удивляет то, что люди с болезнью Паркинсона или родственными заболеваниями в течение дня могут быть ограничены в движениях, однако при проявлениях РПБДГ способны двигаться более плавно и быстро. Наблюдаемые днем тремор, скованность движений и тихий голос по ночам сменяются энергичными, быстрыми действиями и громкими криками. Словно болезнь Паркинсона во время БДГ-сна временно проходит!

В рамках одного из первых исследований ученые описали пациента с болезнью Паркинсона, которого видели сидящим на кровати на корточках, размахивающим руками, словно он летит, и пронзительно крякающим. Ему, в течение дня неспособному так сесть, очень скованному в движениях и говорящему приглушенным голосом, снилось, будто он утка-полицейский, преследующая голубя-вора.

Некоторых пациентов, в течение дня демонстрировавших тяжелые симптомы болезни, заставали дерущимися на мечах с невидимым противником, отчаянно гребущими на воображаемом каноэ в попытке уплыть от крокодилов либо громким голосом толкающими политические речи. Как же такое возможно?

Некоторые пациенты могут демонстрировать явление под названием «парадоксальная кинезия», когда в обстоятельствах, связанных с угрозой для жизни, их движения внезапно становятся нормальными. Например, одному прикованному к кровати пациенту во время пожара удалось встать и выбежать из дома. Возможно, в некоторых случаях РПДБГ сильное эмоциональное содержание снов пациентов пересиливает их болезнь Паркинсона. Разумеется, это никак не объясняет летящую утку-полицейского, пустившуюся в погоню за голубем-вором, или другие случаи, например, распевание популярной песенки посреди ночи, когда пациенту снилось, что он принимает душ. Это все еще остается спорной теорией, однако некоторые исследователи выдвинули предположение, что во время БДГ-сна сигналы от двигательной коры – участка головного мозга, генерирующего сигналы движения, – идут в обход базальных ядер – областей, контролирующих движения при бодрствовании, которые оказываются поражены при болезни Паркинсона. Почему именно так может происходить – один из многих вопросов, на которые неврология пока не способна ответить.

* * *

Исследование сна Джона, помимо РПБДГ, показало также наличие у него легкой формы апноэ во сне, когда храп становится настолько сильным, что дыхательные пути оказываются временно заблокированы, а это, равно как и потребность вставать по ночам помочиться из-за перенесенной им операции на простате, способствует плохому качеству сна. Для лечения РПБДГ, впрочем, он теперь начал принимать лекарства. Раньше эти расстройства лечились главным образом седативным препаратом под названием «Клоназепам» – бензодиазепином, по действию похожим на «Валиум», который некоторым людям очень хорошо помогает. Вместе с тем его прием может быть связан с неприятными побочными эффектами, и некоторые люди по утрам испытывают слабость и апатию.

У людей с неврологическими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона или деменция с тельцами Леви, «Клоназепам» способен вызвать дезориентацию или провоцировать падения.

В последние годы мы стали начинать лечение с мелатонина. Этот легкий препарат, как и в случае с сомнамбулизмом, показывает хорошие результаты для значительной части пациентов с РПБДГ, вызывая при этом значительно меньше побочных эффектов. Было высказано множество предположений относительно того, как именно помогает мелатонин, однако точный механизм его действия окончательно не выяснен. Джон принимает мелатонин уже несколько месяцев, и стали заметны некоторые улучшения.

Джон говорит мне: «С тех пор как я стал принимать мелатонин, эти случаи стали происходить реже. На самом деле теперь такое бывает совсем редко». Лиз соглашается: «Могу сказать, что, когда он начал принимать лекарство, оно, как мне кажется, действительно ему помогло. Может, он и спит немного крепче, однако не настолько крепко, чтобы не знать, что делает. Пару недель назад я слышала, как он очень громко плакал во сне – это был очень странный плач, – а через пару дней – как он безудержно смеялся. Так что, знаете, это уже не так агрессивно, как раньше, однако что-то да выходит наружу».

Джон и Лиз по-прежнему недостаточно уверены в своей безопасности, чтобы вновь спать в одной кровати, однако прогресс налицо. Мы постепенно увеличиваем дозу мелатонина и пытаемся лечить его апноэ и проблемы с мочеиспусканием. Они живут в надежде, что в будущем снова смогут спать вместе. Разумеется, и то, что Джону поставили конкретный диагноз, принесло свою пользу. Он больше не испытывает того стыда и смущения, которые преследовали его, когда расстройство только дало о себе знать. Лиз вкратце подытожила:

«Со всем этим связано немало стыда – у человека, который пинается, бьет того, с кем спит, будь то партнер, муж или жена. Мой муж говорил мне: „Нет, не говори никому. Не говори никому об этом!” И я вынуждена была ответить: „Я не собираюсь держать это в тайне. Потому что этого не следует стыдиться. Ты делаешь это неосознанно. Это просто случается, и ты так поступаешь не специально”».

* * *

Таким образом, Дисней, судя по всему, был прав. Пес Бруно из мультика, равно как и Король, демонстрировали проявления РПБДГ за годы до того, как ученые впервые сообщили о подобном у котов, и за десятилетия до того, как медики официально эти расстройства признали. То, что можно было бы назвать художественной вольностью, на деле оказалось исторически подтвержденным и задокументированным медициной. Когда смотрел «Золушку» по прошествии многих лет, я задумался о том, как много людей, должно быть, смотрели ее вместе со своими детьми или внуками и узнали нечто, что они сами или их партнеры делают по ночам.

P.S. В последние месяцы Джон и Лиз снова стали спать в одной кровати, на всякий случай положив между собой огромный мягкий валик. Лиз говорит, что у ее мужа была всего пара приступов. Однажды Джон рычал, словно лев, однако при этом не пинался.

4. Громыханье

В медкартах моих пациентов полно аббревиатур и сокращений. Некоторые, такие как CADASIL (от англ. cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy – артериопатия церебральная аутосомно-доминантная с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и SOREMPs (от англ. sleep onset rapid eye movement sleep periods – период наступления БДГ-сна после засыпания) абсолютно необходимы, чтобы сэкономить чернила, время и душевное равновесие несчастного медицинского секретаря, печатающего рабочие письма. Другие, излюбленные студентами-медиками и неописуемо грубые или оскорбительные, в наши дни существуют главным образом в байках; они вышли из употребления десятилетия назад. А еще бывают аббревиатуры, описывающие то, что нам говорят пациенты. Например, ВВУ – «все время уставший».

Ни одно из всех используемых сокращений не заставляет сжиматся сердце врача, открывающего медкарту пациента так, как сокращение ВВУ. Когда присутствующий пациент жалуется на ВВУ, сразу становится понятно: консультация затянется.

Список потенциальных причин ВВУ практически бесконечен. Гипофункция щитовидной железы, диабет, депрессия, хроническая усталость, рак, посменная работа, анемия, аутоиммунные заболевания, отравление угарным газом… Он все продолжается и продолжается. Некоторые из этих причин ставят жизнь под угрозу, в то время как остальные являются незначительными проблемами. И все же ВВУ – невероятно распространенная жалоба, так что терапевт тратит непомерное количество времени, опрашивая пациентов с целью определить, у кого причина по-настоящему серьезная, – это сродни поиску иголки в стоге сена.

Уверен, что эти три буквы – ВВУ – были нацарапаны в медицинской карте Марии, когда она впервые обратилась к своему врачу (наверняка упал духом, слушая ее рассказ). Когда я встретил пациентку, она была красноречивой, жизнерадостной и энергичной. Сложно поверить тому, какой, по ее собственному рассказу, она была всего пару месяцев назад: «Последние пару лет я была постоянно уставшей. У меня не было сил. Я неважно себя чувствовала и ходила по врачам. Я думала, что дело, возможно, в щитовидке или в анемии, так что многократно сдавала кровь на анализ и все такое. У меня избыточный вес, и никак не удается похудеть, что бы я ни делала. Мне не хватает сил заниматься спортом».

Мария, которой теперь за сорок, совмещала материнство с тяжелой работой в здравоохранении, и ее сильнейшая усталость наносила удар по всем аспектам жизни. Чувство изнеможения не давало ей покоя. «Думаю, одной из самых больших сложностей для меня было то, что я металась между двумя крайностями: чрезмерным возбуждением и бешеной злостью. Я не могла адекватно смотреть на вещи. Мне не хватало стойкости. Я не могла справиться ни с чем».

Она кое-как справлялась с работой и семейной жизнью, но любое малейшее отклонение, любая дополнительная нагрузка были невыносимы.

«Любая помеха, любая трудность на пути казались мне чуть ли не самым худшим, что когда-либо с кем-либо случалось. Я довольно веселый от природы человек, но мое чувство юмора куда-то пропало».

Нехватка сил значительно сказывалась на отношениях Марии с ее мужем. Она вспоминает:

«Он очень беззаботный человек, однако пару раз сказал мне: „Надо что-то менять. Так дальше продолжаться не может”. Но он знал, что я делала все, что было в моих силах. Я пробовала медитировать, занималась ментальными практиками, пыталась ходить на йогу, изменить свой рацион. Я даже работу сменила. Я много чего делала постоянно, пытаясь стать прежней собой».

Когда я слушал ее историю, меня поражало, на что пошла Мария, пытаясь исправить ситуацию. Смена работы – это серьезная перемена в жизни, в конце концов. У ее проблем со здоровьем были как физические, так и психологические последствия. Мария вспоминает свои мучения: «Моя кожа была не в порядке. Она всегда была довольно здоровая, а затем внезапно у меня появилась экзема на руках, на лице и вокруг глаз. Меня это очень расстраивало. Я чувствовала себя так, словно разваливаюсь на части, и думала: „Вот и все. Я качусь к менопаузе и просто рассыпаюсь”. Это казалось мне очень несправедливым».

Что касается мужа Марии, то с ним тоже было нелегко.

«Мой муж переживал, однако и он был в отчаянии, потому что приходилось иметь дело с последствиями моей иррациональности, отсутствия у меня сил что-либо делать. Я строила планы, а потом не могла их выполнить, потому что была слишком уставшей. Это убило нашу социальную жизнь: я была не в состоянии куда-либо ходить, была слишком утомленной. Я строила планы, полная оптимизма, а затем, когда приходило время их осуществить, уже не могла никуда пойти. Когда это повторяется раз за разом, люди перестают что-то с тобой планировать, потому что ты постоянно их подводишь».

Она вспоминает, как в свой выходной отвозила детей в школу, возвращалась домой и снова ложилась в кровать, поставив будильник за двадцать минут до того, как их нужно будет оттуда забрать. «У меня не было сил читать книгу, потому что, как только я это начинала, тут же засыпала, не успев добраться до конца страницы».

Как и следовало ожидать, проблемы не ограничились ее семейной и общественной жизнью. На работе Марии приходилось щипать себя под столом, чтобы не задремать. «Мне было очень-очень трудно бодрствовать, так что я пила много кофе и ела много сладостей, чтобы поддерживать силы».

Мария не сдавалась, однако многократные визиты к врачу не привели к конкретному диагнозу, не говоря уже про надежду на лечение. Тем не менее где-то через полтора года после того, как она впервые обратилась за медицинской помощью, ее внезапно осенило. Она отчетливо помнит этот момент: «Я была у врача по какому-то другому поводу, и на экране в зале ожидания крутили информационное видео с описанием некоторых симптомов, и я подумала: „Господи, да это же про меня!” Так что когда я зашла в кабинет к своему терапевту, то сказала ему: „Думаю, у меня апноэ во сне!”»

* * *

Храп невероятно распространен, он одновременно является и поводом для шуток, и инструментом пыток, особенно для того, кто делит с храпящим кровать. У большинства людей суженные дыхательные пути или частично заблокированный носовой проход нарушают нормальный поток воздуха в задней части ротовой полости, из-за чего мягкие ткани горла – мягкое небо, миндалины, аденоиды и небный язычок (тот самый придаток, что свисает у нас в задней части горла) – начинают вибрировать. Когда мы вдыхаем воздух, турбулентный поток вызывает вибрацию этих участков дыхательных путей, приводя к созданию различных звуков, от мягкого урчания до рева сродни грохоту проезжающего мимо грузовика.

Обструктивное апноэ во сне – явление совершенно другого порядка, в первую очередь по своим последствиям.

Когда вы погружаетесь в сон, бесчисленные небольшие мышцы, обеспечивающие жесткость стенок дыхательных путей, немного расслабляются. Если дыхательные пути становятся слишком расслабленными после засыпания, то могут оказаться частично или полностью заблокированными.

Такое закупоривание дыхательных путей приводит к падению уровня кислорода в крови и учащению сердцебиения, вызывая нарушение сна. Глубокий сон прерывается, и мышечный тонус дыхательных путей временно возвращается, позволяя вам снова дышать, и этот цикл может повторяться на протяжении всей ночи. Блокада дыхательных путей может происходить по десять, двадцать, а в редких случаях и по сто раз за час. А когда сон столь часто нарушается, неудивительно, что с утра просыпаешься уставшим.

Мария говорит: «Я знала, что у меня проблемы с храпом. Мой муж говорил, что я храплю довольно громко, но я не придавала этому значения. По моему опыту, многие храпят, так что я не думала, что это так уж серьезно. Храп частенько становится поводом для шуток, и я не придавала ему особого значения, хотя и следовало. Я относилась к этому несерьезно».

Как бы то ни было, признаки нарушения сна у Марии были налицо. Она храпела так громко, что ее мужу частенько приходилось искать убежища в детской, и он заметил, что периодически она перестает дышать во сне.

Хотя ей и были очевидны свои проблемы со сном, у Марии было другое объяснение происходящего.

«Хотя и была уставшей, я все-таки спала. Врач меня спросил: „Вы нормально спите?” – и я ответила, что да. Как только моя голова касалась подушки, меня тут же отключало, в какое бы время ни ложилась. И хотя часто просыпалась по ночам, я решила, что это просто дурная привычка, сложившаяся у меня, когда я кормила детей грудью. Они плохо спали, и я подумала, что просто привыкла часто просыпаться. Я все списывала на это. Но никогда не чувствовала себя по утрам свежей, никогда».

Тяжесть недосыпа, связанного с апноэ во сне, может быть очень большой. В нашем центре мы принимали бесчисленное множество пациентов, чье апноэ во сне обнаружилось после того, как они заснули за рулем автомобиля и попали в аварию.

Я отчетливо помню одного пациента, которого наблюдал в своей клинике по случаю эпилепсии. Он несколько раз терял сознание в положении стоя, и его начали обследовать на предмет судорожных припадков. Однажды он стоял возле своего стола на работе и при этом, как он помнит, чувствовал небольшую сонливость. Когда он пришел в себя, он лежал на полу, а его лицо и стол были забрызганы кровью: он сломал себе нос, ударившись об угол стола. Эпилепсию обнаружить так и не удалось, однако в итоге ему диагностировали тяжелейшее апноэ во сне. Как только он занялся лечением, обмороки полностью прекратились.

Мы переживаем настоящую эпидемию апноэ во сне. Результаты одного проведенного недавно в Швейцарии социологического исследования указывают на то, что чуть ли не у каждого второго мужчины и у каждой четвертой женщины имеются значительные проблемы с дыханием во время сна. Уровень распространенности этой проблемы увеличился параллельно с увеличением обхвата нашей талии и шеи. По мере того как мы становимся толще и тяжелее, апноэ во сне становится все более распространенным явлением. В 2014 году избыточный вес был выявлен у 62 % жителей Великобритании – за пару десятилетий до этого таких людей было всего 53 %. Подобное увеличение в размерах в последние годы наблюдается в большинстве развитых стран. В США график распространенности ожирения среди американцев демонстрирует неуклонное движение вверх, в особенности с начала 1980-х годов.

Связь между обструктивным апноэ во сне и ожирением была известна давно. Чарльз Диккенс, внимательный наблюдатель за медицинским миром викторианского Лондона, писал в своем романе «Посмертные записки Пиквикского клуба» про толстяка Джо: «Спит! – подтвердил старый джентльмен, – он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом»[3]. В честь этого персонажа одну из разновидностей апноэ во сне – крайнюю степень ожирения с альвеолярной гиповентиляцией – назвали синдромом Пиквика. На самом деле имеются и более ранние упоминания апноэ или чего-то подобного, связанного с ожирением.

Возьмем Диониса, тирана Гераклеи Понтийской, царствовавшего в четвертом веке до нашей эры. Говорят, он был огромным и ужасно сонливым, и слуги тыкали в него длинными иглами, чтобы разбудить.

Другой исторический персонаж, Магас Киренский, который умер в 250 году до нашей эры, «был <…> обременен громадными массами плоти; по сути, он попросту задохнулся», согласно его биографу Афинею.

Избыточный вес может спровоцировать или усугубить апноэ во сне несколькими способами. Местные жировые отложения в шее сужают дыхательные пути, увеличивая вероятность их блокады, в то время как жир в области груди усложняет дыхательные движения, уменьшает объем легких из-за сдавливания грудной клетки и увеличивает расход энергии организмом для обмена веществ. Причем похудение зачастую помогает улучшить состояние людей с апноэ во сне.

Вместе с тем ожирение является не единственной причиной проблемы. Врачи, занимающиеся лечением расстройств сна, иногда наблюдают апноэ невероятной тяжести у людей с нормальным весом: у них много раз за ночь временно прекращается дыхание. Хотя у Марии и имеется избыточный вес, от ожирения она не страдает. Существует множество других факторов, провоцирующих это состояние.

Апноэ во сне может быть наследственным и зачастую связано с формой дыхательных путей.

Массивное основание языка и утопленная нижняя челюсть способствуют сужению дыхательных путей, равно как и порой слишком большие миндалины. Апноэ во сне, судя по всему, чаще наблюдается у людей южноазиатского происхождения – возможно, это связано с формой головы и, как следствие, дыхательных путей.

* * *

Когда сон прерывается по несколько раз в час, то это, очевидно, приводит к чрезмерной сонливости и утомляемости в течение дня. Это уже само по себе может быть опасным для здоровья. Наличие апноэ во сне увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий минимум в два-три раза. Беспокоиться, однако, следует не только о повышенной сонливости.

Известны многочисленные физические и психические последствия депривации сна, и частичные пробуждения в течение ночи являются еще одной ее разновидностью. Вместе с тем эти повторяющиеся приступы удушья имеют куда более высокую цену, чем просто недосып. С каждой блокадой дыхательных путей происходит выброс норадреналина, учащение сердцебиения, повышение кровяного давления, увеличение давления в грудной клетке, повышение жесткости стенок артерий и падение уровня кислорода. Мы постепенно начинаем в полной мере осознавать весь масштаб этих физиологических изменений, происходящих сотни раз за ночь. С каждой остановкой дыхания изменения в обратном кровотоке к сердцу приводят к колебаниям уровня гормона ПНП (предсердного натрий-уретического пептида), выделяемого предсердием. Как результат, почки вырабатывают больше мочи, чем должны это делать в течение ночи, что приводит к частым ночным мочеиспусканиям. Мария вспоминает: «Я просыпаюсь, наверное, три, четыре или пять раз за ночь, [чтобы помочиться]».

Теперь известно, что апноэ во сне тесно связано с высоким артериальным давлением и серьезными проблемами, к которым оно может привести, такими как сердечно-сосудистые заболевания и инсульты. Повторяющиеся нарушения сна сами по себе приводят к всплескам артериального давления, совершенно не связанным с падением уровня кислорода, однако временное снижение уровня кислорода, судя по всему, создает дополнительный эффект. Совместно эти два фактора – прерывание сна и падение уровня кислорода – вызывают повышение давления в течение дня путем воздействия на симпатическую нервную систему (неврологические механизмы, использующие адреналин и норадреналин для реализации реакции «бей или беги») и на гормоны почек, которые также участвуют в регулировании артериального давления.

Таким образом, в то время как высокое артериальное давление само по себе является одним из самых мощных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов, наличие апноэ во сне создает дополнительные проблемы.

Тонкий слой на внутренней поверхности кровеносных сосудов – эндотелий – выполняет важнейшую функцию: регистрирует изменения кровотока и высвобождает в ответ вещества, меняющие диаметр кровеносных сосудов.

Когда артериальное давление повышается, нормальная работа эндотелия нарушается, и подобное нарушение считается ранней стадией сердечно-сосудистого заболевания. Экспериментальные модели периодической гипоксии – повторяющихся падений уровня кислорода – указывают на то, что изменения уровня кислорода сами по себе приводят к нарушению функций эндотелия, тем самым увеличивая риск проблем с артериями.

Более того, риску оказываются подвержены не только кровеносные сосуды. Внутри наших клеток работает ряд антиокислительных механизмов, защищающих нас от токсичных продуктов кислородного обмена, именуемых «активными формами кислорода». Периодическая гипоксия приводит к ухудшению работы этих антиокислительных механизмов, подвергая клетки риску воздействия активных форм кислорода после того, как уровень кислорода снова вырастает.

И, словно этого мало, апноэ во сне, судя по всему, приводит и к другим последствиям, еще сильнее увеличивающим риск для жизни пациента. Хотя нам известно, что апноэ во сне тесно связано с ожирением, возможно, оно на самом деле способствует набору лишнего веса и связанным с ним проблемам. Было доказано, что периодическая гипоксия вследствие апноэ во сне оказывает существенное влияние на эффективность инсулина, гормона, контролирующего расщепление и хранение глюкозы, который играет ключевую роль в профилактике диабета.

Синдром апноэ во сне снижает восприимчивость клеток организма к инсулину, вызывая так называемую инсулиновую резистентность, которая является первым шагом к развитию диабета и приводит к увеличению уровня глюкозы в крови.

Апноэ во сне также оказывает влияние на уровни двух других гормонов – лептина и грелина, которые играют важную роль в контроле аппетита и обмене веществ. Таким образом, возможно, апноэ во сне само по себе способствует увеличению количества потребляемых калорий, влияя на их усвоение организмом, тем самым создавая благоприятные условия для дальнейшего набора лишнего веса. Более того, периодическая гипоксия при апноэ во сне оказывает существенное влияние и на саму жировую ткань, что увеличивает риски, связанные с ожирением.

Получается, что апноэ во сне, судя по всему, способно запускать целую череду патологических реакций, наносящих вред нашим кровеносным сосудам. Депривация сна вкупе со снижением уровня кислорода способствует развитию диабета, гипертонии, а также воспалению и повреждению кровеносных сосудов. Набор лишнего веса вследствие апноэ во сне еще больше усугубляет ситуацию.

Пульмонологи бьются над синдромом апноэ во сне и его последствиями уже на протяжении десятилетий, однако мы, неврологи, только начинаем к ним подключаться. Раньше мы рассматривали этот синдром лишь как диагноз, который нужно исключить у пациентов, обследуемых на предмет нарколепсии. Помню, как, будучи младшим врачом, я сидел на презентации, посвященной синдрому апноэ во сне, которая не произвела на меня совершенно никакого впечатления, – это был прямолинейный диагноз с прямолинейным лечением, имеющий мало отношения к моим пациентам. В то время мы слабо понимали его значение, однако теперь-то мы знаем, что у апноэ во сне имеются далеко идущие последствия и в сфере неврологии.

Помимо риска инсульта, приписываемого высокому артериальному давлению и заболеваниям сосудов, апноэ во сне является фактором риска нерегулярного сердечного ритма (аритмии), который может способствовать формированию в сердце кровяных сгустков – тромбов, способных затем привести к закупорке одного из сосудов мозга, то есть к тромбоэмболии. Апноэ во сне связано и с утренними головными болями и мигренями, может приводить к увеличению внутричерепного давления, а также усиливать симптомы болезни Паркинсона.

Что касается моей собственной клинической практики, то апноэ во сне может провоцировать приступы сомнамбулизма, сонного паралича и кошмары, способствовать усугублению нарколепсии и бессонницы. Пожалуй, самое важное то, что в своей клинике при лечении эпилепсии я наблюдаю многих пациентов, у которых апноэ во сне усложняет контроль эпилепсии. Депривация сна является мощным триггером приступов у некоторых людей, а нарушение сна вследствие апноэ, равно как и раздражение тканей мозга из-за снижения уровня кислорода, могут еще больше усложнить контроль эпилепсии. Выявление и лечение тяжелых случаев апноэ во сне может значительно помочь некоторым людям с этой болезнью.

С точки зрения широких масс одной из наиболее беспокоящих, но при этом, возможно, и самых любопытных является связь апноэ во сне с болезнью Альцгеймера.

Из-за того что апноэ во сне, судя по всему, вызывает значительное ухудшение различных когнитивных функций (внимание, бдительность, долгосрочная вербальная и визуальная память, критическое мышление и решение проблем), оно может играть прямую роль в развитии деменции.

Апноэ во сне, очевидно, ускоряет развитие когнитивных нарушений и развитие дегенеративных изменений, а его лечение у пациентов с болезнью Альцгеймера может приводить к улучшению когнитивных функций. У пожилых людей была обнаружена связь между образованием отложений белка под названием бета-амилоид и синдромом апноэ во сне. Эти белки откладываются в мозге, формируя бляшки, которые вызывают серьезные проблемы с передачей сигналов между нейронами, тем самым провоцируя воспалительный процесс в тканях мозга, – они являются одним из характерных микроскопических признаков болезни Альцгеймера. Вполне вероятно, что объяснение взаимосвязи между синдромом апноэ во сне и деменцией уже на подходе.

Когда я учился в мединституте, нам рассказывали про лимфатическую систему – набор сосудов или каналов в организме, по которым жидкость из тканей возвращается в кровоток. Ежедневно через нее проходит примерно три литра жидкости для избавления от продуктов распада и токсинов в тканях, в то время как прохождение ее через лимфоузлы помогает иммунной системе человека. Повреждение лимфатической системы после операции, например, по удалению рака груди, может привести к лимфатическому отеку руки из-за невозможности удалить жидкость из ее тканей полностью. Инфекция стопы может вызвать воспаление лимфатических узлов в паху – иммунная система активизируется, давая инфекции отпор, а в ответ лимфатический узел увеличивается. Рассказывая про работу этой системы, нам также сообщили, что единственным органом, лишенным лимфатической системы, является мозг. Тем не менее в последние годы – и совершенно поразительно, что это произошло лишь совсем недавно, – это утверждение было опровергнуто.

В мозге была обнаружена сеть тоненьких каналов, которую назвали глимфатической системой. Они выполняют для мозга роль своеобразных сточных желобов, и существуют явные свидетельства того, что одним из веществ, которые отводятся по этой системе, является бета-амилоид. Но какое все это имеет отношение ко сну?

Что ж, данные, полученные от спящих или находящихся под наркозом мышей, показали, что каналы этой глимфатической системы во время сна расширяются, и поток жидкости по этой сети увеличивается в обоих состояниях по сравнению с бодрствованием. У людей уровень бета-амилоида в спинномозговой жидкости (туда попадает в итоге по глимфатическим сосудам жидкость) выше всего по утрам, что указывает на схожий механизм ночной очистки от бета-амилоида. Одно проведенное недавно исследование на людях показало, что даже после одной бессонной ночи уровень бета-амилоида в различных областях мозга возрастает. В том числе он повышается в гиппокампе, который зачастую повреждается при болезни Альцгеймера. Теперь, если учесть, что апноэ иногда может нарушать нормальный сон по несколько сот раз за ночь, понятно, как это может навредить работе глимфатической системы, почему уровень бета-амилоидов в мозге может увеличиваться, а также почему это может способствовать развитию болезни Альцгеймера.

Но, возможно, дело не только в глимфатической системе.

Как и в случае с повреждением кровеносных сосудов, вполне вероятно, что повторяющиеся случаи падения уровня кислорода при апноэ во сне негативно сказываются и на мозге.

Как и в остальных участках нашего организма, в тканях мозга апноэ во сне, скорее всего, увеличивает воспаление и окислительный стресс, мешая процессам, которые поддерживают здоровье нейронов, и выводя из строя механизмы регуляции нейронных контуров.

Так почему же я назвал эту связь любопытной? С учетом большой распространенности болезни Альцгеймера и синдрома апноэ во сне – причем с годами она только растет, – некоторые ученые выдвинули предположение, что апноэ во сне является важнейшим устранимым фактором риска болезни Альцгеймера. Мы не можем изменить свои гены (пока что!), однако, если синдром апноэ во сне выявить и начать лечить на ранней стадии, может ли это стать профилактическим лечением болезни Альцгеймера?

* * *

Когда Мария заговорила со своим терапевтом о возможном синдроме апноэ во сне, ее направили в наш центр. Простейшее оборудование, которое она надевала на себя по ночам для отслеживания дыхания, сердцебиения и уровня кислорода в крови, показало, что на протяжении всей ночи уровень насыщения тканей ее тела кислородом падал пугающие восемьдесят шесть раз в час. Я поинтересовался, что она почувствовала, получив окончательный диагноз. «Стыдно сказать, но когда мне сказали, что я должна перестать водить машину, то я расплакалась, потому что она мне нужна для работы, а муж не водит. Так что этот момент стал для меня самым важным. Потом, когда у меня было время все осознать, я испытала облегчение, что дело не в чем-то более серьезном».

Мария работает в здравоохранении, и я спросил у нее, доводилось ли ей самой прежде сталкиваться с синдромом апноэ во сне. «Я была с ним знакома, – говорит она, но продолжает: – Не думаю, что человеку вроде меня такой диагноз может сразу прийти в голову. Я ведь женщина, не пожилая, у меня не особенно толстая шея. Думаю, именно поэтому мой терапевт об этом даже не подумал. Я не соответствую классическому образу пациента с синдромом апноэ во сне. И хотя врачи спрашивали у меня, хорошо ли сплю, они не стали углубляться в расспросы и не узнали, что я часто просыпаюсь».

Существуют различные варианты лечения синдрома апноэ во сне. Очевидно, помогает похудение, а некоторым пациентам предлагают перестать спать на спине, носить специальные устройства на лице, выдвигающие вперед нижнюю челюсть и раскрывающие дыхательные пути. Может помочь и операция.

В последнее время в самых тяжелых случаях апноэ во сне мы начали имплантировать в шею электронное устройство, стимулирующее нерв, который отводит язык назад во время сна.

Для случая Марии был только один вариант экстренного лечения – СИПАП, режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением.

Это устройство не дает дыхательным путям сжиматься, поддерживая их открытыми во время сна. К лицу плотно крепится специальная маска, соединенная с небольшим аппаратом, который закачивает в нее воздух, и тот под давлением раскрывает дыхательные пути. До изобретения такого устройства пациентам с тяжелой формой синдрома апноэ во сне иногда проводили трахеостомию – хирургическую процедуру, в ходе которой в трахее проделывается отверстие в обход блокады. По сравнению с этим СИПАП куда более щадящая мера. Вместе с тем перспектива спать с прикрепленной к лицу маской имеет свои сложности. Некоторых людей она пугает либо вызывает у них неудобства. Мария рассказывает мне:

«Когда я впервые с ней проснулась, то ощущение из-за давления в маске было такое, словно мне врезали по лицу. Тогда я подумала: „Ну замечательно!”»

«Но уже на следующий день проснулась и поняла, что впервые за восемь лет всего один раз вставала ночью, – говорит она. – Я почувствовала себя гораздо лучше и расплакалась от радости, что мне это помогло».

Мария продолжила использовать маску с устройством, и я спросил у нее, какие результаты принесло лечение. Пациентка сказала, что сонливость полностью прошла, и она снова села за руль. «Я могу гораздо лучше сосредоточиваться. Смогла снова начать читать, что было просто чудесно. Раньше я просто возвращалась домой, включала телевизор и уже через полчаса засыпала, так что толком ничего не успевала посмотреть. Теперь же могу сосредоточенно читать настоящие романы».

Кроме того, если прежде ей было сложно справляться и мириться с малейшими неприятностями, теперь она над ними смеется. «Некоторые люди раздражают, и на это просто невозможно не реагировать. Но теперь я стала гораздо более сдержанной и лучше со всем справляюсь. Эта часть моей личности снова вернулась. Я чувствую себя гораздо беззаботнее и по-новому смотрю на мир».

Я поинтересовался у нее, удалось ли СИПАП избавить ее от всех последствий апноэ во сне.

«Я уже не чувствую себя той, что прежде. Но ведь прошло целых восемь лет, у меня теперь двое маленьких детей, я толстая и мне за сорок. Так что я уже не чувствую себя так, как раньше, [до проблем с апноэ во сне], однако все равно мне намного лучше. Я смотрю на будущее с оптимизмом. Теперь я могу заняться спортом и, хочется надеяться, похудею достаточно, чтобы через пару лет обходиться без СИПАП. Пару месяцев назад это было совершенно немыслимо».

Мы продолжаем беседу, и Мария внезапно меня удивляет. «Мне ужасно стыдно за то, что я не послушала [своего мужа] и не отнеслась к этому серьезно, не обратилась за помощью раньше», – пожимает плечами она. Облегчение, связанное с диагностикой синдрома апноэ во сне и его последующим успешным лечением, было омрачено горечью сожаления. Она говорит, что, когда ей поставили диагноз, она стала изучать информацию о своей болезни. «Я читала про нее. Разумеется, поискала информацию в Интернете, как это делают все. И была шокирована тем, насколько это на самом деле серьезно, тем, какой ущерб, скорее всего, я нанесла своему здоровью, не занимаясь лечением». Я редко слышу подобные рассуждения, наверное, все дело в том, что Мария сама работала в здравоохранении.

Насколько уместны сожаления Марии? Если апноэ действительно способствует возникновению тех дополнительных проблем со здоровьем, то разве его лечение не должно привести к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, болезни Альцгеймера и так далее? Ответ на этот, казалось бы, простой вопрос весьма неоднозначный. Конечно, было отмечено улучшение когнитивных функций, настроения и проблем со сном у пациентов с апноэ, использующих СИПАП. Кроме того, нам известно, что СИПАП приводит к нормализации кровяного давления, а также функций эндотелия, являющихся показателями здоровья кровеносных сосудов, причем эти эффекты оказались более выраженными у людей, принимающих различные лекарства от гипертонии. Но означает ли это фактическое уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта?

Несмотря на большое количество проведенных исследований, корректных результатов получено не было. Некоторые исследования показали, что СИПАП действительно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем проведенные позднее контролируемые испытания, в которых пациентам случайным образом назначалось или не назначалось лечение с помощью СИПАП, не подтвердили эти данные. Что касается деменции, то было установлено, что СИПАП приводит к увеличению объема мозга, в особенности гиппокампа – области мозга, связанной с памятью и болезнью Альцгеймера – всего после нескольких недель лечения, однако результаты масштабных рандомизированных контролируемых исследований лечения деменции опубликованы пока еще не были.

Так почему же исследования лечения сердечно-сосудистых заболеваний дают столь противоречивые результаты? Эти испытания демонстрируют методологические проблемы, связанные с подобными исследованиями. Во-первых, известно, что не все люди используют устройства СИПАП каждую ночь и на протяжении всей ночи – все делают это по-разному. В некоторых исследованиях средняя продолжительность использования устройств была сильно ограничена и составляла всего три часа за ночь. Неизвестно, какое время использования является оптимальным, однако логично предположить, что чем дольше устройство используется, тем больше оно приносит пользы, так что сложно делать какие-то выводы по результатам исследований, в которых использование СИПАП было столь непродолжительным. Вторая проблема заключается в подборе пациентов для участия в этих испытаниях.

Когда человек страдает от сильной сонливости, с этической точки зрения непросто включить его в контрольную группу исследования, которая остается без лечения.

Из-за сложностей отбора в контрольную группу, некоторые из исследований были проведены на пациентах, не страдающих от сонливости, а таким пациентам, как считается, это лечение способно принести минимум пользы. В-третьих, вполне возможно, что часть повреждений, полученных в результате синдрома апноэ во сне, являются необратимыми, так что влияние СИПАП на изменение будущих рисков может быть ограничено. Наконец, остается открытым вопрос о том, какова должна быть продолжительность испытаний. Можно ли выявить обратимые последствия апноэ во сне сразу же или для этого требуется три месяца, а может, и все три года?

Важно понимать, что апноэ во сне бывает разным. Оно может быть различной степени тяжести, и некоторые люди могут при этом страдать от сонливости, в то время как другие – нет. У одних людей проблемы с дыханием наступают главным образом во время быстрого сна или только тогда, когда они лежат на спине. Кто-то страдает всю свою жизнь, в то время как другие могли столкнуться с проблемой совсем недавно, когда набрали вес. Таким образом, воздействие апноэ во сне на здоровье, а также последствия его лечения с помощью СИПАП не могут быть одинаковыми для всех. Именно эта изменчивость, скорее всего, и кроется за нашей неуверенностью относительно последствий этого заболевания и эффективности его лечения.

Тем не менее, когда я смотрю теперь на Марию, мне очевидно, что сидящий передо мной человек уже совсем не тот, каким был всего несколько месяцев назад. Сварливая, раздражительная, уставшая Мария, какой она себя описала, сменилась улыбчивым и жизнерадостным человеком, способным справляться с домашними хлопотами и рабочими обязанностями. «Мне не нравится эта маска, – признается она. – Я бы с радостью спала без нее, но она так мне помогла. Я очень за это благодарна». Для нее польза от СИПАП – с точки зрения сна, настроения и повседневной жизни – более чем очевидна.

Что касается долгосрочных эффектов как для Марии, так и для других пациентов с синдромом апноэ во сне, то остается надеяться, что в будущем исследования все-таки дадут нам искомый ответ.

5. Водитель автобуса, разговаривающий во сне

Не всегда вещи на деле такие, какими кажутся. В самом начале медицинского обучения мы учимся более настороженно относиться к той информации, которую получаем.

Во время обучения общей практике в медицинской школе нас учат искать «скрытые мотивы» – истинную причину, по которой человек приходит к врачу.

Действительно ли пациент пришел на прием из-за жалоб на боль в животе или он просто подавлен и переживает из-за проблем дома? Является ли его головная боль основной проблемой или его просто «достают» на работе? По мере продвижения врачебной карьеры мы начинаем отличать ситуации, выглядящие обманчиво: ребенок в травматологии, чьи синяки не соответствуют заявленному падению с качелей и больше похожи на следствие домашнего насилия; пожилой мужчина с деменцией, доставленный в больницу из-за резкого ухудшения, который, как оказывается, последние пару месяцев был стабилен, просто его семья больше не могла заботиться о нем дома. Либо, как я это неоднократно наблюдал, пациент поступает с тяжелой формой стойкой эпилепсии, не поддающейся лечению, несмотря на многочисленные принимаемые лекарства. Его раз за разом кладут в реанимацию, чтобы подавить затянувшиеся судорожные припадки с помощью общей анестезии, но после подключения к поверхности головы электродов оказывается, что его мозговые волны в полном порядке. Его неизлечимые приступы, как выясняется, имеют психологическую, а не неврологическую природу.

В редких случаях пациенты специально симулируют какую-то медицинскую проблему, симптомы и признаки которой им известны, ради какой-либо выгоды. Например, солдат может имитировать травму, чтобы избежать тягостной службы. Или заключенный пытается добиться перевода из общего блока в больничное крыло. Это и есть так называемая симуляция. Есть еще люди с синдромом Мюнхгаузена – психическим расстройством, при котором человек придумывает себе медицинские симптомы и болезни, чтобы добиться медицинской помощи, например, отчаянно пытаясь убедить врачей, что боль у него в животе вызвана воспаленным аппендиксом, который вот-вот прорвется. Большинство людей, однако, не пытаются просто заполучить больничный лист и не преувеличивают. Эти симптомы для них самые что ни на есть настоящие и никак ими сознательно не контролируются – это не злонамеренный акт с целью поморочить голову окружающим.

На протяжении столетий бушуют споры относительно природы этих болезней с «неорганической этиологией» – то есть не основанных на нарушении каких-либо физиологических функций. Случаи таких неврологических расстройств были описаны еще четыре тысячи лет назад в древнеегипетских письменах, хотя тогда, разумеется, подобной терминологии еще не было. В эпоху Гиппократа они назывались истерией от греческого слова, обозначающего «утробу».

Медицинское сообщество, состоявшее ранее главным образом из мужчин, считало истерию болезнью женщин, вызванной смещением матки из своего нормального положения и последующим перемещением ее внутри организма.

Лишь в самом конце XVII века истерию начали рассматривать не только как исключительно физическую болезнь, но и как эмоциональную проблему.

Надлежащее изучение расстройств с неорганической этимологией в полной мере началось лишь в девятнадцатом веке французскими врачами Брике, Жане и Шарко. В то время истерия по-прежнему считалась «нейродегенеративным» расстройством, которое лечится с помощью гипноза. Жан-Мартен Шарко проводил публичные демонстрации пациентов с истерией, судорожными припадками, странными движениями, параличом или онемением, которые, казалось, успешно излечивались гипнозом на глазах у благодарных зрителей. У Пьера Бруйе есть известная картина, на которой Шарко демонстрирует женщину с истерией аспирантам в больнице Пите-Сальпетриер в Париже, ведущем неврологическом центре тогда и сейчас. В аудитории, сосредоточенно наблюдающей за происходящим, можно увидеть таких знаменитых невропатологов, как Джозеф Бабински, Жорж Жиль де ла Туретт, Анри Парино и Пьер Мари, чьи имена теперь ассоциируются с различными общеизвестными клиническими признаками или открытиями. Репродукции этой картины под названием «Клинический урок в больнице Сальпетриер» украшали стены многих неврологических отделений, где мне доводилось работать.

Вместе с тем наибольшее влияние на наше представление об этих расстройствах оказала, пожалуй, работа Зигмунда Фрейда. Работая в Австрии под руководством Шарко, он считал, что у истерии имеется психологическая подоплека, когда какие-то подавленные ужасные переживания проявляются в виде физических симптомов. По сути, Фрейд описал парадоксальную ситуацию: человек либо помнит о полученной им тяжелой психологической травме, объясняющей его истерию, либо подавляет эти воспоминания в своем бессознательном, что также объясняет его истерию. Идея преобразования, или конверсии психологического стресса в физическую проблему привела к тому, что истерию стали называть «конверсионным расстройством», и в определенной степени взгляды Фрейда сохранились в медицине по сей день. Но несмотря на все попытки психиатров подтвердить факт получения психологической травмы, у некоторых пациентов так и не удается установить подобные происшествия в их жизни. Поэтому, вероятно, на самом деле существует несколько причин, по которым у людей могут развиваться расстройства с неорганической этиологией.

В современной терминологии описанные заболевания классифицируются как «функциональные неврологические расстройства», и такое название отражает неполноту нашего понимания природы этих симптомов у многих пациентов. Вместе с тем оно выражает представление о расстройстве неврологических функций при совершенно нормальной с точки зрения своей структуры нервной системе. Широко используется компьютерная аналогия, согласно которой аппаратное обеспечение у таких пациентов в норме, в то время как программное дало сбой.

Исторически разум и тело всегда рассматривались как отдельные сущности. Это так называемый дуализм разума и тела, согласно которому человеческие переживания зарождаются в душе полностью независимо от «органических», или физических дисфункций тела.

Но концепция дуализма разума и тела постепенно уходит в прошлое, и, если задуматься, это не должно вызывать особого удивления. Нам известно, что психологическое состояние человека и его неврологические функции тесно связаны между собой. Многие люди, страдающие эпилепсиями или мигренями, говорят, что стресс зачастую провоцирует начало приступов. Если же говорить о более повседневных вещах, то все мы знакомы с мурашками на коже от страха или волнения – волосы на шее при этом выпрямляются, а зрачки расширяются. Эти физические изменения регулируются нервной системой, однако явно находятся под влиянием психологического состояния.

Мой личный пример: каждый раз, когда я, переполненный тревогой и волнением, поднимаюсь на сцену, чтобы прочитать длинную лекцию, то внезапно ощущаю, как движения при ходьбе перестают быть автоматическими и начинают требовать от меня концентрации. Из-за боязни споткнуться, пока поднимаюсь по лестнице на трибуну, бессознательное переставление ног превращается в задачу, требующую сознательного усилия, они становятся тяжелыми и неуклюжими. Судя по всему, наша нервная система плохо переносит, когда мы фокусируем на ней наше внимание, – мысли о какой-то части тела или движении, их осознание само по себе может вызывать невротические симптомы. На самом деле вы можете испытать это на себе прямо сейчас. Сядьте в кресло и расслабьтесь, ни на что не отвлекаясь. Несколько минут не концентрируйтесь на своих ступнях слишком сильно: просто подумайте о том, какие они вызывают у вас ощущения, почувствуйте, как носки касаются пальцев, как обувь давит на ваши пятки или лодыжки. Спустя несколько минут вы наверняка почувствуете то, чего не ощущали прежде, – возможно, покалывание, онемение или легкий дискомфорт. Вполне вероятно, что у некоторых пациентов с симптомами неорганической этиологии, особенно при отсутствии очевидных психологических триггеров, именно этот механизм и лежит в основе проблем.

Эти неорганические невротические симптомы невероятно распространены. Ряд исследований показал, что функциональные проблемы – вторая по распространенности причина обращения пациентов в неврологическую клинику после головной боли. Разумеется, нет ничего удивительного в том, что подобные случаи имеют место и в мире медицины сна.

Я постоянно наблюдаю пациентов, которые подвержены чрезмерной сонливости, являющейся проявлением тяжелой депрессии, и пациентов, чьи приступы сонливости являются бессознательными механизмами ухода от стрессовых ситуаций.

Я могу вспомнить ряд пациентов, направленных ко мне с предполагаемыми невротическими расстройствами сна, природа которых крылась в каком-то проявлении эмоционального, физического или сексуального насилия по отношению к ним в детстве, происходившего по ночам в спальне. Я наблюдал нескольких пациентов, чьи обмороки изначально были признаны симптомом нарколепсии, однако чьим окончательным диагнозом в итоге оказывалось одно из функциональных невротических расстройств. Как это бывает практически у всех пациентов, которых я принимаю в общей неврологической клинике, эти пациенты не были в курсе истинной причины своих симптомов.

Я также помню один из первых случаев, с которым столкнулся, став врачом-консультантом (старшая врачебная должность в Великобритании. – Прим. пер.). У молодого мужчины вскоре после рождения ребенка развилась тяжелая неизлечимая сонливость. На протяжении последних пяти лет он практически не участвовал в жизни своего сына, проводя в кровати по двадцать часов в день. Мать ребенка воспитывала ребенка, по сути, в одиночку, разбираясь с повседневными хлопотами ухода за ним, параллельно пытаясь сохранить работу. За предыдущие годы другие неврологи, к которым молодой человек обращался, испробовали различные способы лечения сонливости, но все было тщетно.

Вместе с тем продолжительная госпитализация показала, что на протяжении большей части дня он «спал», лежа в кровати, в то время как электроэнцефалограмма – диаграмма его мозговых волн – однозначно показывала, что он бодрствует. Приложив усилия, чтобы убедить его и его жену, что проблема, возможно, психологическая, а не неврологическая, я организовал его месячную госпитализацию в психоневрологическом отделении для дальнейшей диагностики и лечения. За три дня до его выписки я получил по электронной почте письмо от жены пациента. «Это поразительно, – сообщила она мне. – Он внезапно очнулся и чувствует себя намного лучше! Последние несколько дней бодрствует и участвует в семейной жизни. Он снова стал самим собой». Я могу лишь заключить, что он, на протяжении нескольких лет избегая семейных обязанностей в кровати, переживал, что не сможет продолжать сохранять видимость, оказавшись под пристальным наблюдением в стационаре.

Почти всеми врачами движет желание помочь своим пациентам, быть на их стороне. Не верить тому, что они нам говорят, противоречит нашей природе, и порой оказывается сложно сохранить должный уровень скептицизма, необходимый для постановки правильного диагноза.

Что ж, избыток скептицизма, вне всяких сомнений, хуже его недостатка, однако найти золотую середину порой оказывается крайне не просто. За годы практики я был несколько раз застигнут врасплох.

* * *

Роберт тоже не тот, кем кажется. Сейчас ему семьдесят два, а впервые мы встретились шестью годами ранее. Он высокий, худой, с коротко остриженными седыми волосами, уверенный в себе и эрудированный. Говорил он с явным налетом аристократизма, как человек из высшего общества. Он рассказал мне про свою молодость, про то, как родился в зеленом районе центрального Лондона, про восхитительные летние каникулы с родней в Ирландии, про учебу в престижной школе. Несмотря на все это, он бросил школу в шестнадцать с желанием работать, но без четких ориентиров и приоритетов: Роберт метался между музыкальной индустрией, маркетингом, издательским делом и разными другими сферами, потому что ему быстро становилось скучно и не терпелось попробовать себя в чем-то новом.

«У меня был очень низкий порог скуки, я понятия не имел, чем хочу заниматься, у меня не было совершенно никаких ориентиров», – сказал он. В какой-то момент пациент начал рассказывать о своих юношеских планах уйти в политику. Я спросил у него, какую партию он хотел представлять. Он засмеялся и объяснил: «В Консервативной партии женщины были куда привлекательней, так что я вступил в нее!» Далее в разговоре он признал, что в наши дни его сочли бы «крайне некорректным с политической точки зрения». Он даже открыл филиал «Молодых консерваторов» (молодежное движение Консервативной партии) в очень зажиточной части Лондона, но и это ему вскоре наскучило, и он продолжил свои поиски.

Как по мне, так он вылитый член правительства, и, с учетом его прошлого, мне непонятно, как в итоге Роберт стал водителем автобуса. «Это очень интересная история. Если бы кто-нибудь сказал мне двадцатилетнему, что буду водить автобус, – сказал он, – я бы ему врезал».

Поскитавшись пару лет по Лондону, он отправился в США. «Я был там с начала до середины шестидесятых. Это было весьма впечатляюще», – говорит он мне с блеском в глазах. Я интересуюсь, чем он там занимался. «Сплошные наркотики, все, что удавалось раздобыть!» – невозмутимо ответил он.

В конечном счете его занесло обратно в Великобританию, где страсть к наркотикам ему пригодилась: он стал ими торговать. Я сказал Роберту, что его история напоминает мне жизнь Говарда Маркса, «Мистера Найса» – нашумевшего наркоконтрабандиста, чья конопляная империя началась с продажи наркотиков друзьям и знакомым во время учебы в Оксфорде. «Ах да, я хорошо его знал! – ответил Роберт. – Думаю, я упомянут в его книге», – сказал он, имея в виду автобиографию Маркса, опубликованную несколькими годами ранее.

Как и в случае с Марксом, кульминацией карьеры Роберта стал тюремный срок. «Что ж, правительство решило считать противозаконным то, что растет само по себе. А так как я привез это в большом количестве в страну, то они решили, что лучше уж больше не давать мне это ввозить. Я попался на импорте кокаина», – пояснил он мне.

Роберта приговорили к девяти годам, последний из которых он провел в колонии-поселении. В то время – ему уже было за пятьдесят – ему было разрешено работать, однако, как и следовало ожидать, вариантов у него было немного, вот и пришлось водить автобусы. По мере ознакомления с его историей я был вынужден быстро пересмотреть свое представление о нем.

Когда он начал рассказывать о причинах своего прихода в клинику сна ко мне на прием, я уже не знал, чему удивляться больше: истории его жизни или расстройству его сна. Последние несколько месяцев Роберт разговаривал во сне. Дискомфорт ему доставляет не столько сам этот факт, сколько, по его словам, то, что именно он говорит.

Все началось через несколько месяцев после переезда к его новой подруге Линде*. «Она утверждает, что я постоянно разговариваю во сне», – объяснил он мне. Прежде Роберт никогда не разговаривал и не ходил во сне, так что был удивлен, услышав подобное. Линду, впрочем, возмущало, прежде всего, то, что он говорил. «Оказалось, я рассказывал, как люблю свою предыдущую девушку Джоанну. Это очень странно, так как я не общался с ней уже много лет».

Роберт был озадачен, так как из всех его предыдущих девушек Джоанне он точно уж не стал бы признаваться в любви до гроба. Однажды, по словам Линды, Роберт во сне зачитал телефонный номер Джоанны. В бодрствующем состоянии Роберт, как бы ни старался, не мог его вспомнить. «Я думал, она совсем с катушек слетела, потому что я даже под пытками не смог бы вспомнить номера Джоанны», – рассказывает он. К его удивлению, Линда сверила этот номер с его старой записной книжкой для адресов, и он оказался правильным. Стоит ли говорить, что это привело к некоторым трениям в их отношениях, однако дальнейшие события все усложнили куда больше.

Шло время, и Роберта регулярно будила орущая на него Линда, которая потом рассказывала обо всех немыслимых вещах, которые он говорил во сне посреди ночи. «Оказалось, я начал говорить о том, чтобы причинить вред семье Джоанны, ее детям, даже ее родителям – и отцу, и матери. Я говорил про некрофилию, даже про зоофилию!»

Разговоры моего пациента во сне, разумеется, становились поводом для частых ссор, и все больше ночей он проводил в местных отелях, у своей сестры или у друзей. Шокированный подобным поворотом событий, Роберт уже был на приеме у психиатра – он переживал, что с ним происходит что-то ужасное. Психиатр ничего не обнаружил, и мужчина стал беспокоиться, что у него может быть какая-то неврологическая проблема – опухоль мозга или деменция, – которая и вызвала столь кардинальные перемены в его ночном поведении.

Эта история застала меня врасплох. Я повидал немало пациентов с необычным поведением по ночам, однако никогда не сталкивался с чем-то подобным. Все это было странным и необычным по многим причинам.

Разговоры во сне практически всегда являются разновидностью сомнамбулизма – это парасомния глубокого сна, распространенная у детей, но редко наблюдаемая у взрослых.

Как и в случае с ездой Джеки на мотоцикле и ночными ужасами Алекса, разговоры во сне возникают во время самой глубокой фазы сна, когда часть мозга просыпается, в то время как весь остальной мозг продолжает крепко спать. Люди могут вести полноценные разговоры с широко открытыми глазами и выглядеть во всех смыслах бодрствующими, однако их разговор зачастую оказывается совершенно несоответствующим обстоятельствам – человек говорит о той ситуации, которую представляет себе во сне. Случай Роберта, однако, был совсем другим.

Во-первых, когда мы впервые встретились, ему было шестьдесят два, и внезапное начало парасомнии глубокого сна в этом возрасте без каких-либо подобных проявлений в прошлом сильно настораживает. Кроме того, само содержание его разговоров, мягко говоря, необычное. Большинство людей во сне говорят на обыденные темы, иногда спорят, либо, как в случае с ночными ужасами, речь идет о надвигающейся опасности. Столь навязчивая и узкая тема разговора, да еще и со столь мрачным подтекстом, была мне совершенно в новинку.

Другим возможным объяснением было бы то, что он страдает от расстройства быстрого сна, досаждающего Джону (из третьей главы нашей книги), когда паралич, обычно сопровождающий сновидения, по какой-то причине не наступает. Такие расстройства обычно дают о себе знать в более позднем возрасте.

При расстройствах БДГ-сна речь редко бывает разборчивой и чаще всего состоит из ругани, криков или бормотания.

Если бы дело было в расстройстве быстрого сна, то можно было бы ожидать, что Роберт будет хотя бы частично помнить содержание снов, когда его будят вопли Линды.

Оказавшись в некотором замешательстве, я предложил Роберту провести исследование во время сна, чтобы понять, что происходит с ним ночью, а также встретиться с Линдой, чтобы узнать подробности. Роберт охотно согласился провести ночь в клинике, однако скептически отнесся к идее моей встречи с Линдой. Она не хотела обсуждать их проблемы с посторонними.

Несколько недель спустя я снова встретился с Робертом, чтобы обсудить результаты его исследования. Оно действительно кое-что показало. У него был выявлен синдром апноэ во сне средней тяжести. Он громко храпел, а его дыхание прерывалось примерно тридцать раз в час.

Во время исследования у пациента никаких разговоров во сне замечено не было. Помимо грохота его храпа, ничего не было слышно. Ни малейшего стона или шепота. Во время исследования во сне частенько не проявляются симптомы парасомнии глубокого сна, но Линда утверждала, что он разговаривает во сне каждую ночь. Что ж, как минимум я мог исключить расстройство поведения БДГ-сна, потому что исследование однозначно показало наступление в этой фазе ожидаемого паралича. Тем не менее я лишь ненамного продвинулся в постановке диагноза.

Один из моих старших коллег, тот еще балагур, частенько использует поговорку: «Зашел в тупичок – дави на пятачок». Она уходит своими корнями во времена, когда расстройствами сна занимались исключительно врачи-пульмонологи, которые воспринимали любую проблему через призму апноэ во сне. В поговорке имеется в виду использование СИПАП – той самой маски, которая так помогла Марии. Как бы то ни было, в данной ситуации эта мера имела смысл. Я знал, что Роберт страдает от серьезного апноэ во сне, и в теории нарушение сна вследствие прерывания дыхания могло провоцировать парасомнию глубокого сна. Так что, будучи в отчаянии, я вручил ему маску с аппаратом и, скрестив пальцы, понадеялся, что он вернется излеченным от своих разговоров во сне с благодарностью за героически спасенные мной отношения.

Пару месяцев спустя мы встретились с Робертом снова. Я спросил его, как складываются дела с СИПАП. Он ответил, что стало чуточку лучше, а по утрам он чувствует себя более свежим. «Но что же насчет разговоров во сне?» – спросил я его. «Ой, да с этим разобрались!» – ответил он, и я было обрадовался, что успешно его вылечил. Пока он не продолжил:

«После проведенного в клинике исследования у меня закрались серьезные подозрения, – сказал он, – и тогда я решил купить диктофон с активацией голосом». Затем он рассказал мне, как однажды дремал после обеда на диване с плотно прижатой ко рту маской. Его грубо разбудила своими криками Линда, сообщившая, что он снова разговаривал во сне о сексуальном насилии членов семьи Джоанны. Диктофон был все это время включен, и когда он стал прослушивать запись, то услышал легкое жужжание аппарата СИПАП, внезапно прерванное воплем Линды.

«Я спал в другой комнате с включенным диктофоном, а затем проснулся от ее криков: „Перестань говорить о Джоанне, бла-бла-бла, бла-бла-бла”, – пять-десять минут она бешено на меня кричала, а диктофон был рядом со мной». На записи не было никакого упоминания Джоанны, насилия, некрофилии или зоофилии. На самом деле Роберт вообще ничего не говорил. У меня отвисла челюсть.

* * *

Люди с расстройствами сна из-за природы своего недуга не могут ничего рассказать о нем. Будучи отрезанными от внешнего мира, пребывая в бессознательном состоянии, они мало что потом могут вспомнить. Они могут говорить о том, что случилось с ними, когда они бодрствовали, о том, как чувствовали себя в течение дня, однако во время сна мы отключаемся. Подобно тому, как при эпилептических припадках, во время сна наш мозг находится в состоянии ограниченной или полностью отсутствующей осознанности происходящего.

Для постановки диагноза мне приходится во многом полагаться на слова тех, с кем мои пациенты делят кровать. И я всегда предполагаю, что этим людям можно верить. Как оказалось, напрасно.

Партнерша Роберта, которой я доверял, все выдумала. Как же можно объяснить эти выдуманные ею разговоры во сне? Это практически непостижимо. Между тем можно предположить несколько возможных объяснений. Первое: у Линды банальный психоз, галлюцинации или помешательство, и она на самом деле «слышала», как Роберт говорил все эти вещи. Возможно, это стало следствием нездоровой ревности – психологического расстройства, при котором человек глубоко помешан на мысли о неверности своего партнера. Это расстройство, известное также как синдром Отелло, зачастую сопровождается частыми обвинениями в неверности, изучением личных вещей – дневников, одежды, писем, требованиями воздерживаться от социальных контактов, а иногда дело и вовсе доходит до насилия. Это может быть одна из форм мании или бред – навязчивая идея, в которую человек продолжает верить, несмотря на все доказательства обратного. Зачастую перечисленные проблемы оказываются связаны с другими скрытыми расстройствами психики или личности.

Другой возможный вариант – так называемый делегированный синдром Мюнхгаузена. Как уже говорилось ранее, при синдроме Мюнхгаузена человек раз за разом обращается к врачам с изощренными и весьма серьезными жалобами на здоровье, зачастую посещая сразу несколько больниц под разными псевдонимами. Такие пациенты проходят различные процедуры и подвергаются операциям, им прописывают всевозможные лекарства, однако при попытке установить историю болезни они всячески этому препятствуют и переключаются на следующую больницу или врача. Некоторые пациенты даже имитируют симптомы, принимая лекарства. Мне доводилось сталкиваться с пациентами, которые закапывали себе в глаза капли для расширения зрачков, имитируя невротические проблемы.

Известны случаи, когда пациенты вводили себе с помощью шприца в мочевой пузырь яичный белок, имитируя проблемы с почками, даже кололи себе инсулин, чтобы спровоцировать кому.

Считается, что эти радикальные попытки добиться внимания к себе вызваны расстройством личности. Сам по себе синдром Мюнхгаузена, названный в честь барона Мюнхгаузена, литературного персонажа, известного своими невероятными и искусно продуманными байками, встречается невероятно редко. Делегированный синдром Мюнхгаузена, однако, можно встретить еще реже.

Вместо того чтобы симулировать симптомы у самих себя, пациенты с этим расстройством злонамеренно «создают» эти симптомы у других – опять-таки чтобы добиться внимания. Это зловещая и опасная форма насилия. Уровень смертности из-за отравления или осложнений после ненужного медицинского вмешательства составляет до 10 %. В силу особенностей такого расстройства жертвы делегированного синдрома Мюнхгаузена уязвимы и зависимы от виновника, неспособны сами сообщить о своих симптомах, предотвратить отравление или умышленный саботаж диагностических исследований, так что практически неизбежно ими становятся дети. Как и в случае с детьми, спящий взрослый не способен сообщить о своих проблемах самостоятельно, что делает расстройства сна одним из немногочисленных сценариев, при которых взрослый человек может стать жертвой столь ужасного издевательства. С другой стороны, однако, Линда передо мной ни разу не появлялась и, судя по всему, в целом не очень любит встречаться с врачами, что делает этот диагноз крайне маловероятным.

По прошествии нескольких месяцев Роберт сообщил мне, что ему удалось убедить Линду самой обратиться к психиатру. Невероятно, но ее признали полностью психически здоровой. Что касается меня, то я стал подозревать, не относится ли ее поведение к так называемому газлайтингу.

Термин «газлайтинг» описывает другую разновидность психологического насилия, при которой злоумышленник всячески пытается заставить человека сомневаться в своей вменяемости, памяти или в своем восприятии окружающей действительности. Конечной целью может быть банальное желание контроля либо разрушение чужой самооценки, однако это может делаться и с целью финансовой выгоды или для расторжения отношений. Свое название это расстройство получило благодаря одноименной пьесе 1938 года, по которой затем в 1940-х сняли два фильма, в одном из которых играла Ингрид Бергман. И пьеса, и оба фильма называются Gaslight [4]. Муж пытается убедить свою жену, что она постепенно сходит с ума, чтобы убрать ее с дороги, упрятав в психушку, и найти спрятанные где-то в доме драгоценности. Он не дает ей ни с кем общаться, подделывает доказательства того, что она крадет всякие безделушки, а затем вызывает у нее ревность, флиртуя с домработницей, после чего заявляет, что жена все выдумывает. Его действия по поиску спрятанных в доме драгоценностей приводят к мерцанию газового освещения, однако он убеждает свою жену, что это мерцание является плодом ее воображения. Я размышлял, не пыталась ли Линда добиться тем самым разрыва с Робертом или манипулировала по какой-то другой причине. Вскоре после того, как был поставлен окончательный диагноз, мы действительно описали случай Роберта в медицинской литературе как возможное проявление газлайтинга.

* * *

В связи со столь многочисленными странностями в этом случае впоследствии я был вынужден пересмотреть его снова. На довольно долгое время я потерял контакт с Робертом, однако пять лет спустя мы снова увиделись. По прошествии времени стало очевидно, что поведение Линды указывает на нечто большее, чем газлайтинг. Как и можно было ожидать, вскоре после нашей последней встречи их отношения быстро подошли к концу, однако Линда продолжала ему досаждать. По его словам, он несколько раз ходил в суд, чтобы ей официально запретили к нему приближаться. Она несколько раз звонила ему на работу и в полицию, выдвигая против него различные обвинения как сексуального, так и преступного характера. Она изощренно манипулировала полицией и судами. Однажды, когда он был за рулем своего автобуса, его остановила полиция. Как оказалось, Линда позвонила им и заявила, что Роберт торгует наркотиками прямо за рулем. Вскоре ему разрешили продолжить свой путь. Очевидно, психически здоровый человек так вести себя не будет, однако и для газлайтинга такое поведение не характерно. Я стал сомневаться в верности первоначально поставленного Линде психиатром диагноза.

Оглядываясь назад, Роберт признает, что к моменту нашей первой встречи у него уже закрались некоторые подозрения.

«Если бы она продолжала утверждать, что я говорю про свою бывшую, то в это можно было бы поверить. Если бы она говорила, что я изменяю с соседкой, то это тоже было бы правдоподобно. Но когда она начала рассказывать про некрофилию, зоофилию, сексуальное насилие над целыми семьями – как мужчинами, так и женщинами, – я подумал, что она не в себе. Я, конечно, не ангел, однако гомосексуализм меня уж точно никогда не привлекал».

Тем не менее он верил ей в достаточной мере, чтобы попробовать лечиться самостоятельно. «Я старался как можно сильнее обдолбаться. Да еще и бухлом все это дело заливал. Я пробовал разные таблетки, которые можно было без труда достать. Лишь бы спать покрепче».

Сомнения, однако, никуда не делись, так что он решил заполучить более убедительные доказательства. Пройдя исследование во время сна, он их получил. Он сказал мне: «Когда я получил результаты, мне наконец было за что зацепиться». Я спросил, были ли какие-то проявления ее психической неуравновешенности прежде. «Прежде она встречалась с одним из моих приятелей. Он сказал мне, что она обворожительная, славная, чудесно готовит и вроде как в здравом уме», – ответил он. Ничто не предвещало беды. Теперь же Роберт считает, что она «просто чокнутая». Несмотря на все ее коварные выходки в последнее время, он теперь думает, что она действительно искренне верила, будто он все это говорил во сне, что это не было с ее стороны сознательной попыткой его контролировать или манипулировать им.

Могу представить себя на его месте. В самом лучшем случае он страдал от психического расстройства своей партнерши, однако вполне вероятно, что на самом деле стал жертвой ужасного коварного плана. Я сказал, что этот опыт, должно быть, стал для него крайне травматическим, однако, как оказалось, Роберт относится к случившемуся весьма спокойно. «Больше раздражает, если честно. Это была та еще тягомотина. В своей жизни я много через что прошел и привык со всем справляться. В конце концов, она просто сумасшедшая».

* * *

Уроки в мире медицины приходят в неожиданной форме.

Всегда приятно поставить правильный диагноз (причем в случае невролога чем реже выявленная болезнь, тем лучше), однако именно совершенные врачом ошибки имеют наибольшую ценность.

Случай Роберта научил меня осмотрительности, дал понять, что не всегда следует принимать все сказанное за чистую монету, а также напомнил о сложных хитросплетениях человеческих взаимоотношений. И хотя я всегда держу в уме, что у себя в клинике наблюдаю расстройства, причина которых может крыться в психологическом состоянии пациентов, мне не часто приходит в голову, что следует на самом деле задуматься о психическом здоровье их партнеров. Полагаю, что и Фрейд с Шарко при диагностике тоже не уделяли этому аспекту особого внимания.

Пример Роберта, кроме того, является наглядной иллюстрацией нашей уязвимости во время сна: не только в результате физической опасности, связанной с полным неведением о происходящем вокруг, но и из-за нашей беспомощности перед самыми близкими и любимыми людьми. Делить с другим человеком постель – это проявление полного доверия.

6. Еле живой от смеха

«Этот тридцатидевятилетний пациент обратился ко мне с жалобой на странный симптом, – гласило сопроводительное письмо к направлению. – Где-то последние два года каждый раз после смеха, а иногда и после усердных занятий спортом он сначала испытывает странное ощущение в спине, после чего следует слабость, а затем он внезапно теряет равновесие и падает». Читая письмо, я мысленно пробегаюсь по возможным причинам испытываемых пациентом, зовут которого Адриан, обмороков. Может ли дело быть в эпилепсии, потере сознания или резком изменении сердечного ритма? Могут ли эти симптомы быть следствием повреждения спинного мозга? Больше всего, впрочем, мне в глаза бросилось упоминание смеха.

Когда Адриан зашел ко мне на прием в клинике общей неврологии, я увидел человека примерно своего возраста. Он немного ниже меня, с седеющими волосами, в изящном костюме – пришел прямиком с работы. Он дружелюбный, открытый и веселый и в явном замешательстве по поводу той чертовщины, что с ним творится. Адриан уселся на стул напротив меня и начал рассказывать свою историю.

Он помнит, как первый раз упал в обморок, когда приехал навестить своих родителей. «Я прокрался по подъездной дороге, откуда увидел, что мама копается в саду за домом, – вспоминает он. – Она стояла прямо у ограды, и я решил, что будет довольно забавно незаметно подойти и постучать по забору. Она бы подпрыгнула от неожиданности, и все бы засмеялись. Так все и случилось». Но это было не все.

«После мысли о розыгрыше мамы я совершенно неожиданно для себя рухнул на землю, медленно сполз к гаражным воротам и, думаю, пятнадцать-двадцать секунд провалялся на подъездной дороге, слегка подрагивая».

Адриан рассказал мне о своей проблеме подробнее:

«Была еще пара случаев. Один – на сорокалетии друга. Признаюсь, я выпил пару пива, однако вечер был еще в самом разгаре, и я мог без проблем держаться на ногах. Значит, я стоял рядом с низким диваном, на котором сидели мои друзья. Тут я начал хохмить и вскоре очутился на диване, прямо у них на коленях».

В другой раз он поехал с семьей отдыхать, и они сидели на скамье для пикника, в то время как его дочка лакомилась печеньем. «Значит, мы сидели там – и снова я начал хохмить, как мне казалось, – захихикал он. – Я что-то сказал, и в итоге грохнулся лицом прямо в ее печенье, которое размазалось у меня по лицу, пришлось его оттирать».

Мы принялись более подробно обсуждать обмороки Адриана. Очевидно, что сознание он при этом не теряет: все время сохраняет связь с реальностью, слышит и видит все, что вокруг происходит. У него словно питание кто-то отключает. Ни с того ни с сего он теряет силу, его мышцы расслабляются, и он плюхается на пол, словно тряпичная кукла.

«Начинается с чувства своего рода волнения. Все происходит очень-очень быстро, и иногда мне удается его уловить. Затем почти сразу наступает слабость в ногах и особенно в пояснице. Такое ощущение, будто мышцы лишаются силы. Причем это не происходит мгновенно, как во время обморока или чего-то в этом духе. Я медленно обмякаю. Как правило, остановить этот процесс у меня не получается. Я просто съезжаю на пол. Именно скатываюсь, а не падаю, потому что это происходит медленно».

Я спросил у него, что происходит по завершении приступа. «Становится немного легче. Но я не то чтобы сразу же возвращаюсь к жизни. Скорее постепенно прихожу в себя».

Как написал его врач в сопроводительном письме, нет никаких сомнений в том, что именно провоцирует его приступы. Адриан поясняет: «Как правило, это происходит, когда – это звучит самодовольно – я вызываю у людей смех. Я шучу или делаю что-то [забавное]…»

«Я могу сидеть и смотреть выступление комика, могу от души посмеяться без каких-либо последствий. Но если я скажу что-то, что, как мне кажется, будет очень смешно для кого-то другого, то велика вероятность, что я окажусь на полу. Так что причина явно во мне», – сокрушался пациент.

Когда я встретился с женой и дочками Адриана, они поведали мне ту же историю. Тринадцатилетняя Софи и десятилетняя Эрин заговорили со мной про его чувство юмора. Когда я спросил, находят ли они своего отца смешным, Эрин категорически ответила: «Нет!» – как, я уверен, и мои собственные дочки сказали бы про меня. Софи оказалась немного более снисходительной. «Иногда, – сказала она, – все зависит от содержания шутки. Разумеется, поскольку я старше, у меня более зрелое чувство юмора, чем у Эрин, так что иногда мне смешно. В остальное время, однако, не смешно ни капли».

Затем Софи, хихикая, стала рассказывать различные истории про обмороки ее несчастного отца. Они с сестрой поведали мне про семейный поход в зоопарк. «Мы пошли к вольеру с обезьянами. Проходя мимо ограждения и увидев табличку с надписью „голубая грудка” (это такая птица), он сказал неприличную шутку, явно посчитав ее уморительной». Тут я увидел, что сидевшая за двумя девочками жена Адриана отчаянно пытается сдержать приступ смеха, пока сестры делятся воспоминаниями. Софи продолжала: «Он перевалился через ограду [перед вольером], тем самым напугав нас. Не знаю, что подумали люди, проходившие мимо. Половина его тела была с одной стороны, а половина – с другой!»

* * *

Будучи студентом-медиком, я готовился к итоговым экзаменам, в том числе по учебнику под названием «Неврология и нейрохирургия с иллюстрациями». Меня покоробило, когда я стал пролистывать его сегодня: по сути, это «Неврология для чайников». Присмотревшись внимательней, однако, я заметил, что корешок книги разломан на странице 103, и вспомнил, как меня поразило ее содержание.

Вся страница посвящена болезни под названием нарколепсия – неврологическому расстройству, которое в те годы плохо понимали. Там описывалось непреодолимое желание уснуть, возникающее в самых неподходящих местах и обстоятельствах, сонный паралич, галлюцинации в момент засыпания, а также катаплексия[5] – «внезапная потеря постурального тонуса. Пациент падает на землю, оставаясь в сознании. Приступу могут предшествовать сильные эмоции – смех или плач».

Я помню свое удивление от того, что неврологическая болезнь может проявляться столь многочисленными странными и удивительными способами, и меня раз за разом снова тянуло к этой странице. Я рад, что мои знания о нарколепсии больше не ограничены содержанием учебника, и во время разговора с Адрианом мне сразу же стало ясно, что он описывает катаплексию.

Он сказал мне: «Мои руки опускаются, голова падает, и, как правило, я начинаю довольно сильно дрожать. Но я все слышу, все вижу, могу дышать, очевидно. Я в полном сознании, но, по сути, парализован, не могу двигаться. И такое состояние может длиться от пяти до тридцати секунд. Бывает по-разному. Однако практически всегда мои мышцы полностью отключаются».

Адриан много работает в финансовой сфере, тратит по четыре часа в день на дорогу и, как следствие, сильно не высыпается. При этом, что странно, у него нет совершенно никаких других симптомов нарколепсии – сонливости, никаких галлюцинаций, сонного паралича. Хотя катаплексия, по сути, и является «патогномоничным» симптомом нарколепсии – то есть чрезвычайно характерным и типичным симптомом, которого достаточно для постановки диагноза, – больше ничто не указывает на то, что он от нее страдает. Я сказал, что, хотя у него налицо классическая катаплексия, необходимо провести более тщательное обследование. А затем дал ему направления на анализы крови, МРТ головного и спинного мозга, а также на исследование во время сна, чтобы попытаться найти классические признаки нарколепсии.

* * *

Так что же такое нарколепсия? И как она вызывает столь странные явления? Во времена моих выпускных медицинских экзаменов это расстройство оставалось по большей части загадкой. За последние двадцать лет, однако, наше понимание этой болезни совершенно преобразилось. Я считаю, что это самое что ни на есть чистейшее неврологическое заболевание, связанное с повреждением крошечной части нейронов глубоко в центре нашего мозга. Вместе с тем путь к такому заключению, выявление истинной причины нарколепсии были весьма интригующими.

Первые описания нарколепсии с катаплексией датируются второй половиной XIX века, а сам термин «нарколепсия» – от «оцепенеть от сна» на древнегреческом – был впервые предложен французским врачом Желино в 1880 году.

Хотя изначально термин «нарколепсия» ввели в связи с эпидемией летаргического энцефалита после Первой мировой войны, считалось, что распространение этого синдрома было спровоцировано свирепствовавшей по всему миру эпидемией гриппа, что и способствовало резкому росту интереса к нарколепсии.

Летаргический энцефалит по-прежнему вызывает немало споров, однако ряд ученых считает, что у людей с определенной предрасположенностью вирус гриппа провоцировал аутоиммунную реакцию – иммунная система организма начинала атаковать его собственные ткани, что приводило к повреждению участков мозга, контролирующих бодрствование и движения, вызывая тем самым сильнейшую сонливость и другие симптомы, схожие с проявлениями болезни Паркинсона (в книге Оливера Сакса «Пробуждения» подробно описаны последствия летаргического энцефалита для человека, а также временные, к большой печали, улучшения, которые вызывает лечение препаратами, назначаемыми при болезни Паркинсона).

Греко-румынский психиатр и невролог по имени Константин фон Экономо установил, что у пациентов с летаргическим энцефалитом сонливость, судя по всему, связана с повреждением области мозга под названием латеральный гипоталамус. Он был поражен некоторым сходствам между летаргическим энцефалитом и нарколепсией, при которой никаких подобных повреждений обнаружить не удавалось. Это привело его к невероятно проницательному заключению, что изменения, происходящие в мозге при нарколепсии, локализованы в том же месте – в гипоталамусе, однако невооруженным взглядом обнаружить их невозможно. «Вполне вероятно, хотя это еще и не доказано, что причина нарколепсии Желино-Вестфаля-Редлиха кроется в еще не известном заболевании этого участка мозга», – написал он в 1930 году.

Как это часто бывает, установить точную причину нарколепсии удалось главным образом за счет исследований на животных. В начале 1970-х годов нарколепсия с катаплексией была установлена у собак.

Вбейте в строке поиска на YouTube’е «собака» и «нарколепсия», и вы увидите сотни видео, на которых немецкие овчарки, далматинцы, лабрадоры и терьеры падают на пол при виде их хозяина с миской еды, при этом отчаянно пытаясь вилять хвостом, что у них не очень-то получается из-за полной потери мышечной силы вследствие катаплексии.

Ученые из Стэнфорда начали разводить собак с нарколепсией и к середине 1970-х годов успешно установили, что она является наследственным заболеванием доберманов и лабрадоров. Вместе с тем лишь после значительных достижений в области генетики в 1980-х и 1990-х годах – по крайней мере, у собак – был установлен участок генома, отвечающий за развитие нарколепсии. Дальнейший кропотливый анализ генов на этом участке привел к выявлению в 1999 году мутаций в гене с неизвестной функцией – позже его прозвали «ген рецептора гипокретина 2», – которые, судя по всему, и вызывали нарколепсию у лабрадоров и доберманов.

Сложно представить, насколько трудоемкой была работа подобного рода. Я до сих пор не отошел от своей докторской диссертации, которая включала похожие исследования, однако в моем распоряжении были роботы, которые закапывали через пипетки тысячи собранных образцов в пробирки. Да еще и работал я в Институте Сенгера в Кембридже – одном из крупнейших в мире центров, занимающихся секвенированием человеческого генома, в котором многие элементы автоматизированы. Могу только представить, насколько сложнее все было в конце двадцатого века!

Так получилось, что почти одновременно с изучением катаплексии у собак группа ученых, занимавшаяся исследованием экспрессии генов в гипоталамусе – том самом участке мозга, вовлеченность которого в нарколепсию предсказал прозорливый фон Экономо, – установила вещество, воздействующее на эти самые рецепторы, – гипокретин (также известный как орексин). Теперь мы знаем, что вырабатывающие гипокретин нейроны сосредоточены в крошечном участке латерального гипоталамуса, однако их аксоны расходятся по всему мозгу. В частности, они напрямую связываются с областями мозгового ствола, участвующего в регуляции сна и бодрствования, а также сновидений.

Собаки-нарколептики, однако, не дали нам всех желаемых ответов. Лишь очень маленькая доля моих пациентов сообщают мне о явной распространенности нарколепсии в их семьях. Вероятность развития нарколепсии у прямого родственника – брата, сестры, родителей или детей – пациента, страдающего ею, может быть в сто раз выше, чем среди населения в целом, однако это лишь означает, что нарколепсии будут подвержены только 2—10 % родственников. Этот показатель намного ниже, чем следовало бы ожидать для болезни, вызываемой одним-единственным геном. Это указывает на то, что, несмотря на возможное наличие генетической составляющей, влияющей на развитие нарколепсии, у людей гены не дают полной картины заболеваемости. И действительно, за все время проведения исследований лишь у одного человека была обнаружена мутация в том же гене, что и у доберманов, и этот человек страдал нарколепсией с полугодовалого возраста.

Дальнейший кропотливый труд показал, что у людей с нарколепсией гипокретин, вне всякого сомнения, задействован, однако его роль совсем не та, что у собак. У стаффордширского бультерьера генетическая ошибка приводит к неправильному формированию рецепторов гипокретина. У людей же наблюдается отсутствие либо нехватка самого вещества: хотя с рецепторами все в норме, им просто не к чему привязываться. Оба типа нарушений приводят к неэффективности регулируемых гипокретином нейронных контуров, вызывая нарколепсию. У людей же с нарколепсией, в особенности при катаплексии, повреждены нейроны, вырабатывающие гипокретин. В среднем у людей с катаплексией утрачено 90 % вырабатывающих гипокретин нейронов. Нечто приводит к их исчезновению – они просто пропадают. А измерение уровня гипокретина в спинномозговой жидкости – растворе, в котором находятся наш спинной и головной мозг, который извлекают на анализ во время люмбальной пункции, или поясничного прокола, – показывает, что у пациентов с нарколепсией или катаплексией гипокретин практически неизбежно отсутствует либо его очень мало.

* * *

Вскоре после нашей первой встречи Адриан отправился на исследование во время сна. В процессе одного из этих первых диагностических тестов его подключили ко всевозможным датчикам, которые отслеживали дыхание, сердцебиение, мышечную активность и мозговые волны. Ночью он спал, как делает это обычно, в привычных для него условиях. На следующий день он прошел тест для определения среднего времени задержки засыпания. Каждые два часа свет приглушали, и Адриан пытался заснуть. Мы отслеживали, как быстро наступал момент засыпания, а также какие фазы сна он успевал пройти за последующие двадцать минут сна.

Именно благодаря открытию БДГ-сна Асерински и Клейтманом в 1950-х годах, о которых я говорил в третьей главе, мы начали постепенно понимать, что может вызывать симптомы нарколепсии. Как вы помните, нормальный БДГ-сон – фаза, во время которой нам снятся повествовательные сны, – сопровождается параличом почти всех мышц. В то время как мозг демонстрирует практически такую же активность, как и при бодрствовании, тело практически отключается. Как правило, БДГ-сон наступает не раньше чем через шестьдесят – семьдесят пять минут сна. Сновидения при непродолжительном сне бывают редко, равно как и во время засыпания.

При нарколепсии, однако, все происходит иначе. Неврологические механизмы, не дающие БДГ-фазе сна наступить вскоре после засыпания, дают сбой. Люди с нарколепсией могут быстро переключаться на БДГ-сон, порой сразу же из бодрствующего состояния. При нарколепсии характерна регистрация нескольких фаз БДГ-сна во время теста на среднее время задержки засыпания, когда пациенту несколько раз предоставляется возможность спать по двадцать минут. Таким образом, легко понять, почему возникают некоторые из симптомов нарколепсии.

Когда у человека сон со сновидениями наступает сразу после бодрствования, эти сновидения в момент бодрствования могут проявляться в виде слуховых или зрительных галлюцинаций.

Когда мышечный паралич, характерный для БДГ-сна, включается в момент бодрствования, человек теряет контроль над своими мышцами. Если совсем не повезет, то эти два явления могут произойти одновременно, вызывая у человека неприятные ощущения, будто его приковали к кровати, а в комнате рядом с ним находится еще кто-то или что-то.

Представьте себе пару стоящих рядом качелей-весов на детской площадке. Когда они болтаются свободно, без сидящих на них детей, то сильный порыв ветра может раскачать их в ту или другую сторону. Теперь представьте, что одни качели контролируют переключение между сном и бодрствованием, а другие переключают между медленным (глубоким) и быстрым сном. Гипокретиновая система является эквивалентом двух стокилограммовых здоровяков, сидящих по одному на концах двух качелей. Один здоровяк прижимает край качелей, отвечающих за бодрствование, к земле, в то время как другой, когда вы спите, своим весом наседает на край других качелей, способствующих медленному сну. Если эти здоровяки спрыгнут с качелей, то те снова начнут свободно болтаться на ветру. Без гипокретина у людей с нарколепсией сон неконтролируемо наступает и проходит, а также свободно переключается между медленной и быстрой фазами, как качели на ветру. Таким образом, потеря вырабатывающих гипокретин нейронов приводит к сонливости в течение дня, иногда к непреодолимому желанию уснуть, сонному параличу и галлюцинациям при засыпании, получившим название «гипнагогические галлюцинации».

Кроме того, переключение между БДГ-сном и бодрствованием в течение ночи приводит к невероятно реалистичным снам. Большинство людей могут вспомнить, что им снилось, сразу после пробуждения из БДГ-сна, однако люди с нарколепсией делают это на протяжении ночи постоянно.

Стоит добавить, что люди с нарколепсией, хотя их и принято считать крайне сонливыми, на самом деле на протяжении суток спят не больше, чем все остальные. Они больше спят в течение дня, а по ночам их сон получается фрагментированным и плохого качества.

Результаты исследования Адриана, однако, не показали ни раннее наступление БДГ-сна ночью, ни ускоренное засыпание, ни наличие признаков БДГ-сна во время кратковременного сна днем. Ровным счетом никаких намеков на нарколепсию. Его исследование во время сна, помимо небольшого храпа и некоторых движений ногами, зафиксировало совершенно нормальные результаты. Катаплексия, как правило, развивается параллельно с сонливостью либо через какое-то время – вплоть до нескольких лет – после нее. Для катаплексии крайне нехарактерно развитие до появления каких-либо других симптомов нарколепсии.

Во время нашей следующей встречи я обсудил со своим пациентом полученные результаты. Я объяснил ему, что исследование сна зачастую выявляет какие-либо нарушения у людей, не страдающих нарколепсией, которые могут быть вызваны, например, депривацией сна, однако его чистые результаты скорее указывают на отсутствие нарколепсии. Мне уже доводилось несколько раз встречать катаплексию у людей с какими-то психологическими проблемами, когда она становилась проявлением психологического стресса, но Адриан показался мне личностью с совершенно устойчивой психикой, без каких-либо явных психологических триггеров. Мы договорились сделать ему люмбальную пункцию, чтобы проанализировать спинномозговую жидкость на уровень гипокретина.

Две недели спустя он снова пришел к нам в клинику за результатами. Все в норме. Я был в некотором недоумении. Практически у всех людей с катаплексией наблюдается дефицит гипокретина. Мы снова обсудили его симптомы. Я остался при своем убеждении, что описываемые им случаи являются проявлениями катаплексии, и, несмотря на грызущие меня из-за отрицательных результатов обследования сомнения, я выписал ему специализированный препарат.

* * *

Если можно легко понять, почему дефицит гипокретина вызывает сонливость, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич, то объяснить возникновение катаплексии немного сложнее. С первого взгляда не совсем понятно, почему этот странный симптом, проявляющийся посреди дня, связывают с расстройством сна. Что ж, на то есть несколько причин. Мониторинг мышц во время катаплексических припадков демонстрирует повторяющиеся кратковременные прекращения мышечной активности, сильно напоминающие те, что наблюдаются во время БДГ-сна. Именно повторяющийся характер этих спадов мышечной активности люди иногда описывают как сильную дрожь. Слабость обычно нарастает постепенно, и людям зачастую удается опуститься на землю, чтобы избежать получения травмы при падении. В сидячем положении мышцы шеи могут ненадолго обмякнуть, и человек словно кивает, пытаясь побороть мышечную слабость, а если задействовано лицо, то расслабляются и лицевые мышцы, что выглядит как подергивание.

Другой характерной особенностью нарколепсии, которая указывает нам на ее возможные причины, является то, что иногда, особенно при продолжительных приступах, люди начинают видеть галлюцинации или сны. Это говорит о том, что катаплексия тесно связана с БДГ-сном. Подобно тому как у людей с нарколепсией БДГ-сон активируется, как минимум частично, слишком рано после засыпания, отсутствие гипокретина в течение дня, судя по всему, приводит к внезапному проявлению некоторых аспектов БДГ-сна в состоянии бодрствования. Паралич БДГ-сна наступает, когда вы стоите или сидите. Во многих смыслах это зеркальное отражение того, что происходит с Джоном, наяву переживающим сны, его расстройства поведения в БДГ-сне. Если проблема Джона связана со сбоем в механизме наступления мышечного паралича при БДГ-сне ночью, то Адриан страдает от неконтролируемого наступления паралича в течение дня.

В случае Адриана катаплексия затрагивает все его тело, однако у некоторых людей она может быть ограничена только одной его частью – лицом, шеей, руками или ногами, например.

Катаплексия возникает вследствие некоторых аспектов БДГ-сна и сопровождающего его паралича, который активируется в неуместное время. Но это все еще не объясняет того, почему катаплексия провоцируется смехом. На самом же деле ее провоцирует не только он. Иногда она возникает внезапно, вообще без всяких побуждающих факторов. В принципе ее триггерами могут быть удивление, злость, ужас или тревога. У меня были пациенты, которые падали в обморок на улице, когда им кто-то сигналил из машины; у других приступы случались во время ссор с близкими. Вместе с тем смех, или «внутреннее ощущение веселья», как его описал Адриан, определенно является самым распространенным триггером.

Легкая мышечная слабость при смехе является обычным явлением, отсюда и взялось выражение «еле живой от смеха». Мониторинг электрической активности мышц у здоровых людей показывает, что смех подавляет так называемый H-рефлекс – по сути, лабораторную версию рефлекса, проверяемого невропатологами, когда они бьют по колену молоточком. Разумеется, при катаплексии это подавление происходит со значительно большей силой. При катаплектическом припадке коленный и другие рефлексы попросту исчезают. В редких случаях, когда мне удается застать это состояние у пациента в клинике, если под рукой оказывается молоточек, я проверяю наличие рефлексов, чтобы подтвердить катаплексию.

Эксперименты показали, что вырабатывающие гипокретин нейроны гипоталамуса затормаживают нормальное явление ослабления мышц вследствие сильных эмоций, заглушая его. Отсутствие этих нейронов каким-то образом нарушает стабильную работу регулирующей мышечный тонус системы мозгового ствола.

Впрочем, и это не дает полной картины. В рассматриваемых процессах задействуется еще одна область мозга – миндалевидные тела, которых у нас два – по одному в глубине височной доли каждого полушария. Они играют важную роль в обработке эмоциональных стимулов. Эпилептическим припадкам, зарождающимся в миндалевидном теле, зачастую предшествует какая-то сильная эмоция, например всепоглощающий страх. Исследования пациентов с нарколепсией показали изменение активности миндалевидного тела при просмотре забавных картинок, а у собак-нарколептиков наблюдаются изменения электрической активности миндалевидного тела при катаплексических припадках. Теория заключается в том, что нейронные контуры, отходящие от миндалевидного тела, соединяются с участками мозгового ствола, участвующими в поддержании мышечной активности. При бодрствовании гипокретин блокирует эти соединения, однако при нарколепсии нехватка гипокретина снимает с этого контура ограничения, что и приводит к потере мышечного тонуса при повышенной активности миндалевидного тела.

Все это, однако, звучит очень странно. Зачем вообще нужна эта связь между сильными эмоциями и мышечной слабостью? С какой стати нашему мозгу понадобились соединения между миндалевидным телом, краеугольным камнем эмоций, и ядрами головного мозга, вызывающими расслабление мышц?

С точки зрения эволюции расслабление мышц при эмоциональном возбуждении кажется полной бессмыслицей. Последнее, что нам нужно, когда мы напуганы хищником, – это обмякшие ноги, да и какая может вообще быть польза от расслабления мышц при смехе?

Появившаяся недавно интригующая, но пока еще не доказанная гипотеза гласит, что катаплексия связана с явлением танатоза. Речь идет об имитации смерти, к которой прибегают многие животные, оказавшись в опасности. Классическим примером является опоссум, который, чувствуя угрозу, переворачивается на спину и притворяется мертвым, однако танатоз был описан у широкого круга животных, в том числе у акул, кур, свиней и змей. Хотя некоторые животные остаются в определенной позе, их мышцы зачастую сильно расслабляются, а многие другие становятся обмякшими.

Хотя танатоз и не был описан у людей, фраза «быть парализованным от страха» указывает, что нечто похожее может случаться и с нами.

Итак, были найдены некоторые сходства между танатозом и катаплексией, и ученые предположили, что соединение между миндалевидным телом и мозговым стволом является эволюционным пережитком, однако это по-прежнему не объясняет, почему положительные эмоции, такие как смех или радость, способны активировать этот механизм. Не объясняет это и того, почему катаплексия чаще всего происходит в присутствии друзей, когда мы расслаблены, и очень редко можно увидеть припадок в клинике, где люди обычно волнуются на приеме у врача, однако это может как минимум объяснить само существование данного контура, связи между эмоциями и параличом.

* * *

Я связался с Адрианом через несколько недель после начала его лечения. Он сказал нечто одновременно и поразительное, и удовлетворительное. Его приступы практически полностью прекратились после назначения небольшой дозы препарата. «[Это лекарство] стало для меня чуть ли не переключателем, – сообщил он мне. – Не думаю, что у меня случился хоть один полноценный приступ с тех пор, как я начал принимать его. У меня были своего рода полуобмороки – та самая слабость, которую я раньше испытывал перед полноценным обмороком. Несколько раз я чувствовал, что нахожусь на грани, что еще чуть-чуть, и все выйдет из-под контроля. Это случалось, когда я пытался сделать что-то смешное, и я чувствовал… Очень сложно описать это ощущение. Словно у меня в пояснице что-то бурлит. Но это проходило так же внезапно, как и начиналось».

Следующие пару лет мы с Адрианом виделись регулярно. Катаплексию удавалось контролировать и дальше, но было очевидно, что мой пациент становится немного более сонливым. Сначала он списывал это на свою нервную работу, вечный недосып, ежедневную долгую дорогу, однако в итоге мы пришли к выводу, что дело не только в этом. Я снова назначил ему исследование во время сна, чтобы понять, удастся ли нам на этот раз достоверно подтвердить наличие у него нарколепсии. К моему удивлению, исследование снова ничего не смогло выявить.

Движимые любопытством, желанием понять суть проблемы Адриана, мы решили повторно сделать ему поясничную пункцию, чтобы измерить уровень гипокретина.

Когда увиделись вновь, чтобы обсудить результаты, я сообщил Адриану, что уровень гипокретина у него такой же, каким был двумя годами ранее. В точности такой же! Потом, правда, оказалось, что лаборатория по ошибке прислала мне его результаты двухгодичной давности.

Когда я им позвонил, мне сообщили, что новый анализ практически не выявил в спинномозговой жидкости Адриана следов гипокретина, и это спустя три года после развития у него катаплексии…

* * *

Хотя отсутствие гипокретина и объясняет проявления нарколепсии с катаплексией, остается вопрос, почему вообще эти вырабатывающие гипокретин нейроны исчезают. Что стало причиной того, что нейроны в латеральном гипоталамусе Адриана куда-то испарились? Явно тут все не так просто, как со стаффордширскими бультерьерами, у которых одна-единственная генетическая мутация приводит к тому, что мозг полностью перестает реагировать на гипокретин. У людей не было обнаружено какой-то одной генетической аномалии, за исключением единственного упомянутого ранее человека.

В 1980-х годах, изучая ряд болезней с неизвестной причиной, ученые обнаружили, что у большинства пациентов с нарколепсией имеется характерный генетический маркер. Нарколептики оказались носителями определенного типа генетического варианта человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), белкового комплекса, участвующего в регуляции иммунной системы, впервые выявленного в результате поиска объяснения отторжения тканей после пересадки органов. У большинства пациентов с нарколепсией и катаплексией был обнаружен генетический вариант под названием HLA DR2 – белковый комплекс, отвечающий за предоставление фрагментов инфекционных агентов – антигенов – белым кровяным тельцам, которые борются с инфекцией.

Это стало первым намеком на то, что иммунная система может играть свою роль в развитии нарколепсии. У многих других болезней, связанных с определенными HLA-типами, такими как волчанка и ревматоидный артрит, имеется однозначная аутоиммунная подоплека. Последующие исследования подтвердили наличие еще более тесной связи с родственным HLA-типом под названием DQB1*0602, представленным практически у всех людей, подверженных катаплексии, – до 98 %. Тем не менее этот HLA-тип тоже не полностью все объясняет. Примерно каждый четвертый человек является носителем HLA-типа, в то время как нарколепсия встречается гораздо реже, затрагивая примерно одного человека из двух тысяч. Кроме того, более поздние генетические исследования продемонстрировали, что риск нарколепсии увеличивают другие гены, такие как те, что кодируют рецепторы Т-лимфоцитов, белых кровяных телец – главную опору нашей иммунной системы.

Таким образом, нарколепсия может представлять собой разновидность аутоиммунного заболевания. Возможно, собственная иммунная система Адриана по какой-то причине атаковала его вырабатывающие гипокретин нейроны, что привело к их сокрушительной потере. Если это действительно так и данное разрушение столь тесно связано с генами, влияющими на работу иммунной системы, то что же провоцирует эту аномальную иммунную реакцию? И почему это случается лишь у крохотной части людей с подходящим HLA-типом? Возможно, объяснение не за горами. Наблюдения давно показали сезонные колебания в развитии нарколепсии на протяжении года, что указывает на возможную связь с зимними инфекциями, такими как грипп или стрептококковые инфекции горла.

Удивительно, но нарколептики зачастую сообщают, что переболели гриппом перед развитием у них нарколепсии.

Наиболее убедительные доказательства связи между инфекциями и нарколепсией мы получили после глобальной эпидемии свиного гриппа H1N1 в 2009 году. Я хорошо помню ту зиму. СМИ пестрили историями о том, как агрессивно ведет себя этот штамм по всему миру. Минздрав Великобритании запасся большим количеством «Осельтамивира» – лекарства, борющегося с последствиями гриппа; в нашей реанимации поставили отдельные койки для больных свиным гриппом, и в целом в воздухе витала паника. Никто не знал, чего ожидать, однако ничего хорошо ситуация не предвещала. В течение пары месяцев тридцать стран по всему миру сообщили о случаях заражения H1N1. Была запущена международная кампания по вакцинации, и я помню, как ждал в очереди в больнице, чтобы получить свой укол. В конечном счете сезон гриппа в том году прошел, так и не приведя к катастрофе здравоохранения, которой все так боялись, однако у нас в больнице уж точно было несколько очень больных пациентов и даже смертельные случаи.

В течение года после кампании по вакцинации, однако, ученые заметили нечто весьма необычное. Оказалось, что ряд случаев нарколепсии связан с одной из использованных в Европе вакцин от H1N1 под названием Pandemrix. Количество случаев развития нарколепсии резко подскочило в странах, где она использовалась, особенно у детей. Однако в США, где применялась другая вакцина, подобного роста не наблюдалось. В последующие годы уровень новых случаев нарколепсии снова опустился до прежних показателей. Впрочем, с развитием нарколепсии оказалась связана не только сама вакцинация. Было установлено, что в Китае случаи развития нарколепсии были связаны с вирусом H1N1.

Любопытно, что эксперименты на специально выведенных мышах с ослабленной иммунной системой показали, что вирус H1N1 мигрирует в гипоталамус и ствол мозга, напрямую вызывая расстройство сна.

Наличие высокого уровня вирусных компонентов в этих участках мозга делает их особенно уязвимыми к аутоиммунным повреждениям, если иммунная система работает исправно. Таким образом, судя по всему, триггером нарколепсии стала не только вакцина Pandemrix, но и сам вирусный штамм.

Дальнейшие исследования, включая наше собственное, подтвердили наличие тесной связи между вакциной Pandemrix и нарколепсией. Вакцина оказалась связана с увеличением риска развития нарколепсии в 2—10 раз. Вместе с тем столь выраженное увеличение количества случаев нарколепсии не было обнаружено с другой повсеместно использовавшейся вакциной от H1N1. Причина такой закономерности до сих пор до конца не установлена, хотя эти вакцины немного отличаются друг от друга количеством и природой содержащихся в них вирусных фрагментов. Исследования показали, что по своей химической структуре фрагменты вируса H1N1 очень похожи на участки гипокретиновых рецепторов. Таким образом, в определенных обстоятельствах иммунная система может начать атаковать вирус или вакцину, при этом ошибочно ударив и по участкам гипокретиновой системы. Клетки, вырабатывающие гипокретин, при этом становятся «сопутствующим уроном».

Эта идея о «сопутствующем уроне» атак иммунной системы в мире неврологии не нова. Имеется много неврологических расстройств со схожей природой. Давно известно, что синдром Гийена – Барре, губительное и опасное для жизни разрушение периферических нервов, провоцируется бактериями Кампилобактер, которые вызывают пищевое отравление, и повышенная вероятность поражения мозга или периферических нервов после инфекции или вакцинации является общепризнанной. Инфекционные агенты зачастую пользуются «молекулярной мимикрией» – делают свою структуру похожей на строение молекул организма, – чтобы перехитрить иммунную систему. Если же последняя настроена определенным образом, то способна распознать этих «имитаторов», разрушив инфекционные агенты, а вместе с ними и компоненты организма с идентичным или похожим химическим строением.

Что касается нарколепсии, то, судя по всему, вакцина Pandemrix по какой-то причине лучше справляется с провоцированием этой реакции, чем сама инфекция или другие широко применяемые вакцины для людей с HLA-типом DQB1*0602. Возможно, это как-то связано с технологией производства вакцины. Хотя точный механизм этого иммунного процесса и остается загадкой, в настоящий момент готовятся групповые иски к производителям вакцины Pandemrix.

* * *

С момента нашей первой встречи с Адрианом прошло уже почти шесть лет, и его нарколепсию и катаплексию по-прежнему удается держать под контролем с помощью небольшой дозы лекарств и препарата-стимулятора, не дающего засыпать в течение дня. Несмотря на свое расстройство, он ведет чрезвычайно насыщенную и активную жизнь. Адриан занимает важную руководящую должность в банке, невероятно много работает, долго добирается на работу и обратно, а также является отцом двоих детей. Нарколепсия никак не помешала ему заниматься тем, чем он хочет. Он относится к ней с юмором и говорит: «Если честно, она никогда меня особо не пугала. Оглядываясь назад, когда у меня случался полный паралич, думаю, что, пожалуй, было чего пугаться. Но эти приступы всегда случались в кругу семьи и друзей, создавая скорее комичные ситуации, да и длились они недолго». Путь, который привел его к окончательному диагнозу, показался Адриану увлекательным. «Эти четыре-пять лет были для меня воистину интересными. Мне было любопытно обо всем этом узнать».

Разговаривая с ним, запросто можно недооценить, какое влияние на жизнь человека оказывает нарколепсия и в особенности катаплексия.

Мой пациент признает, что у его болезни были свои негативные последствия. Он описывает то, что зачастую испытывают люди с катаплексией, – сдерживание собственных эмоций в попытке предотвратить приступ.

Адриан рассказывает:

«До меня дошло, что я чуть ли не избегаю подобных ситуаций. Все зависит от обстоятельств. Дома, в комфортной для себя обстановке, я, пожалуй, контролирую себя меньше всего. Но подсознательно, как мне кажется, я начал избегать того, что, как я знаю, практически наверняка доведет меня до предела, а это уже на самом деле прискорбно».

У некоторых людей, однако, последствия катаплексии полностью меняют их жизнь.

* * *

Филу сейчас за сорок, и он женат на Ким, которая на пару лет младше, и у них двое детей. Он живет в чудесной части Англии и работает высокопоставленным менеджером в крупной телекоммуникационной компании. Вплоть до недавнего времени его жизнь была во всех смыслах идеальной. Во время разговора с Филом и Ким сразу становится понятно, что у них невероятно близкие отношения.

Ким рассказывает: «Мы были парой, которую все ненавидели, потому что мы очень близки. Мы провели большую часть нашей жизни вместе, бок о бок». Она вспоминает: «Не думаю, чтобы я когда-либо видела Фила в плохом настроении, чтобы он когда-либо чрезмерно на кого-то сердился. [Он] вечно до ужаса жизнерадостный, энергичный, всегда в центре событий. Он желанный гость на любой вечеринке. Вечно проделывает всякие безумные глупости – вот такой он, знаете ли, человек». Они были вместе с очень юного возраста, так что досконально знали друг друга.

Пару лет назад, однако, после семейного похода на лыжах Фил заболел гриппом. Выздоровление заняло какое-то время. Три-четыре недели спустя Ким с Филом сидели на диване, ужиная за просмотром телевизора. Фил вспоминает: «Я ел, и у меня стали закрываться глаза. Я чуть не уснул за едой, что было очень странно, и Ким это заметила. Я толком не понял, что засыпаю, и мы посмеялись над этим, так как это показалось нам очень странным». Ким говорит: «Мы думали, это дает о себе знать перенесенная инфекция».

Вскоре после этого Фил заметил еще кое-что крайне необычное. «Это случалось очень редко. У меня подкашивались ноги, когда я смеялся или был чем-то раздражен. Сначала это было почти незаметно. Просто странное ощущение. Я подумал, что дело в давлении или в чем-нибудь в этом роде…»

Я спросил у него, когда он впервые осознал, что все гораздо серьезнее. «Помню, как однажды вечером отправился в гости к друзьям, чтобы выпить. Мы довольно сильно смеялись, и помню, как от смеха у меня подкосились ноги. Мне пришлось схватиться за стол, чтобы не упасть. Помню, как подумал: „Это уже по-настоящему странно”». После посещения терапевта его сразу же направили в больницу. Пульс в состоянии покоя оказался очень низким, и врач решил, что у Фила какая-то сердечно-сосудистая проблема.

Опытный кардиолог первым предположил, что дело может быть в нарколепсии с катаплексией, и направил его к неврологу. Я спросил у Ким и Фила, были ли они удивлены, услышав возможный диагноз, но Ким уже проконсультировалось с доктором Google. «Мы уже изучили этот вопрос в Интернете и сами стали подозревать, что дело может быть в нарколепсии. Мы поискали информацию и пришли к этому диагнозу, потому что у Фила были налицо все симптомы нарколепсии».

К тому времени как Фил пришел на прием к неврологу, его симптомы значительно усугубились. По лицу и голосу было понятно, насколько тяжело было ему это вспоминать:

«Когда у меня случился первый полноценный приступ – падение на пол, – то я уже не сомневался, что дело именно в катаплексии. Дошло до того, что я падал по несколько раз в день. Не мог водить машину. Не мог толком выходить из дома; не мог заботиться о детях…»

«…Чуть что, у меня сразу случался припадок. Я не мог находиться рядом с кем-либо, кто меня хотя бы немного забавлял. Даже когда я просто здоровался с кем-то на улице, когда ко мне подходили со словами: „Привет, Фил, как дела?” – я мог очутиться на коленях», – рассказывает Фил.

Ким рассказывает: «К нему просто мог подойти человек, проводящий опрос, и сказать: „Извините, у вас не найдется минуточки?” – и Фил тут же оказывался на полу. Мы были в городе и зашли в книжный, когда я услышала этот шлепок у себя за спиной, повернулась, а там Фил лежит на полу, и вокруг него собрались люди. Тогда-то мы на самом деле и поняли, что ему не безопасно выходить из дома в одиночку».

Я стал подробнее расспрашивать Фила о его катаплексии. «Раньше я говорил, что ощущение такое, будто кто-то просто схватил руками мой мозг прямо у меня в голове и сжал его. Как результат, у меня попросту подкашивались ноги. Я оставался полностью в сознании, все видел и слышал, так что знал, что это не обычный обморок».

Во многих смыслах его описание сильно напоминает катаплексию Адриана, только вот триггеров было куда больше. В отличие от Адриана, чьи катаплектические припадки провоцировало лишь собственное веселье, у Фила в роли триггера выступали и отрицательные эмоции. Он рассказал мне про один из первых пережитых им приступов:

«Дети дурачились. Я на них кричал, а затем очутился на полу – просто рухнул на пол. Но я не то чтобы упал, просто медленно скатился на пол. Лежал и слышал, как дети смеются, – они думали, что я притворяюсь. Помню, как видел и слышал все, что происходило вокруг. Это было чертовски пугающе. Затем, секунд двадцать спустя, я снова был на ногах как ни в чем не бывало».

Ким, однако, рассказала мне про еще более пугающие катаплектические припадки:

«Он камнем падал на пол. Однажды занимался на тренажере на втором этаже, и вниз прибежали дети с криками: „Мама! Папа упал с тренажера!” В другой раз он рассердился на одного из детей и рухнул прямо на спинку стула. Он не мог слезть со него, потому что случился приступ катаплексии, и спинка врезалась ему прямо в ребра. Он чуть ли не бился в конвульсиях».

Фил показал мне кое-какие семейные видео, на которых он прыгает на батуте или играет в мини-гольф с детьми в парке, а затем, в один прекрасный момент, просто валится с ног, частично парализованный.

В другой раз он орудовал кувалдой, пытаясь снести стену у себя в саду. Хорошенько замахнувшись, он внезапно лишился сил. Обмяк, едва не выпустив кувалду из рук. Другие триггеры были не менее странными: «Как бы это странно ни звучало, муха – обычная муха, залетевшая в дом. Я видел ее и думал: „Как же я ненавижу мух, надо от нее избавиться”, – и брал мухобойку. Попытка прихлопнуть муху заканчивалась приступом катаплексии, и я оказывался на полу…»

«…У меня до сих пор это в голове не укладывается. А еще горячие предметы. Как-то я помогал приятелю жарить шашлыки. Как только подошел к мангалу, чуть не рухнул прямо в него, наверное, потому, что в каком-то смысле это опасно. В другой раз я делал пиццу и чуть не свалился в духовку. А еще садовая метла, чтобы подметать листья. Если я возьму ее и начну подметать, приступ гарантирован. То же самое происходит, когда я играю с детьми, кидаю мяч, наполняю ванну… Все в таком духе. Триггеров было так много, что просто с ума можно сойти».

Когда даже пустяковые повседневные действия или эмоции провоцируют катаплексию, должно быть, сложно представить, как дальше жить.

Причем Филу приходилось иметь дело не только с катаплексией. Он описал один случай, произошедший с ним вскоре после развития нарколепсии. Фил и Ким отправились в поездку на двух машинах: Ким ехала впереди, а следом за ней – Фил с детьми. Он рассказал: «Я был в машине с детьми. Это был кабриолет, так что верх был откинут. А на светофоре я уснул. Дети разбудили меня со словами: „Папа! Папа! Зеленый!” – и я подумал: „Господи, вот это уже и правда странно”». По возвращении домой он рассказал Ким о случившемся, и она сразу же забрала у него ключи от машины.

Симптомы, с которыми столкнулся Фил, изменили его жизнь. Он стал изможденным, больше не мог водить машину, заботиться о детях или даже играть с ними, больше не мог в одиночку выходить из дома. Из человека, привыкшего быть звездой вечеринок, – спортивного, активного и успешного на работе, – он превратился в жалкую тень прежнего себя. «Мы знали, что Филу не грозит смерть. У него же не было какого-нибудь там рака или иного, от чего можно было бы умереть», – говорит Ким. Но после того как с формальностями для диагностики нарколепсии было покончено, мой пациент стал осознавать всю тяжесть сложившейся ситуации. «Эта болезнь лишает жизнь радости, – продолжала Ким. – Все, что доставляет удовольствие, радость, все приятные аспекты жизни стали из нашей жизни уходить, потому что Фил больше не мог этим заниматься».

Сразу же после постановки диагноза Фил начал принимать стимулирующий препарат, чтобы поддерживать бодрствующее состояние. Один из старых стимуляторов, «Амфетамин», дополнительно помогал и с катаплексией, однако Фил начал принимать «Модафинил», новый стимулятор, излюбленный готовящимися к экзаменам студентами, – его частенько заказывают по Интернету для учебы. С катаплексией никаких улучшений не произошло, на самом деле все стало еще хуже.

Стандартным лечением катаплексии является прием антидепрессантов, которые оказывают на мозг различные воздействия, в том числе увеличивают доступность серотонина, норадреналина и дофамина, а некоторые также снижают уровень ацетилхолина.

Точный механизм, благодаря которому антидепрессанты помогают при катаплексии, до конца не известен, однако стимуляция норадреналина увеличивает активность одного из ядер ствола головного мозга под названием голубое пятно, которое играет фундаментальную роль в поддержании мышечного тонуса.

Катаплексия Фила, однако, была настолько тяжелой, что его неврологу удалось заручиться финансированием на более современный препарат – оксибутират натрия. Это лекарство принадлежит к той же группе, что и ГГБ (гамма-гидроксибутират) – уличный наркотик, которым еще пользовались культуристы, чтобы нарастить мышечную массу. В виде фармакологического препарата он стоит баснословных денег, из-за чего его сложно достать. Эта невероятно соленая жидкость пьется дважды за ночь и действует почти как анестетик, погружая человека в очень глубокий сон. Порой сон оказывается настолько крепким, что пациенты испытывают ночной энурез, оказавшись не в состоянии проснуться, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Тем не менее зачастую этот препарат оказывается невероятно эффективным в лечении плохого сна ночью, сонливости днем, а также катаплексии у людей, страдающих нарколепсией. Точный механизм его работы до конца не изучен, хотя мы и знаем, что оксибутират натрия привязывается к рецепторам нейромедиатора под названием ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), и ученые предположили, что голубое пятно мозга также находится под влиянием этого вещества. Есть теория, что оксибутират натрия делает голубое пятно невосприимчивым к сигналам миндалевидного тела, тем самым подавляя реакцию на эмоциональные триггеры.

Фил сразу же отреагировал на прием оксибутирата натрия. Он вспоминает: «Подействовало мгновенно. Я принял его на ночь, а утром, проснувшись, уже ощутил разницу. У меня стало больше энергии. Это было нечто. Я читал достаточно отзывов других людей, которые его принимали, и многие с ним намучались, он начинал действовать спустя долгое время после начала приема, или же им было от него плохо. [У меня же не было] никаких проблем. Совершенно никаких побочных эффектов. Препарат сразу же подействовал».

До начала приема оксибутирата натрия Фил падал по десять раз на дню, однако благодаря лекарству ситуация значительно улучшилась. «Теперь я могу упасть один-два раза за неделю. Чаще всего я в итоге так и не падаю, да и научился паре приемов, например, хватаю себя за руки или опускаюсь на пол, в таком духе». Тем не менее до полного контроля над расстройством было еще далеко. Не желая увеличивать дозировку столь невероятно сильнодействующего препарата, он по-прежнему испытывал значительную сонливость, да и катаплексия никуда не делась, хотя ее проявления и стали куда менее серьезными.

Встретившись с Филом, я убедил его увеличить дозировку оксибутирата натрия, так как вещества, по всей видимости, ему не хватало. Теперь про свою болезнь он говорит: «Сейчас она дает о себе знать очень редко, и даже если приступ случается, то он очень легкий. Больше никаких падений». Немного задумавшись, продолжает: «На самом деле у моих детей талант доводить меня так, что я, может, и не падаю, однако порой мне приходится вставать на колени». Судя по всему, порой отчаяние и гнев, вызванные поведением ребенка, – чувства, так хорошо знакомые всем родителям, – выступают в роли одного из оставшихся триггеров.

И все же Фил по-прежнему испытывает сонливость, и еще предстоит немало работы, чтобы полностью побороть все его симптомы. Я спросил у него с женой, как расстройство сказывается на их отношениях, семейной жизни. Ким обезоружила меня своей откровенностью:

«Мне теперь нужно привыкнуть к ощущению, что я замужем за совсем другим человеком. Старый добрый Фил проскальзывает в последнее время довольно часто, что хорошо. Однако все зависит от того, хорошо ли Фил поспал ночью, от его самочувствия днем, а также от того, чем он в течение дня занимался. Наша жизнь как пары теперь сильно изменилась. Мы больше почти нигде не бываем. Ужин в ресторане больше не приносит столько радости, как раньше, потому что почти сразу же после еды ему хочется спать. Так что поход в ресторан перестал быть приятным занятием».

Ким вспоминает дни, когда они упивались своим идеальным браком. «Эти невероятные отношения стали теперь совсем другими. Мои друзья все шутят: „Ха-ха, добро пожаловать в настоящую семейную жизнь!”»

Они с Филом соглашаются, что ее прежний беззаботный муж, душа компании, теперь в прошлом, во всяком случае, на данный момент. Фил говорит мне: «Я бы сказал, что я все еще тот же человек, которым когда-то был. Однако постоянно расстраиваю себя, потому что по-прежнему хочу делать все то же, что и раньше. Только вот теперь мне не хватает мотивации. Не хватает энергии. Я спускаюсь [из своего домашнего кабинета], чтобы сказать: „Привет, как дела? Я собираюсь прилечь”. И снова исчезаю».

Его сонливость изменила и отношения с детьми. Он стал, по его собственным словам, более вспыльчивым и раздражительным. Прежняя энергия, которая была у Фила, испарилась. Если раньше именно он был инициатором семейных вылазок, то теперь их роли поменялись. Ким говорит: «Он стал прямой противоположностью тому Филу, какого я знала раньше. Прежде я всегда говорила: „Что, неужели такая необходимость снова куда-то идти?” – а Фил отвечал: „Да брось!” Теперь же у него больше нет этого желания постоянно что-то делать, так что мне приходится частенько его подстегивать».

Ощущение утраты четко прослеживается, и над семьей нависает неопределенность относительно того, что готовит будущее. Тем не менее Ким добавляет: «Ничто нас не разлучит. Конечно, теперь нам придется больше стараться, поддерживать друг друга, быть внимательнее друг к другу. Филу, правда, это дается очень не просто, потому что он постоянно уставший». Я сообщил им о своей уверенности, что нам удастся добиться дальнейших улучшений.

Окружающие своим отношением сыплют им обоим соль на рану. «Это невидимая болезнь. Для окружающих Фил выглядит так, словно с ним все в порядке, словно у него все в норме, – говорит Ким. – Люди совершенно не понимают этой болезни. С этим нам тоже приходится мучиться. Фил, бедняга, по миллиону раз все объясняет некоторым людям, когда видится с ними, потому что до них все никак не дойдет. Не думаю, что они понимают, как тяжело приходится нам обоим. Сколько сил нам приходится тратить, чтобы справляться с болезнью и жить своей жизнью, заниматься бизнесом, детьми, уделять время семье, друзьям. – Она продолжает: – Люди по-прежнему находят это очень смешным. Стоит нам куда-то сходить, например на выступление кого-то из детей, после этого кто-нибудь непременно пошутит: „Фил-то, небось, все проспал?” Я думаю про себя: „Почему вам это кажется смешным? Почему вы вообще задаете такой вопрос? Почему вы считаете это уместным? Будь у Фила рак, вы бы спрашивали: „Что, Филу было плохо все выступление?” Вы бы так не делали! Так что не спрашивайте. Это не смешно”».

Думаю, злость Ким происходит от желания защитить Фила. Он же относится ко всем немного более снисходительно. «Я не против посмеяться над проблемой. Думаю, если человек понимает, что это, то мы можем вместе над этим посмеяться. Но если он не понимает, если ничего об этом не знает, то я не нахожу это забавным».

* * *

Если вспомнить мое восхищение той самой страницей учебника «Неврология и нейрохирургия с иллюстрациями», то, пожалуй, не удивительно, что я в итоге стал заведовать большой клиникой для людей с нарколепсией, пускай мой путь к этому и был непреднамеренным, без какого-то конкретного плана.

В годы моей учебы в медицинской школе нарколепсия воспринималась странной и загадочной болезнью, плохо изученной, и частенько становилась поводом для шуток.

Когда сижу в своей клинике и принимаю пациентов с этой болезнью изо дня в день, я своими глазами вижу, насколько разрушительны последствия нарколепсии практически для всех аспектов жизни человека.

Изучение этой чисто неврологической болезни вместе с тем позволяет нам больше узнать о механизмах регуляции нормального сна, а также о важной роли ряда веществ и нейронных контуров. Благодаря ей я стал по-новому оценивать способность бодрствовать на протяжении всего дня. Кроме того, она принесла свою пользу и людям, которые не могут спать. Установив, какую роль гипокретин играет в поддержании бодрствующего состояния, ученые смогли разработать новые препараты, помогающие людям спать. Блокада гипокретина – что можно сравнить, пожалуй, с временной «нарколепсией» на одну ночь, – является эффективным способом лечения некоторых видов бессонницы.

Я считаю, что нарколепсия является ярким примером того, как различимое, но при этом крошечное повреждение нервной системы предоставляет возможность постичь механизмы работы человеческого мозга.

Злополучная череда факторов – генетическая предрасположенность, определенная конфигурация иммунной системы, а также воздействие внешнего триггера – делает эту болезнь экспериментом природы, демонстрирующим, как утрата небольшого количества нейронов может с ног на голову перевернуть наш режим сна и бодрствования.

В настоящий момент активно разрабатываются новые способы лечения нарколепсии, и некоторые из них уже доступны. Самым логичным лечением этого расстройства была бы замена утраченного гипокретина. В экспериментах на крысах были достигнуты некоторые положительные результаты благодаря введению гипокретина прямиком в мозг. Для людей такой способ не слишком удобен, так что были проведены клинические испытания интраназальных – то есть распыляемых в ноздри с последующим всасыванием через слизистую оболочку – препаратов, однако их результаты пока что не очень впечатляют.

На данный момент лекарства от нарколепсии не существует. Исследователи пробовали подавить действие иммунной системы с целью предотвратить ее атаку на вырабатывающие гипокретин нейроны гипоталамуса.

Но, как выяснилось, к моменту появления первых симптомов нарколепсии непоправимый урон уже нанесен. Спасать уже нечего.

Разрабатываются и другие, более многообещающие подходы. Возможно, мы будем пересаживать стволовые клетки для воссоздания вырабатывающих гипокретин клеток гипоталамуса. Или станем использовать генную заместительную терапию, с помощью вирусов вставляя активные гены предшественника гипокретина в оставшиеся клетки, чтобы они вырабатывали больше гипокретина.

Эти технологии сейчас находятся в зачаточном состоянии, однако задумайтесь, как далеко мы уже зашли: у нас сложилось фундаментальное понимание причины и природы нарколепсии, которая еще пару десятилетий назад была совершенно загадочной болезнью. Есть все основания для оптимизма, так что ждите новостей.

7. Жужжащие пчелы

Задолго до того, как я встретился с Дэвидом* лично, он отправил мне подробное письмо. «Дорогой доктор Лешцинер, – гласило оно. – По словам моей партнерши Дебры*, вы согласились проконсультировать меня по телефону по поводу серьезного расстройства сна, которое, к сожалению, со временем проявляется все более явно».

Затем он немного рассказал мне о себе, обозначив возраст – ему семьдесят два, место жительства – пригород Дублина, и успешную карьеру. Было очевидно, что Дэвид ведет невероятно активный образ жизни как в профессиональном плане, так и физическом, еженедельно проезжая огромные расстояния на велосипеде и регулярно занимаясь парусным спортом. Он рассказал про чудесные отношения со всячески поддерживающей его Деброй, и жизнь Дэвида показалась мне полной и счастливой. Не обошлось, впрочем, и без ложки дегтя.

«Проблемы со сном мне не в новинку, как и моим родным, – у меня, брата и обеих сестер всегда они были». Он описал мне ужасную бессонницу, начавшуюся, когда ему было за двадцать. Сначала Дэвид списывал ее на загруженную жизнь: «Мне не терпелось дождаться следующего дня, чтобы открыть для себя что-то новое». Его бессонница тем временем постепенно становилась все серьезнее.

«Я сплю в лучшем случае два-три часа в сутки, и то кое-как. Могу проспать, не просыпаясь, всего десять минут, и никогда не сплю дольше часа; если мне удается проспать целый час, это большая роскошь».

За эти годы Дэвид обращался к ряду врачей. В какой-то момент ему диагностировали синдром апноэ во сне. Выписывали также бесчисленные снотворные лекарства. «Я принимал таблетки короткого действия, продолжительного действия, специальные препараты, антидепрессанты. По определенной причине прием всех этих лекарств мне приходилось прекращать: хотя они немного и помогали со сном, на следующий день я был совсем ни на что не способен».

Письмо занимало три страницы плотного текста, и в целом его автор производил впечатление человека, яростно сражающегося со своей бессонницей в отчаянной попытке продолжать динамичную жизнь, у которого, однако, ничего не выходит. В конце письма он сообщил мне, что ходил в Дублине к психиатру, удрученно добавив: «Я поговорил [с психиатром] и в конце спросил, когда мне прийти на прием в следующий раз. Он сказал, что нам нет смысла больше видеться, так как считает, что мои проблемы со сном настолько укоренились, что он никак не сможет с ними справиться, а это было лет пятнадцать назад».

Через пару дней состоялась назначенная телефонная консультация – я был в своей клинике в Лондоне, а Дэвид с Деброй – у себя дома в пригороде Дублина. Он говорил с легким ирландским акцентом, энергично, был многословен и философски относился к своей бессоннице. Он явно словоохотливый и использует слова метко и поэтично. Больше всего переживает, что бессонница не позволяет ему жить полной жизнью. Мы пробежались по содержанию его письма, и мое внимание привлекли несколько упомянутых им жалоб, про которые в нем не было ни слова.

Мой пациент повторно рассказал про свои давние проблемы с засыпанием и сном, про то, как встает с кровати по двадцать раз за ночь, однако описал и куда более необычные симптомы. Так, он заметил странное вибрирующее ощущение в груди, которое зачастую дает о себе знать, когда Дэвид ложится в кровать. Стоит ему подвигаться, и эта вибрация проходит, однако снова возвращается, когда он ложится обратно. Кроме того, в последнее время он стал замечать некое раздражение в правой ноге, возникающее, когда он лежит неподвижно в кровати. Ему тут же хочется подвигать ногой, и движение сразу приносит ему облегчение. Чтобы избавиться от симптомов в груди и ноге, он встает с постели. Более того, по словам Дебры, последние примерно пять лет он по ночам ведет себя активно и возбужденно. Она рассказала, как он дрыгает руками и ногами, бьет по изголовью кровати. Обычно это начинается через пятнадцать-двадцать минут после того, как он уляжется, и может продолжаться часами. Сам Дэвид размахиваний руками не замечает, хотя порой во сне и бьет самого себя.

По окончании телефонной консультации я сообщил ему, что не до конца уверен, что означают его движения руками и ногами, хотя они и могут говорить о том, что он наяву повторяет свои движения во сне.

Что не вызывает сомнений, так это то, что он описывает расстройство под названием «синдром беспокойных ног», а также, возможно, «синдром беспокойной груди».

* * *

История медицины усеяна диагнозами, которые не были официально приняты или не получили повсеместного признания.

Некоторые болезни, такие как фибромиалгия или синдром хронической усталости, провоцируют ожесточенные споры и дебаты как между врачами, так и между самими пациентами.

Другие якобы выдуманы фармацевтическими компаниями, которым не терпится продать свои товары. Синдром беспокойных ног (СБН) является одним из таких расстройств. В 2013 году рядовой обозреватель из «Британского медицинского журнала», врач общей практики, повторно высказал это мнение. Он назвал синдром беспокойных ног «классическим приемом фармацевтов» ввиду его неправдоподобной биологической основы, а также того, что для его описания используются субъективные шкалы оценки симптомов по описаниям самих пациентов, которые были «псевдонаучно преобразованы в произвольные численные показатели». «За двадцать лет врачебной практики» ему ни разу не доводилось встречать пациента, чьей основной жалобой был бы синдром беспокойных ног.

На самом деле в прошлом году я тоже написал обзорную статью для того же журнала на тему синдрома беспокойных ног, однако бывший врач из Игл-Рок, штат Миссури, сообщил мне, что «беспокойные ноги – это избыток энергии. Наши ноги снабжены большими мышечными группами, предназначенными для движения. Согласно моему опыту, с синдромом беспокойных ног хорошо помогают справиться аэробные упражнения, такие как ходьба, бег, езда на велосипеде, танцы и плавание. Давайте уж не будем усложнять жизнь бесконечными медицинскими диагнозами, которые лишь создают предпосылки для новых фармацевтических препаратов».

В этот момент я был готов от отчаяния ударить себя ладонью по лбу.

Стремясь добиться того, чтобы синдром беспокойных ног начали воспринимать более серьезно, врачи из США предприняли попытку присвоить ему более серьезное название – им казалось, что имеющееся препятствует его признанию.

Синдром беспокойных ног попытались окрестить болезнью Уиллиса – Экбома в честь Томаса Уиллиса, английского врача, описавшего СБН в 1685 году, и Карла Экбома, который привел одно из самых авторитетных описаний этого заболевания в эпоху современной медицины, в 1940-х. Как и следовало ожидать, это далеко не броское название так никогда и не прижилось. Тем же, кто продолжает сомневаться, я бы предложил прийти ко мне в клинику и познакомиться с такими пациентами, как Дэвид и Мари Роуз…

* * *

Мари Роуз – энергичная женщина восьмидесяти пяти лет с искоркой в глазах. Она работает искусствоведом, по-прежнему пишет статьи и читает лекции, а также активно путешествует по всему миру. У нее больше энергии, чем у меня, хотя я вдвое моложе. Ее внешний вид не дает ни малейшего намека на те пытки, которые она переносит по ночам и в дневное время. Во время нашей первой встречи ей было семьдесят семь, однако она уже многие годы страдала от синдрома беспокойных ног.

«Все началось очень давно, – вспоминала Мари Роуз, – однако, разумеется, я не знала, что у меня болезнь под названием синдром беспокойных ног, люди говорили: „Ой, да у тебя спазмы; тебе нужно выпить хинин или положить перед сном в кровать пробки”». (Позже оказалось, что пробки традиционно используются для лечения ночных спазмов, хотя я и сомневаюсь в наличии доказательств их эффективности.)

Я попросил Мари Роуз описать ее симптомы. «Ну их очень сложно описать, ощущение, пожалуй, такое, словно у меня в ногах под кожей жужжат пчелы. До них не добраться, и хочется чесаться. А еще встать, если лежишь в кровати, и пройтись, потому что невозможно лежать и спать, когда одна нога постоянно неконтролируемо дергается».

Она описала самые типичные симптомы СБН: непреодолимое желание подвигать, как правило, ногами, которое проходит, лишь если ему поддаться. Это желание подвигаться зачастую сопровождается неприятными ощущениями – покалыванием, зудом, болью, чувством, будто бьет током, либо спазмами. С точки зрения сна самое ужасное то, что симптомы СБН обостряются в вечернее и ночное время, из-за чего заснуть становится невозможно. Мари Роуз рассказывает: «Я начала бояться сна. Все находила, чем заняться, чтобы как можно дольше не ложиться в кровать, так как стоило мне прилечь – начиналось это подергивание. Я понятия не имела, как продержаться ночь». Из-за неприятных ощущений и движений ног она спала не более трех часов за ночь, постоянно просыпаясь. Эти движения, описанные ею, совершенно характерны для данного расстройства.

У пациентов с СБН зачастую наблюдается два типа движений: одни наполовину осознанные, помогающие избавиться от мучительных ощущений. Однако одним из отличительных признаков СБН, который тоже, пожалуй, явно указывает на то, что это реальное, а не «надуманное» заболевание, являются непроизвольные движения ног, пинки или подергивания лодыжек, которые происходят во время глубокого сна.

Второй тип – судорожные движения ногами, именуемые периодическими движениями конечностей во время сна. Они свойственны 80–90 % всех людей, страдающих от СБН, и повторяются каждые пять-девяносто секунд в течение непродолжительных периодов времени либо постоянно на протяжении всей ночи. Мониторинг мозговой активности ночью подтверждает, что пациенты во время таких пинков спят, однако эти периодические движения конечностями еще больше усугубляют ситуацию. Мало того что пациенты испытывают симптомы СБН, которые не дают им уснуть, так еще, когда им это все-таки удается, движения ног ухудшают качество их сна, порой провоцируя пробуждение. После этого пытка продолжается, и, проснувшись, люди снова ощущают симптомы СБН. Несложно понять, почему с этим расстройством, когда оно особенно сильно выражено, порой оказывается невозможно жить.

«Бывали ночи, когда я вообще не смыкала глаз, однако в среднем мне удается немного поспать, – объясняет Мари. – Когда ложусь спать очень уставшей, потом просыпаюсь на час-другой, и затем удается снова заснуть, а иногда я встаю. Если ничего не выходит, то я обычно встаю и спускаюсь на кухню, наливаю себе что-нибудь попить, а затем возвращаюсь в кровать – иногда это помогает успокоить разум, даже если ноги успокаиваться не хотят ни в какую. Я не понимала, от чего просыпаюсь. То есть, лишь проснувшись, я осознавала, что это мои ноги не дают мне спать».

Несмотря на всю тяжесть заболевания – синдрома беспокойных ног, – на протяжении многих лет моя пациентка жила без поставленного диагноза и без надлежащего лечения.

Разочаровавшись в хинине и пробках в кровати, она нашла способы хоть как-то облегчить свои симптомы. «Я вставала и довольно усердно принималась растирать свои ноги обеими руками, иногда с какой-нибудь мазью, чтобы их помассировать. Отчасти это снимало [дискомфорт]. Я делала это, а затем возвращалась в кровать».

Мари Роуз сейчас уже вдова, однако у ее мужа, должно быть, было ангельское терпение. Представьте себе, что вы пытаетесь спать рядом с человеком, который всю ночь напролет то ложится в кровать, то встает, да еще и постоянно дергает ногами. Я был удивлен, когда она мне сказала: «Мой муж сильно за меня переживал и всегда надеялся, что я найду хоть какое-то лекарство, так что он никогда не жаловался на мои беспокойные ноги». Позже она поведала, что они достаточно быстро договорились спать в разных спальнях.

После нескольких лет поисков Мари нашла знающего врача, который диагностировал ей СБН и назначил лечение, которое принесло значительное облегчение. Ей прописали препарат под названием «Леводопа» – лекарство, которое обычно дают людям с болезнью Паркинсона, и оно принесло ей чудесное исцеление.

* * *

Подобно Дэвиду и Мари Роуз, у многих пациентов с СБН уходят годы на получение диагноза, что весьма странно, особенно если учесть, насколько распространенная эта проблема. Недавние исследования показали, что она затрагивает в той или иной мере примерно каждого десятого взрослого, а также, судя по всему, значительное количество детей.

На самом деле так называемые боли роста у детей зачастую перерастают во взрослом возрасте в СБН, и вполне вероятно, что они являются попросту проявлениями СБН в детском возрасте.

В свете данной статистики совершенно не верится, что упомянутый мною ранее терапевт-обозреватель за двадцать лет своей медицинской практики ни разу с этой проблемой не сталкивался.

Почему же так сложно установить диагноз? Отчасти это объясняется тем, что СБН может проявляться по-разному. Когда человек лежит ночью в кровати и не может уснуть, постоянно ерзая, то совершенно логично предположить, что он ворочается из-за бессонницы, а не наоборот. Зачастую пациенты не осознают, что их проблемы со сном связаны с симптомами СБН. Кроме того, люди, подверженные СБН, описывают очень разные ощущения: тянущее чувство, пульсация, ощущение, словно внутри копошатся черви или насекомые, покалывание, зуд, жжение, нервозность, разряды электричества, сдавленность, дрожь. У некоторых людей основным симптомом и вовсе может быть боль. Столь широкое разнообразие приводит к тому, что вместо СБН у пациентов зачастую ошибочно диагностируют судороги, варикозное расширение вен либо проблемы с нервами.

Вместе с тем, в отличие от других проблем, у СБН есть ряд своих характерных особенностей, по которым можно понять, что дело именно в нем. Первая из них – проявление симптомов в вечернее или ночное время. Люди редко испытывают эти ощущения по утрам, и зачастую симптомы начинают давать о себе знать в определенное время вечером или ночью. Пациенты, как правило, сообщают, что замечают проявление своего СБН, лишь когда садятся вечером ужинать либо усаживаются смотреть телевизор. Вторая особенность – это связь с движениями. Когда человек остается неподвижным, симптомы нарастают, в то время как движение приносит временное облегчение. Так, когда Мари Роуз ходит среди ночи по дому, ее дискомфорт немного спадает. Дэвид точно так же боролся со своими симптомами, вставая с кровати, что явно не способствует хорошему ночному сну.

* * *

Разумеется, имеются и другие причины, по которым поставить правильный диагноз может оказаться столь проблематично. Симптомы Дэвида в груди появились задолго до того, как затронули его ноги, что очень необычно. Однако за годы работы мне доводилось сталкиваться с несколькими пациентами, у которых симптомы СБН тоже изначально ноги не затрагивали, включая случаи беспокойных рук, беспокойного живота и даже пару случаев беспокойных гениталий.

На самом деле синдром беспокойных ног, несмотря на свое название, может затронуть любую часть тела. Были даже описаны случаи «фантомных СБН», когда симптомы возникали в ампутированной конечности.

Когда мы снова встретились с Дэвидом вскоре после его исследования во время сна, мы обсудили результаты ночной госпитализации. Это была полная катастрофа. За всю ночь ему удалось поспать в общей сложности сорок минут. До фазы БДГ-сна он не доходил, так что я не мог сказать наверняка, повторяет наяву ли пациент свои движения во сне. За непродолжительное время его сна мы не выявили серьезных проблем с дыханием, однако двадцати минут явно недостаточно, чтобы опровергнуть диагноз синдрома апноэ во сне, который ему поставили в Дублине. Внимательное изучение записи сна Дэвида, снятое инфракрасной камерой, все же выявило нечто любопытное. Зернистые черно-белые изображения недостаточно детальны, чтобы разглядеть, чем именно занимается Дэвид, однако хотя, по словам Дебры, он и размахивает руками во сне, а сам не помнит подобных действий, я увидел: как только на Дэвида накатывает сонливость – определенно до того, как он уснул, – он начинает размахивать над головой правой рукой. От этих движений он полностью просыпается, и все повторяется снова и снова. Мне уже доводилось видеть нечто подобное прежде. Мне пришло на ум, что своими движениями Дэвид, возможно, избавляется от неприятных ощущений в руках, вызванных СБН, и что эти движения являются чем-то средним между произвольными и непроизвольными. Я стал подозревать, что это лишь проявления беспокойных рук, вдобавок к его беспокойной груди и беспокойной левой ноге.

У нас с Дэвидом состоялся немного трудный разговор, и я попытался излишне его не обнадеживать. Я сказал, что нам нужно заняться лечением наблюдаемых симптомов – различных проявлений СБН, – однако предупредил, что даже после избавления от них бессонница, ставшая результатом многих лет нарушенного сна, останется, и для нее понадобится дальнейшее лечение. Я предложил начать с небольшой дозы «Ропинирола», лекарства, выписываемого при болезни Паркинсона, но разрешенного и для приема при СБН, а затем обсудить его состояние через какое-то время.

* * *

Когда мы с Мари Роуз впервые встретились, она была в настоящей беде. Лекарства, назначенные ей ее терапевтом, изначально чудесно помогали, практически полностью избавив ее от симптомов. За десять лет приема «Леводопы», однако, симптомы СБН стали усиливаться и начали появляться раньше, в течение дня. Когда она попала ко мне в клинику, то уже принимала огромную дозу этого препарата, а еще большую дозу «Ропинирола», того самого лекарства, что я назначил Дэвиду.

Когда она сидит напротив меня, ей с трудом удается оставаться неподвижной – ее ноги то и дело трясутся, ерзают и дергаются, пока она рассказывает мне свою историю. Она говорит все совершенно сухо, не то чтобы она проявляла выдержку – просто хотела описать свое состояние так, чтобы это не выглядело, будто она жалуется. Несмотря на ее сдержанность, однако, становится очевидно, что симптомы стали невыносимыми, начинаются чуть ли не сразу после пробуждения, а движение почти не помогает с ними справиться. Она лишилась удовольствия посидеть в кресле и почитать книгу. Ощущение «жужжащих пчел» усилилось. «Это намного хуже, чем просто зуд. Я могу сравнить это только с укусами. Не просто щипками, а настоящими укусами. Это очень болезненно».

Она почти не спит. Теснота в салоне самолета оказывается для нее невыносимой, и ей просто приходится извиваться, либо она расхаживает и разминает ноги в проходе. «В тесном сиденье в театре, когда нужно сохранять полную тишину, я просто не могу сосредоточиться на постановке. Когда пытаюсь оставаться неподвижной, я испытываю настоящую агонию». Главной ее терапией стала работа в саду; ожесточенно пропалывая сорняки, Мари Роуз получает достаточную дозу движений, чтобы испытать облегчение.

Мне пришло в голову сходство ее расстройства с одной своеобразной формой подготовки для военного спецназа, когда новобранцев бросают в бассейн с водой со связанными за спиной руками. Если они на секунду перестанут отчаянно дрыгать ногами, то пойдут ко дну. Она тоже не может перестать двигаться. И за первые пару минут нашей консультации стало понятно, что Мари Роуз стала жертвой явления под названием нарастание.

Стандартным медикаментозным лечением СБН является группа лекарств, которые увеличивают уровень нейромедиатора дофамина в мозге. Давно известно, что эти препараты, прозванные дофаминергическими агентами, быстро и эффективно лечат СБН. Более того, эта реакция использовалась в качестве диагностического критерия – характеристики, подтверждающей, что у пациента действительно СБН, а не какая-то другая проблема со схожей симптоматикой. Действие «Леводопа» заключается в увеличении уровня дофамина в мозге, в то время как другие препараты, такие как «Ропинирол», имитируют действие дофамина. С другой стороны, лекарства, блокирующие дофамин, такие как нейролептики, могут кардинально усугубить симптомы СБН. Это, разумеется, может нам кое-что сказать о причинах синдрома и уж точно указывает на проблему с регуляцией дофамина у людей с СБН.

Хотя польза от стимуляции дофамина при синдроме беспокойных ног и была известна десятилетиями, у таких препаратов есть и своя темная сторона. Они способны, особенно в больших дозах, подстегивать СБН, провоцируя значительное ухудшение, именуемое нарастанием.

Высокая долгосрочная концентрация препаратов в организме – возможно, также из-за суточных колебаний их уровня – может приводить к появлению симптомов СБН, сопровождающегося неприятными ощущениями и желанием двигаться в более раннее время в течение дня, одновременно с этим способствуя их усилению.

Кроме того, нарастание может привести к тому, что двигательная активность перестанет приносить привычное облегчение, а также к распространению неприятных ощущений на остальные части тела – на руки, торс или лицо. Так лекарство из спасителя превращается в мучителя. А когда я встретился с Мари Роуз, она уже принимала дозу «Ропинирола», в десять раз превышающую максимальную, которую я когда-либо назначал, в дополнение к очень большим дозам «Леводопы», препарата, который больше не применяется при СБН в Великобритании, потому что практически у всех пациентов вызывает нарастание. Каждое пошаговое увеличение его дозировки приводило к краткосрочному улучшению, однако в долгосрочной перспективе симптомы только усиливались. Случай нарастания у Мари Роуз был одним из самых тяжелых, с которыми мне доводилось сталкиваться.

У упомянутых препаратов есть и другие серьезные последствия. Дофамин – это не только нейромедиатор, влияющий на двигательную активность. Он играет фундаментальную роль в системе вознаграждений мозга. Удовольствие, связанное с покупками или азартными играми, например, управляется дофамином. Вместе с тем «Ропинирол» и другие препараты, имитирующие дофамин, прозванные агонистами дофаминовых рецепторов, могут вывести эту систему из строя.

В последние годы мы узнали об одном побочном эффекте этих препаратов под названием «расстройство контроля над побуждениями». В некоторых случаях у пациентов, принимающих агонисты дофаминовых рецепторов, наблюдаются поразительные изменения в поведении, включая действия, провоцирующие подкрепление, – такие вещи, как лудомания (игровая зависимость), чрезмерное увлечение покупками, переедание или гиперсексуальность. Причем пациенты зачастую даже не отдают себе отчета в том, что их поведение изменилось. Лишь когда прекращают прием препаратов и их поведение нормализуется, они понимают, что произошли изменения.

Эти изменения, впервые описанные у пациентов с болезнью Паркинсона, которые принимают агонисты дофаминовых рецепторов в гораздо бо́льших дозах, также нередко наблюдаются, как теперь стало известно, и у людей с СБН. Один мой коллега-невролог, специализирующийся на болезни Паркинсона, рассказывает мне истории про своих пациентов, проигравших огромные суммы в азартные игры либо внезапно сильно увлекшихся онлайн-порнографией. Худший случай, с которым приводилось сталкиваться мне, пожалуй, был не настолько впечатляющим. Один мой пациент тратил порядка пятидесяти-ста фунтов в месяц на свою коллекцию автомоделей, а после начала лечения в первый же месяц потратил тысячу фунтов. К счастью, я предупреждаю всех своих пациентов и их родных о возможных побочных эффектах, так что он перестал принимать препарат до того, как его коллекция успела колоссально разрастись!

Ближе к концу консультации мы с Мари Роуз обсудили, как исправить ее положение. Без прекращения приема препаратов как минимум на несколько месяцев помочь ей было крайне проблематично. Если бы мы сохранили дозировку, то с большой вероятностью наблюдаемое у нее нарастание продолжилось бы и дальше, еще больше усугубив симптомы. С другой стороны, прекратить прием или уменьшить дозировку лекарств тоже было крайне не простой задачей. Поначалу пациентка бы проклинала меня за временное ухудшение своего состояния. Она уже спала всего пару часов за ночь, а без лекарств вообще не смогла бы уснуть. Так что нам ничего не оставалось, кроме как придумать другой способ лечить ее симптомы, пока она привыкает обходиться без лекарств.

* * *

Так что же вызывает СБН? Может ли это расстройство и вправду быть выдумано фармацевтической промышленностью с целью «втюхивать» нам больше ненужных лекарств? Для диагностики СБН не существует каких-либо тестов, наподобие ЭКГ для сердечного приступа, анализа крови для анемии или МРТ для опухоли мозга. Возможно, именно отсутствие объективного диагностического теста и привело к появлению у людей сомнений, из-за чего они стали полагать, что это психосоматическая, а не реальная проблема. То же самое, впрочем, можно сказать и про мигрень, равно как и про ряд других общепризнанных заболеваний.

Существует определенная группа людей, среди которых СБН распространен в гораздо большей степени. Известно, что СБН с большей вероятностью могут быть подвержены люди с дефицитом железа.

Еще в древнекитайских текстах, считающихся перепиской Желтого Императора с его врачом Ци-Бо, описывается лечение болезни, очень напоминающей синдром беспокойных ног, приемом «пациентом железной пыли после еды».

Связь железа и СБН была замечена и шведским неврологом по имени Карл Аксель Экбом, который привел первое «современное» описание заболевания. Сдача крови может спровоцировать это расстройство, а прием пищевых добавок с железом – вылечить от него.

Один из современников Экбома Нильс Нордландер первым сообщил об успешном лечении СБН с помощью внутривенного введения железа в 1953 году. Недавние визуализирующие исследования убедительно продемонстрировали низкий уровень железа в различных участках мозга, особенно в так называемом черном веществе (черной субстанции). Черным веществом называют расположенную глубоко в мозге область, которая обладает темным цветом благодаря клеткам с высоким содержанием нейромеланина – разновидностью пигмента, который окрашивает нашу кожу. Этот нейромеланин является веществом-предшественником дофамина, то есть его клетки – вырабатывающие дофамин нейроны. Дефицит железа в черном веществе был подтвержден в ходе вскрытия, и это может объяснять СБН даже у людей с нормальным уровнем железа в крови. Судя по всему, у некоторых людей с СБН имеется проблема с доставкой железа в мозг.

Итак, мы считаем, что низкий уровень железа в мозге связан с развитием СБН, однако как быть с дофамином? Нам известно, что препараты, увеличивающие уровень дофамина в мозге, лечат симптомы СБН, а лекарства, вызывающие падение уровня дофамина либо блокирующие дофаминовые рецепторы, способны спровоцировать или усилить симптомы СБН. Исследования показали, что в мозге людей с СБН вырабатывается больше дофамина и его уровень выше, однако дофаминовых рецепторов у них меньше. С первого взгляда это кажется полной бессмыслицей. С какой стати болезнь, характеризуемую повышенным уровнем дофамина, следует лечить еще большим количеством дофамина?

Что ж, общепринятая на данный момент гипотеза заключается в том, что при избытке свободного дофамина мозг уменьшает количество восприимчивых к нему рецепторов. В течение дня это не вызывает проблем, однако уровень дофамина находится под влиянием циркадных ритмов: днем он наиболее высок, а к вечеру падает. Именно когда уровень дофамина падает при пониженном количестве рецепторов, и начинаются симптомы СБН. Эта гипотеза может объяснить и механизм нарастания. Применение препаратов, повышающих уровень дофамина, может еще больше уменьшить количество дофаминовых рецепторов мозга, способствуя этому дисбалансу при естественном падении уровня дофамина, из-за чего симптомы обостряются и начинаются раньше в течение дня. Смысл отказа от агонистов дофаминовых рецепторов заключался в надежде на то, что уменьшение количества циркулирующего в системе дофамина приведет к восстановлению рецепторов, которые были утрачены на протяжении многих лет чрезмерной стимуляции лошадиными дозами «Ропинирола» и «Леводопы».

Так какая же связь между дофамином и железом? Оказывается, железо играет важную роль в синтезе дофамина. В нашем мозге они тесно связаны между собой. Но как же именно низкий уровень железа приводит к снижению уровня дофамина, если это действительно происходит? Вопрос толком не изучен, однако исследования на крысах показали, что дефицит железа действительно приводит к повышению уровня дофамина вне клеток, тем самым способствуя уменьшению плотности дофаминовых рецепторов, возможно, воздействуя на другие молекулы в этой области мозга. Работа такой сложной системы во многом еще непонятна, и «дофаминергическая теория» СБН так и остается теорией, пускай и наиболее правдоподобной из всех.

Синдром беспокойных ног больше распространен среди женщин, особенно беременных.

СБН у женщин может быть связан с потерей железа вследствие менструации или развития плода, однако этим все не ограничивается. У женщин, страдающих от СБН во время беременности, зачастую наблюдается значительное улучшение где-то через неделю после родов, что не может быть объяснено резким увеличением уровня железа. Должно быть, гормоны тоже играют свою роль. К несчастью, женщины, столкнувшиеся с СБН во время беременности, подвержены большему риску развития СБН в своей дальнейшей жизни. Болезни почек тоже могут способствовать появлению СБН, равно как и различные неврологические заболевания.

Пожалуй, самым важным фактором риска является наличие случаев СБН в семейном анамнезе. Примерно у половины пациентов с СБН эта проблема наблюдается и у других членов семьи, а у однояйцевых близнецов гораздо выше вероятность развития СБН, чем у разнояйцевых, что убедительно указывает на сильное влияние на развитие болезни генетических, а не каких-то внешних факторов. Распространенность схожих проблем со сном у близких родственников Дэвида, вероятно, говорит о наличии у него сильной генетической предрасположенности к СБН. Ученые по всему миру приложили значительные усилия для выявления генов, способствующих развитию СБН. По последним данным, в исследованиях было задействовано сорок пять тысяч пациентов из многих стран, и было установлено девятнадцать генов, которые, судя по всему, увеличивают риск развития расстройства. Все эти гены участвуют в развитии нервной системы, оказывая влияние на формирование нейронов, нейронных контуров, а также на образование синапсов – мест передачи информации между нейронами.

Вместе с тем знания о задействованных генах и нейромедиаторах не дают нам полного объяснения причин развития СБН, а лишь предоставляют многообещающие намеки и подсказывают, в каком направлении следует продолжать исследования. И все же наличие генетической составляющей, понимание некоторых химических изменений в мозге, а также возможность продемонстрировать периодические движения конечностей во сне в ходе ночного исследования должны как минимум убедить моих более скептически настроенных коллег, что такое заболевание действительно существует, что это не плод воображения или маркетинговый ход фармацевтической индустрии.

* * *

Я впервые лично встретился с Дэвидом и Деброй вскоре после его исследования во сне. Оба совершенно не соответствовали моим ожиданиям. Дэвид безупречно одет, выглядит совершенно здоровым, и по нему никак не скажешь, что он всю жизнь мучается со сном. После разговоров с Деброй по телефону и услышанного мною акцента я ожидал увидеть ирландку шестидесяти-семидесяти лет, однако она оказалась гораздо моложе и с экзотической внешностью.

Я был рад наконец увидеться с ними лично, однако у меня оборвалось сердце, когда Дэвид сказал, что у него получилось принять только две дозы «Ропинирола», после чего пришлось от него отказаться. Несмотря на чрезвычайно низкую дозировку, после обоих приемов препарата он чувствовал себя с утра весьма подавленным. Казалось, наши с ним отношения обречены. Дальнейший разговор, однако, еще больше меня убедил, что он описывает именно синдром беспокойных ног, беспокойной груди и беспокойных рук. Мы решили попробовать еще раз – теперь с похожим лекарством, прием которого осуществляется с помощью наложения пластырей. Так агонисты дофаминовых рецепторов поступают в организм через кожу непрерывно с фиксированной дозировкой двадцать четыре часа в сутки. Я понадеялся, что, избежав колебаний уровня лекарства в течение дня, нам удастся справиться и с дополнительными проблемами. Я скрестил пальцы – оставалось только ждать.

Несколько дней спустя у меня замерло сердце, когда я увидел в своем электронном почтовом ящике письмо от Дебры. Открыв его, я, однако, обнаружил довольно радостное сообщение: «Дэвид начал использовать пластыри по 1 мг, – написала она, – и в ту ночь он проспал подряд, не считая одного-двух посещений туалета, почти четырнадцать часов… Чудо! Вторую ночь он тоже всю проспал, только с утра немного кружилась голова. На третью ночь он решил не менять пластырь в привычное время и, заснув, проснулся от чувства возбуждения в верхней половине тела (почти после тридцати часов с одним пластырем), так что он заменил его и снова прекрасно выспался. Я понимаю, что пока рано о чем-то говорить, однако, испробовав столько всего, мы впервые стали надеяться, что наконец нашли решение». Я вздохнул с облечением, узнав, что мы добились прорыва.

Явное избавление от ощущения вибрации в груди при приеме лекарства, а также возвращение этого симптома по окончании действия пластыря окончательно подтвердило для меня диагноз синдрома беспокойной груди.

Я ответил на письмо, сообщив, что пока действительно рано делать выводы, а вялость и головокружение всего после нескольких дней лечения могут быть попросту следствием компенсации накопленного за десятилетия недосыпа, однако нужно убедиться, что это пройдет.

Пару недель спустя меня ждало очередное письмо от Дебры:

«Пишу, чтобы сообщить, что [лечение] полностью преобразило жизнь Дэвида. Столь качественный сон – это просто чудо. Как же долго он теперь спит! Вот уже месяца полтора он высыпается, и качество его жизни невероятно улучшилось. Почти всю свою жизнь Дэвид боролся с недосыпом. Теперь же он совершенно другой человек».

Лечение Дэвида проходило не без проблем. Кожные пластыри стали вызывать у него раздражение, однако он не был настроен пробовать что-то другое. Ведь минимальная возможная доза смогла столь сильно преобразить его жизнь! Всю жизнь промучившись с ужасной бессонницей, теперь он чувствует себя лучше, чем когда-либо за последние несколько десятилетий, так что предпочитает просто лечить раздражение кожи стероидным кремом слабого действия. Пластырь избавил его от неприятных ощущений в груди и ноге, и, по словам Дебры, Дэвид больше не размахивает по ночам руками. Я решил временно попробовать альтернативный препарат без дофамина, однако вскоре Дэвид снова вернулся к своим пластырям.

Когда мы встретились в последний раз, спустя примерно три года после нашего первого телефонного разговора, жизнь Дэвида оставалась такой же невообразимо отличной от той, какой она была раньше. Он по-прежнему высыпался и делал все, что хотел, не думая при этом о том, какая ужасная ночь ему предстоит. Он продолжал использовать кожные пластыри с низкой дозировкой, и я планирую сохранить ее на этом уровне. С учетом тяжести его симптомов, Дэвид вряд ли был бы мне благодарен, если бы через пару лет у него началось нарастание, о котором мы говорили ранее, так что я дополнительно назначил ему небольшое количество альтернативного препарата, у которого нет такого побочного эффекта.

У многих альтернативных средств от синдрома беспокойных ног имеются свои проблемы: для лечения, помимо прочего, используются определенные препараты от эпилепсии, а также опиаты – обезболивающие, принадлежащие к тому же классу, что и «Кодеин», от которых может развиваться зависимость.

Случаи развития зависимости от альтернативных препаратов у пациентов с СБН практически отсутствуют, и мои коллеги из США даже используют «Метадон» – препарат, повсеместно применяемый для лечения героиновой зависимости, – для пациентов с самыми тяжелыми симптомами.

Избавление от симптомов СБН, помимо улучшения качества сна, могло принести Дэвиду и другую пользу. Появляется все больше данных о том, что СБН, как и синдром апноэ во сне, связан с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и инсульта. При регистрации движений конечностей во время сна, связанных с СБН, мы обнаруживаем повышение кровяного давления и учащение пульса, независимо от того, приводят ли эти движения ног к нарушению сна. Таким образом, возможно, частые движения ногами способствуют ускоренному старению сердечно-сосудистой системы. Эта область, однако, остается плохо изученной, и в настоящее время мы достоверно не знаем, снижает ли лечение СБН риск сердечно-сосудистых заболеваний.

А что же случилось с СБН у Мари Роуз? Отказ от «Леводопы» и «Ропинирола» для исправления последствий нарастания дался ей непросто, однако с помощью альтернативных средств с ним удалось справиться. После того как она год не принимала какие-либо лекарства, стимулирующие дофамин, я снова назначил ей небольшую дозу «Ропинирола» в сочетании с рядом других препаратов. Прошло уже восемь лет, и мы держим ее симптомы под контролем. Моей пациентке уже далеко за восемьдесят, однако она по-прежнему продолжает вести насыщенную жизнь, все так же летает по всему миру и преподает. С оставшимися симптомами она продолжает бороться путем работы в саду.

«Разница невероятная – теперь у меня наконец на душе покой, – сказала она мне. – Потому что я знаю, что, пока я принимаю эти таблетки, – а иногда я забываю их выпить и вскоре это понимаю, потому что в ногах снова начинают жужжать пчелы, – пока я следую разработанному нами плану, ноги меня не беспокоят. Как-то у меня случился приступ настолько ужасный, что всю ночь пришлось ходить, однако я сама виновата, потому что забыла выпить таблетки. Но тогда симптомы возвращаются с удвоенной силой, и мне ничего не остается, кроме как принять пропущенные таблетки и ходить, пока симптомы не отступят».

Я не был до конца убежден, что Мари Роуз полностью избавилась от симптомов. Когда она сидела напротив меня, ее стул то и дело скрипел, так как она ерзала на нем и двигала ногами, вращая лодыжками и вытягивая икры. Когда я обратил на это ее внимание, она засмеялась. «Кроме вас, никто этого не замечал! Я даже не знала, что постоянно двигаюсь, совершенно не обращала на это внимания!»

Со сном у нее по-прежнему были проблемы. Даже в отсутствие симптомов СБН ее сон далек от совершенства. Десятилетия нарушенного сна сделали свое дело. «Должна, к своему прискорбию, признать, что режим, установившийся у меня, думаю, еще со средних лет, сохраняется теперь, когда я гораздо старше. Наверное, так пошло с тех пор, как у меня были маленькие дети, и один из них постоянно просыпался в три часа ночи, – предположила она. – Именно в это время я постоянно и просыпаюсь».

Когда это случается, уже ее собственные жужжащие в голове мысли, а не пчелы не дают ей покоя, так как уходит какое-то время, прежде чем она снова засыпает. Она прилагала огромные усилия, чтобы не пытаться заснуть специально, так как от этого становилось только хуже. «Я превратила это в пассивный процесс прослушивания аудиокниг или музыки, и, когда мой разум перестает блуждать, я чувствую себя готовой ко сну». Тем не менее она благодарна за то, что ее беспокойные ноги больше ее не мучают.

* * *

Дэвид и Мари Роуз – два моих самых поразительных пациента с СБН. Стоит подчеркнуть, что для большинства людей с этим синдромом в приеме лекарств необходимости нет. С учетом того, насколько СБН распространен, это огромное облегчение. Решение о начале медикаментозного лечения принимается не автоматически. Мы должны понять, какое из двух зол меньше – ужасы СБН или возможные побочные эффекты от лекарств.

Вместо этого зачастую оказывается достаточно незначительных изменений в образе жизни. Часто хороших результатов удается добиться за счет сокращения потребления кофеина, а также отказа от алкоголя и табака. Депривация сна усугубляет СБН, так что регулярный режим сна тоже придет на помощь. Вместе с тем я часто сталкиваюсь с пациентами, которым от их «бессонницы», на самом деле вызванной СБН, прописывают успокоительные или антигистаминные препараты.

Антидепрессанты с седативным эффектом, антигистаминные лекарства и ряд других медикаментов могут спровоцировать или усилить симптомы синдрома беспокойных ног, и банальная смена лекарств может дать невероятные результаты.

Поиск и лечение первопричины, например дефицита железа, тоже может помочь избавиться от симптомов. Самым же главным аспектом борьбы с СБН является правильная постановка диагноза (и убеждение некоторых врачей в его существовании).

К сожалению, хотя нам известно кое-что о генетической составляющей СБН, его предрасполагающих факторах и кое-что о происходящем в мозге на химическом уровне при проявлении синдрома, первопричина этого расстройства остается загадкой. Ученые предположили, что происходящее в головном мозге в конечном счете воздействует на неврологические функции спинного мозга. Возможно, нервные волокна, отходящие от головного мозга, которые используют в качестве основного нейромедиатора дофамин, заглушают нейронные контуры, ответственные за обработку ощущений. Когда эти отростки нейронов не справляются со своими обязанностями и уровень дофамина вечером падает, сдерживание этих обрабатывающих ощущения контуров прекращается, что и приводит к внезапному появлению неприятных симптомов. Идея о прекращении сдерживания может применяться и к другим участкам спинного мозга, из-за чего они становятся активнее, чем нужно, – возможно, именно поэтому проявляются примитивные рефлексы, которые в остальное время подавляются, приводя к периодическим движениям конечностей во сне, сопровождающим СБН.

Помню, как несколько лет назад я участвовал в большой конференции по проблемам сна в Миннеаполисе и был на лекции, посвященной сну у животных. На экране появилось видео со спящим, плавая в толще воды, морским львом. С удивлением я обнаружил, что периодически он двигает своими плавниками, чтобы оставаться на плаву. Я был поражен тем, насколько это напоминает движения ног, наблюдаемые в лаборатории сна.

Возможно (и это сугубо мое собственное предположение), как это бывает со многими областями в неврологии, эти периодические движения конечностей являются наследием наших живущих в воде предков.

В обычной жизни эти рефлексы заглушаются, однако, когда головной или спинной мозг дают сбой, возможно, наше эволюционное прошлое «всплывает» наружу.

8. Схваченная за горло

Представьте, что вам поручили составить карту дна всего Мирового океана, от мелководья пляжей до глубин Марианской впадины. Было бы логично ожидать, что вам предоставят самые современные приспособления: оснащенные эхолокатором корабли, батискафы и спутники для космической съемки. Но вместо этого вам выдают маску с трубкой. Зайдя в Ла-Манш, чтобы начать свою работу, вы погружаете голову в воду, периодически разглядывая в мутной воде собственную руку. Вы с трудом можете разобрать илистое дно в метре от лица. Дальше – полная пустота: морское дно ускользает от вас в толще воды.

Аналогично, когда мы изучаем нервную систему человека, нам доступно для изучения лишь мелководье головного мозга. Его глубины зачастую остаются невидимыми, скрытыми от нашего взора.

В мире неврологии и медицины сна мы полагаемся на ЭЭГ – электроэнцефалограмму, получаемую с помощью прикрепляемых к поверхности головы электродов. Анализируя исходящие от мозга электрические сигналы, мы изучаем колебания волн мозговой активности. Их частота и амплитуда помогают нам различать фазы сна и определять его характеристики.

Когда мы выискиваем следы какой-нибудь болезни мозга или эпилепсии, мы ищем аномальные структуры – чрезмерное замедление, заострение волн или всплески электрической активности на электроэнцефалограмме.

ЭЭГ, впервые использованная на людях в 1920-х годах, является нашим эквивалентом кислородной маски. Эти поверхностные электроды пытаются уловить мозговые волны через кожу, жир, череп и спинномозговую жидкость. Сила таких сигналов намного меньше, чем сила тех, которые вызывает банальное моргание, напряжение небольших мышц лица и головы. Кроме того, изгибы этих извилистых линий, которые изначально чертились на бумаге обычной ручкой, не являются следствием изменения электрической активности отдельных нейронов. Для их отображения требуется одновременное получение импульсов от тысяч или миллионов синхронизированных нейронов, более чем от 6–7 квадратных сантиметров коры головного мозга – тонкого слоя клеток, выстилающих поверхность нашего мозга, ориентированных в одном направлении. Таким образом, ЭЭГ предоставляет нам невероятно ограниченную информацию. Удается обнаружить лишь значительные изменения в большом количестве нейронов, действующих в одном направлении и расположенных на поверхности мозга или близко к ней. Эта методика, являющаяся нашим основным инструментом диагностики, на который мы столь сильно полагаемся, практически ничего не говорит о том, что происходит в глубинах мозга. Забудьте про ныряние с маской в Ла-Манше – это больше напоминает блуждание по большому болоту.

* * *

Некоторые пациенты, которых я принимаю у себя в клинике, для меня словно старые приятели. Джанис одна из них. Я знаю ее уже почти десять лет и всегда представляю ее улыбающейся, с ослепительной широкой улыбкой, расплывающейся на ее мягком, оливкового цвета лице, на котором совершенно не отразилось прошедшее десятилетие, да и вообще все пятьдесят с лишним лет ее жизни. За ее жизнерадостным поведением между тем скрывается сложное и проблемное прошлое. Джанис открыто рассказывает о своем непростом детстве. Она родилась в Великобритании в семье с семью детьми. Ее родители мигрировали из Тринидада незадолго до ее рождения.

«По маминой линии у меня в родне французы и англо-индийцы, по папиной – индийцы и чернокожие. Мой прадедушка приехал из Шотландии – так мы и получили свою фамилию», – поведала она мне.

Джанис помнит свой дом наполненным хаосом. У ее матери были проблемы с психикой, и дочь, бывало, подвергалась домашнему насилию. У нее сохранились приятные воспоминания о том, как дядя взял ее и еще одного из детей на прогулку в Гайд-парк, и она до сих пор ассоциирует это озелененное пространство в центре Лондона с ощущением покоя и беззаботности. Вместе с сестрой она частенько убегала из дома, и они спали на скамейках в этом парке. «Мы сваливали на автобусе либо шли пешком. На самом деле мы не всегда добирались до Гайд-парка и иногда ночевали на вокзале Юстон. Мы с сестрой спали, прижавшись друг к другу. А потом нас находила полиция».

В возрасте примерно одиннадцати-двенадцати лет Джанис и еще кое-кого из детей забрали из семьи в детский дом. Она помнит несколько белых пар, которые хотели ее удочерить: «Они отказывались от нас, потому что были белыми, они говорили, что им нельзя иметь таких детей, что это невозможно», – вспоминает она.

То, что государство взяло над ней опеку, не слишком улучшило жизнь Джанис. «И в [детском] доме, и в [родительском] доме моя жизнь была наполнена насилием и жестокостью. К тому же у меня было не самое крепкое здоровье – я постоянно болела. Я то и дело попадала в больницу. Была тощей, как спичка, толком не ела. У меня было истощение. И тем не менее всем было на меня наплевать. Через меня решили просто переступить».

Совершенно не удивительно, что у Джанис были проблемы с поведением. Она рассказала мне про то, как совершенно не поддавалась контролю, как отвечала насилием на насилие. «Когда меня кто-то толкал или пихал, ему доставалось в десять раз больше от меня». В детском доме, однако, с ее вспышками злости боролись с помощью лекарств. «Меня пичкали таблетками, чтобы я была спокойной, послушной. Со мной не могли совладать».

На протяжении многих лет моей пациентке давали успокоительные и нейролептики, и она помнит, как была на приеме у психиатра в Бетлемской больнице, том самом Бедламе[6]. «Я не хотела их принимать [лекарства], но меня заставляли; меня, ребенка, удерживали, а вокруг были все эти люди, и меня заставляли их принять. Я была напугана, так что стала от них отбиваться. И сказала: „Я больше не буду пить таблетки”. Однажды ночью они вызвали врача, чтобы тот сделал мне укол».

Именно в водовороте этого тяжелого детства и начались ее проблемы со сном.

* * *

Когда я впервые встретился с Джанис, ей было под пятьдесят. Во время консультации она рассказала мне о своем прошлом, однако подробности всплыли лишь в следующие месяцы нашего общения. Ее направил ко мне один из моих прозорливых коллег, специализирующийся на проблемах с дыханием во сне, к которому, в свою очередь, ее направили из другой клиники сна в Лондоне.

Пациентка описала мне пугающие ночные происшествия, которые терзали ее с подросткового возраста. В последние два-три года, однако, эти проблемы значительно усилились.

Я попросил ее описать типичный приступ. Она рассказала, что когда засыпает, то чувствует, как ее сердце замедляется, чуть ли не останавливается. «Как только я ложусь спать, – говорит она, – тут же испытываю ощущение, будто что-то меня сдавливает или кто-то меня душит. Появляется ощущение, будто меня с силой душат, пугают, и я отчаянно пытаюсь сделать вдох на протяжении нескольких секунд, пока все не проходит. Иногда, когда ощущение особенно сильное, я кусаю себя за язык». Стоит ли говорить, что спит она очень мало. Эти приступы случаются только во сне и никогда – при бодрствовании, чуть ли не каждую ночь. «В худшем случае они могут продолжаться всю ночь напролет, порой по пятьдесят или по сто раз за ночь», – говорит она.

Джанис описала мне характерные симптомы апноэ во сне – сдавливания дыхательных путей во время сна, – однако исследование во время сна, проведенное в центре проблем со сном, из которого ее направили, а затем повторно проведенное моим коллегой, уже исключило этот диагноз.

Когда мы продолжили обсуждать симптомы пациентки, в моей голове зазвенели тревожные звоночки: она рассказала, что иногда чувствует, как ее правая нога дергается, когда она задыхается, – всего пара движений.

У нее были и другие симптомы. «Я чувствую, как мой язык будто увеличивается в размерах во время приступа, и я начинаю давиться им. Рот при этом наполняется слюной, а иногда и кровью, если я прикушу язык». Еще она сообщила мне, что приступы обостряются за несколько дней до месячных.

Помимо страха, который вызывают у моей пациентки эти приступы, она чувствует себя измученной из-за постоянного ужасного недосыпа. «Мне приходится ходить на работу и пытаться вести себя как нормальный человек. Мне приходится постоянно прилагать усилия. Единственное, что придает мне силы, – это дети». Она сейчас работает воспитателем детей с особыми потребностями, что, с учетом ее собственного детства, легко можно понять. Когда же она приходит домой, больше ничего не остается: ей только и хочется, что поспать, и она частенько засыпает прямо на диване. Но даже тогда просыпается из-за приступов. Джанис боится самого сна.

Я спросил у нее, как давно это продолжается. «Я отчетливо помню приступы со средней школы», – ответила она. Когда я поинтересовался, почему все это время она не обращалась за помощью, Джанис объяснила: «Я говорила про свою проблему родителям, однако они полностью меня игнорировали. У нас дома было правило: болеть – плохо, так что давай возьми себя в руки и не поднимай шумиху». Позже, в детском доме: «Я помню, как говорила воспитателям: „У меня каждую ночь проблемы с дыханием”, – а они списывали это на то, что я трудный ребенок с непростым детством и просто так себя веду. „Ей нужно дать успокоительное, и проблема будет решена”, – говорили они».

Джанис помнит первый раз, когда кто-то всерьез отнесся к ее симптомам. Когда ей было за двадцать, она ночевала у сестры, и случился очередной приступ. Сестра так перепугалась, что вызвала «Скорую». «Она действительно поверила, что со мной что-то не так», – говорит Джанис. В больнице, однако, врачи от ее симптомов лишь отмахнулись. «Они сказали, что дело не может быть так уж плохо, поскольку я выгляжу вполне здоровой». И она продолжала жить, как прежде. «Я иногда ходила к врачам и упоминала про свои приступы, а они говорили: „Да это же астма!” – и выписывали мне ингаляторы».

Так как апноэ у моей пациентки не было, другим возможным объяснением ее приступов удушья по ночам был рефлюкс, при котором кислота из желудка поднимается и начинает раздражать горло, вызывая спазм мышц в горле. Вместе с тем, чем дольше я слушаю ее рассказ, тем меньше мне это заболевание напоминает рефлюкс или астму. На апноэ во сне тоже не слишком похоже. Я сказал ей, что все это очень похоже на эпилепсию.

* * *

Стоит сказать слово «эпилепсия», и сразу же на ум приходят образы ужасных конвульсий, трясущегося целиком тела, извивающегося на полу человека с багровым лицом, у которого изо рта выступает пена, который мочится под себя.

Для некоторых пациентов с эпилепсией это описание довольно точное. Электрическая активность в мозге является строго регулируемым и выверенным явлением, и эта точность, это незаметное взаимодействие между различными нейронами и кроется за всеми нашими неврологическими функциями: нашей речью, зрением, восприятием, движениями, сознанием – за всем.

Эпилепсия представляет собой потерю контроля над электрическими импульсами. Когда процессы, столь жестко контролирующие эти импульсы, подавляются, будь то из-за какого-то наследственного заболевания или из-за раздражения мозга, например, вследствие опухоли, инфекции или кровоизлияния, то в коре головного мозга – сером веществе, обволакивающем его, подобно скорлупе грецкого ореха, – начинается совершенно неконтролируемая электрическая активность. Нейроны действуют синхронно, посылая свои сигналы одновременно (в то время как обычно они общаются между собой тщательно организованным образом), нарушая нормальную активность мозга.

Представьте себе палубу корабля, по которой сотни людей расхаживают туда-сюда, все в разных направлениях. Если все они начнут бегать одновременно от левого борта к правому и обратно, то корабль будет раскачиваться и даже может перевернуться. Когда эти области синхронизированной электрической активности распространяются по всему мозгу, это приводит к тем самым конвульсиям – все мышечные группы активируются, теряется контроль над движениями и работой мочевого пузыря, человек теряет сознание.

Вместе с тем по причинам, которые мы пока до конца не понимаем, у некоторых людей припадки не распространяются по всему мозгу. Они зарождаются в определенной его части и остаются в ограниченной области, не расходятся во все стороны, и область аномальной активности оказывается ограничена одним или несколькими участками мозга. В таких случаях эти припадки, именуемые локальными эпилептическими, не приводят к генерализованным судорогам. Внешние и внутренние проявления локальных приступов определяются тем, какая именно часть мозга оказалась в них задействована.

Причем не все приступы эпилепсии приводят к дрожи.

Самый распространенный тип локальных эпилептических припадков затрагивает височную долю, в которой расположены участки, отвечающие за автобиографическую память, речь, запах и эмоции.

Пациенты с приступами эпилепсии в височной доле могут внезапно почувствовать какой-то резкий запах, столкнуться с нарушением речи либо ощутить чувство обреченности. Вовлеченность участков, отвечающих за память, может вызывать дежавю – то самое внезапное ощущение, что происходящее вокруг уже случалось, с которым мы все иногда сталкиваемся, либо противоположное ему жамевю, когда обстановка, которая должна быть нам знакома, кажется чем-то новым, тем, чего мы прежде никогда не видели. Если приступ распространится на двигательную зону, то могут начаться подергивания конечностей, либо же он может привести к дезориентации или нарушениям восприятия, не вызывая при этом потери сознания.

Я отчетливо помню, как, будучи младшим врачом, принимал в отделении неотложной помощи женщину, которую нашли бесцельно блуждающей по улицам. Такое случалось с ней часто, и ее терапевт предположил болезнь Альцгеймера. Во время осмотра, однако, помимо дезориентации, также были обнаружены ритмичные подергивания правой руки, указывающие на приступ эпилепсии. Внутривенное введение противоэпилептического препарата сразу же привело пациентку в норму, и дезориентация вместе с судорожными движениями прошла.

За годы практики мне доводилось быть свидетелем весьма странных и удивительных проявлений эпилепсии. Например, у юноши, чье зрение внезапно менялось на 180 градусов, отчего мир вокруг он видел перевернутым. Его приступы затрагивали теменную долю, отвечающую за анализ пространства. Был еще мужчина шестидесяти лет, чьи приступы в височной доле приводили к настолько яркому чувству религиозного экстаза, что он ощущал свою связь с богом. Он отказывался лечить эпилепсию, так как боялся, что это лишит его духовных переживаний. Я встречал нескольких пациентов, страдавших от зрительных галлюцинаций, ставших следствием приступов в затылочной доле, где расположена зрительная кора.

Определяя, какие участки оказываются затронуты приступом, и соотнося их с наблюдаемыми симптомами, мы узнаём новое о строении мозга, а также о «локализации» неврологических функций.

На самом деле большая часть наших знаний о локализации функций в коре головного мозга была получена за счет искусственной провокации небольших приступов эпилепсии.

В 1940-х и 1950-х годах Уайлдер Пенфилд, американский нейрохирург, проводил операции на пациентах с эпилепсией. Перед удалением поврежденных участков мозга он методично стимулировал участки коры головного мозга, чтобы не удалить важную часть мозга. Оперируя находящихся в сознании пациентов под местной анестезией, специальным электродом он активировал небольшие участки коры, спрашивая у пациента, что он при этом чувствует, либо наблюдая за его движениями. С помощью этой методики Пенфилд составил подробную карту мозга, а также показал, что стимуляция височной и теменной долей приводит к симптомам, похожим на описываемые пациентами при эпилептических приступах в этих участках мозга – дежавю, страх, воспоминания, зрительные галлюцинации. Разновидность этой методики используется и по сей день во время проведения определенных операций на пациентах, страдающих эпилепсией.

В редких случаях приступы провоцируются естественным путем за счет стимуляции коры мозга. Порой даже стимуляция определенных участков коры при умственной деятельности или при каком-то внешнем раздражителе может привести к приступу. Самый распространенный пример – это приступы в зрительной коре, спровоцированные мигающим светом, однако в редких случаях даже прослушивание определенного типа музыки, письмо, сбор пазлов или ощущение теплой воды на голове или теле может спровоцировать так называемые рефлекторные приступы.

Так что же из описанных Джанис симптомов вызывало мои подозрения на эпилепсию? Во-первых, ее приступы всегда происходят очень похожим, если не одинаковым образом. Локальные приступы рождаются в одной конкретной области мозга, участке, где происходит раздражение или где нарушены нормальные функции. Таким образом, хотя разные приступы у одного и того же человека могут распространяться более или менее широко по всему мозгу, все они начинаются одинаково. Моя пациентка сказала, что при легких приступах не кусает себя за язык, в отличие от более серьезных, однако по сути все они характеризуются одними и теми же симптомами. Если бы приступы распространялись по мозгу более широко, то могли бы наблюдаться дезориентация и другие симптомы, а если бы они затрагивали весь мозг, то женщина билась бы в настоящих конвульсиях (чего с ней никогда не происходило). Все описываемые ею приступы протекают чрезвычайно «стандартно».

Еще мое внимание привлекло любопытное обострение симптомов перед началом месячных. Известно, что у некоторых женщин эпилепсия претерпевает значительные изменения в течение менструального цикла.

Половые гормоны эстроген и прогестерон оказывают сильнейшее воздействие на мозг: эстроген повышает вероятность приступов эпилепсии, в то время как прогестерон обладает защитным эффектом.

В дни, предшествующие месячным, уровень эстрогена максимально высок по сравнению с уровнем прогестерона. У многих женщин вероятность эпилептического припадка оказывается наибольшей именно в этот период. В самых тяжелых случаях женщинам назначается постоянный прием комбинированных оральных контрацептивов на протяжении трех месяцев с целью ограничить количество эпизодов, когда они оказываются подвержены максимальному риску приступов.

Другая необычная особенность приступов Джанис состоит в том, что они случаются исключительно во сне. Она никогда не испытывала их днем – лишь когда решала вздремнуть. Но припадки же должны возникать и в дневное время, не так ли? На самом деле не обязательно. Вот уже больше века известно о тесной связи между сном и эпилепсией. Многие люди сообщают, что недосып является мощным триггером их приступов, и судорожные припадки обычно либо чаще всего происходят поздней ночью или ранним утром. Мы используем эту особенность в клинической практике, когда пытаемся диагностировать эпилепсию, снимая у пациентов электроэнцефалограмму, предварительно устроив им депривацию сна. Помимо того что депривация сна провоцирует приступы эпилепсии, она также, как оказалось, приводит к рисунку на электроэнцефалограмме, указывающему на предрасположенность к этим приступам. Нарушения сна, связанные с другими проблемами, такими как апноэ во сне, тоже вызывают обострение эпилепсии.

Вместе с тем критично не только отсутствие полноценного сна. Сон сам по себе делает кое-что с аномальными электрическими импульсами, которые приводят к эпилепсии. Когда помещаем пациентов в лабораторию сна, мы начинаем записывать их ЭЭГ до того, как они заснут, и продолжаем запись на протяжении всей ночи. Мы зачастую видим, как совершенно нормальная ЭЭГ, наблюдаемая у пациентов при бодрствовании, внезапно превращается в крайне активную аномальную ЭЭГ, стоит им уснуть, а порой уже при наступлении сонного состояния.

Судя по всему, сам процесс засыпания способствует наступлению эпилептического приступа. Одно из возможных объяснений этому состоит в том, что в процессе нашего погружения в медленный сон нейроны коры мозга становятся более синхронизированными, что способствует неконтролируемым синхронным сигналам от больших участков нейронов, которые и приводят к приступам. На самом деле при БДГ-сне, когда ЭЭГ сильно напоминает активность мозга при бодрствовании и синхронизированные сигналы от нейронов сведены к минимуму, приступы случаются реже всего, а на ЭЭГ реже всего удается обнаружить какие-то отклонения.

Но и это еще не все. У некоторых людей и при определенном типе приступов триггером оказывается переход из одной фазы сна в другую. У меня было несколько пациентов, у которых возникали приступы, когда они переходили от глубокого сна к поверхностному вследствие храпа или какого-то другого раздражителя. Почему так происходит, я, однако, боюсь, не имею ни малейшего представления.

Существует, впрочем, одна разновидность эпилепсии, при которой приступы случаются во время сна чаще всего. Приступы, зарождающиеся в лобных долях – участках мозга, расположенных прямо за лбом и над глазами, – очень часто с наибольшей вероятностью начинаются именно во время сна, а у некоторых пациентов происходят исключительно во сне. Они порой оказываются вызваны мутациями в генах, связанных с ионными каналами – белками, которые переносят соли через мембраны нейронов. Эти гены, а вместе с ними и эпилепсия, передаются из поколения в поколение, и в медицинской литературе описано более 100 больших семей по всему миру, члены которых страдают этой болезнью. У большинства людей, однако, она носит спорадический, а не наследственный характер, зачастую появляясь без какой-либо явной причины, хотя иногда оказывается связана со структурными изменениями в лобных долях.

Как правило, лобная эпилепсия начинается в подростковые годы с частыми приступами на протяжении ночи. Причем, как это наблюдается и при других формах локальной эпилепсии, проявления лобной отражают известные нам функции лобных долей коры головного мозга. Помимо своей роли в планировании и поведении, лобные доли задействованы в двигательных процессах. В области лобной доли, расположенной ближе всего к затылку, расположена первичная двигательная кора, и приступы, зарождающиеся в ней, приводят к простым подергиваниям или тремору отдельных частей тела. Ближе к лицу расположены участки мозга, отвечающие за управление более сложными движениями, требующими координации обеих половин тела, а также участки, ответственные за речь. Приступы, рождающиеся здесь, приводят к необычным, а порой и вовсе чрезвычайно странным движениям.

Так, пациенты в нашей лаборатории сна могут внезапно просыпаться, отчаянно вращая ногами в воздухе, агрессивно размахивая руками, зачастую сопровождая свои действия криками или воплями. Одна из моих пациенток, молодая женщина, садится на кровать, начинает молотить руками в разные стороны и раскачиваться туловищем взад-вперед, словно в нее вселился демон.

Я видел записи, на которых пациенты неконтролируемо кувыркались в кровати либо выпрыгивали из нее и начинали скакать с поднятыми и сжатыми в кулаки руками, словно боксеры на спарринге. Все эти действия, как правило, происходят в полном сознании, однако совершенно непроизвольно – люди просыпаются от своих припадков.

В некоторых случаях можно заметить определенное сходство между приступами лобной эпилепсии и парасомниями медленного сна – такими явлениями, как сомнамбулизм, разговоры во сне и ночные ужасы. Некоторые из проявлений лобной эпилепсии и вовсе практически неотличимы от сомнамбулизма или схожих расстройств. Это может объясняться тем, что парасомнии медленного сна провоцируются небольшими эпилептическими приступами, однако возможно, что глубоко в лобных долях природой запрограммированы определенные действия, необходимые для выживания – драться или убегать, – активируемые и при эпилептических припадках, и при парасомниях медленного сна. На практике отличить эти два заболевания в определенных условиях оказывается чрезвычайно трудно. Усадите несколько «экспертов» перед видео с пациентом, и они зачастую полностью разойдутся во мнениях относительно того, что наблюдают.

Джанис, впрочем, не описала никаких классических особенностей эпилепсии, не считая того, что все ее приступы очень друг на друга похожи. Дезориентация, нарушения речи, дежавю, обонятельные галлюцинации – характерные особенности височной эпилепсии – у нее отсутствовали. Да и страх перед этими приступами вполне может явиться объяснимой реакцией на внезапное удушье во сне, а не следствием эпилепсии. Не похожи ее приступы и на проявления лобной эпилепсии, за исключением, пожалуй, того, что случаются исключительно во сне. Таким образом, если приступы Джанис действительно представляют собой эпилепсию, то где именно в мозге происходят приводящие к ним электрические разряды?

Подергивание правой ноги при некоторых приступах указывало на то, что они зарождаются в левом полушарии ее мозга. Если это действительно приступы эпилепсии, то, судя по всему, они затрагивают моторные области, а левое полушарие мозга контролирует правую половину тела. Самым заметным ее симптомом является удушье – горло сжимается, создавая ощущение, будто его сдавливают. Существует редкая форма эпилепсии, способная вызывать подобное явление.

Глубоко в мозге расположена область под названием «островковая доля». Островки находятся с обеих сторон примерно над ушами, окруженные продолжениями височных долей снизу и лобными и теменными долями сверху, подобно зубам, спрятанным за верхней и нижней губами. Островок соединяется со всеми этими областями, а также с лимбической системой – областью мозга, отвечающей за эмоции. Из-за его расположения электрические разряды в островке могут копировать симптомы других форм эпилепсии, в зависимости от направления распространения электрической активности. Вовлечение лимбической системы может выражаться в чувстве тревоги, паники или страха, в то время как распространение на лобную долю способно приводить к движениям сродни тем, что наблюдаются при лобной эпилепсии – описанным выше пинкам, круговым движениям или раскачиванию. Когда оказывается затронута височная доля, могут активироваться участки, ответственные за слух, что провоцирует слуховые галлюцинации, – пациенту может, например, начать слышаться несуществующий свист. Задействование вегетативной системы – части нервной системы, отвечающей за поддержание артериального давления, пульса и перистальтики, – может приводить к желудочным спазмам, мурашкам либо, в крайних случаях, к нарушениям сердечного ритма вплоть до полной кратковременной остановки сердца.

Самые распространенные проявления островковых припадков, однако, связаны с вовлечением сенсорной коры, участка теменной доли, перекрывающего островок. Чтобы понять, как ощущения распределены по теменной доле, представьте себе нанесенные на мозг контуры вашего тела. Они будут не совсем в масштабе, так как самым чувствительным участкам отведено больше места, чем менее чувствительным. Ноги, живот и туловище представлены относительно небольшими областями, в то время как кисти рук, лицо, глаза и язык неестественно увеличены, словно на карикатуре. Участок сенсорной коры, соответствующий ногам, огибает теменную долю глубоко в борозде верхнего сагиттального синуса, по центру мозга, а при движении в сторону мы пройдем через «туловище», «руку» и «кисть». Наконец, в области, ближе всего расположенной к уху, известной как оперкулум, находится участок теменной доли, обволакивающий островок; здесь представлены губы, язык и горло. И распределение электрической активности при эпилептическом приступе в этой области мозга приводит к покалываниям или другим видам сенсорного раздражения губ, десен, языка или горла, зачастую связанным с ощущением удушья, сдавливания или душения. В точности так, как это происходит у Джанис. И хотя наше понимание островковой эпилепсии значительно продвинулось за последние годы, еще в 1950-х Уайлдер Пенфилд, тот самый нейрохирург, составивший карту функций коры головного мозга с помощью своего электрода, писал про островковые приступы: «Ощущение <…> возникает в горле <…> Это ощущение может быть тошнотой или чувством сдавливания и может привести к ощущению удушья».

* * *

Во время нашей первой встречи я сказал Джанис, что хочу поискать у нее признаки эпилепсии. Она уже провела ночь в лаборатории сна, когда обращалась к моему коллеге-пульмонологу. Исследование показало лишь то, что она плохо спит. По закону подлости ночью у нее не случилось ни единого приступа, – вероятно, из-за того что исследование проводилось не в неделю перед месячными. Я организовал ей МРТ мозга для поиска аномалий, которые могут способствовать эпилепсии, однако все оказалось в норме. Мы провели рядовую ЭЭГ, записав примерно полчаса ее мозговой активности, пока Джанис лежала на диване. Эти результаты тоже оказались вполне нормальными. Я организовал еще одну ЭЭГ, на этот раз после депривации сна, чтобы попытаться отследить мозговые волны пациентки в момент засыпания. На этот раз нам удалось обнаружить слегка аномальную активность в левой височной доле, не характерную для эпилепсии, однако как минимум указывающую на некое нарушение функций мозга в этой области. Я назначил повторное исследование во время сна, чтобы попытаться уловить один из приступов, однако, как назло, и в этот раз мы потерпели неудачу.

Я, равно как и сама Джанис, был крайне разочарован своей неспособностью доказать наличие у нее эпилепсии. В конечном счете ей было все равно, что именно вызывает приступы, – ей просто хотелось, чтобы ее вылечили. Будучи в отчаянии, я назначил ПЭТ[7]. Для проведения этого исследования в кровь вводится глюкоза, помеченная радиоактивными маркерами. Мозг сканируется на признаки радиоактивности, чтобы определить характер использования им введенной глюкозы.

Иногда участки мозга, подверженные частым приступам эпилепсии, демонстрируют нарушение своих функций, используя меньше глюкозы, чем им полагается.

Полученные результаты не оставили никаких сомнений. С правой стороны островок сиял фиолетовым и розовым цветом, демонстрируя нормальный уровень поглощения радиоактивной глюкозы. Слева, однако, явно преобладал зеленый с синим – цвета, указывающие на то, что уровень активности мозга в этой области значительно ниже ожидаемого. К моему и Джанис облегчению, диагноз островковой эпилепсии был подтвержден. Мы могли приступить к лечению.

* * *

ЭЭГ – стандартный способ диагностики эпилепсии. Даже при регистрации мозговых волн пациента между припадками зачастую удается обнаружить характерные признаки того, что определенные участки мозга склонны к созданию провоцирующих эпилептические приступы разрядов. Для определенных типов эпилепсии данная методика является невероятно эффективным диагностическим инструментом, однако не всегда дает искомый ответ. Чтобы узнать наверняка, нужно записать электроэнцефалограмму непосредственно во время приступа. Тогда можно увидеть характерные изменения мозговой активности, когда приступ начинается и распространяется по мозгу. У ЭЭГ, однако, имеются свои ограничения, и она не дает стопроцентного результата.

При некоторых видах эпилепсии, например при ее генетических разновидностях, в большинстве случаев диагноз удается подтвердить, проведя одну-две стандартных ЭЭГ, даже между приступами. Вместе с тем, как уже говорилось ранее, возможность регистрации характерных признаков эпилепсии на ЭЭГ, особенно при ее проведении не во время приступа, зависит от расположения источника аномальных электрических разрядов. Если этот участок маленький, расположен очень глубоко или ориентирован в неудачном направлении, то поверхностные электроды могут не зафиксировать никаких отклонений. И это является характерной проблемой для фиксации приступов эпилепсии, возникающих во время сна. Морщины, или борозды, покрывающие мозг, особенно глубокие в лобной доле, и некоторые участки коры мозга, выстилающие лобные доли, расположены на некотором расстоянии от черепа. К примеру, небольшие участки лобных долей расположены ближе к глазным яблокам, чем к поверхности мозга. При лобной эпилепсии ЭЭГ между приступами выглядит зачастую нормально. Даже когда удается уловить сам приступ, примерно у половины пациентов мозговые волны либо оказываются совершенно нормальными, либо возникает так много мышечной активности, вызванной приступом, что активность самого мозга меркнет на ее фоне.

С приступами, возникающими во время сна, имеется и другая серьезная проблема: пациенты и их партнеры часто оказываются не в состоянии дать полное описание приступов.

Диагностировать лобную эпилепсию порой оказывается настолько проблематично, что некоторые ее разновидности вплоть до последних лет описывались как «ночная пароксизмальная дистония» – двигательное расстройство, а не эпилепсия.

Лишь с появлением методики считывания ЭЭГ с помощью вживляемых прямо в мозг электродов было установлено, что эта болезнь по своей природе является эпилепсией. Та же проблема и с островковой эпилепсией. Островковая область расположена очень глубоко и покрыта толстым слоем других отделов мозга, так что ЭЭГ может давать совершенно нормальную картину.

Даже сейчас мы с коллегами регулярно спорим, являются ли наблюдаемые у пациента симптомы проявлением ночной эпилепсии, парасомнии медленного сна или какого-то другого расстройства сна. Возможно, вы спросите, какое это имеет значение. Почему бы не назначить пациенту противоэпилептические препараты? В случае с Джанис я, обладая достаточным опытом, сейчас, возможно, и не стал бы проводить ПЭТ. На основании ее описания и легких отклонений в ЭЭГ я сейчас, скорее всего, все равно назначил бы противоэпилептические препараты – мне хватило бы смелости отстаивать свои убеждения. Проблема в том, что примерно треть пациентов с лобной эпилепсией не реагируют даже на самые эффективные противоэпилептические препараты, и продолжение приступов, несмотря на лечение, не исключает наличия у них эпилепсии.

* * *

Для Джанис противоэпилептические препараты оказались невероятно эффективными. Когда я увиделся с ней через пару месяцев после начала лечения, она сообщила о некоторых побочных эффектах, которые, однако, по большей части в итоге исчезли. Самое же главное то, что впервые за десятилетия она стала нормально высыпаться. Приступы все еще случаются, но теперь гораздо реже, и они менее интенсивны. Примерно в течение следующего года мы постепенно увеличивали дозировку, добившись того, что Джанис стала испытывать всего несколько приступов в течение недели, предшествующей месячным, либо когда ей нездоровится из-за подхваченной инфекции. Ее трансформация просто потрясает. Если раньше моя пациентка находилась в полном отчаянии, то теперь чувствует и ведет себя расслабленно, хорошо спит и по большей части не страдает от приступов.

Во время нашей последней встречи, спустя лет восемь после того, как наши пути впервые пересеклись, мы немного подробнее поговорили о том, какое влияние оказала на ее жизнь эпилепсия. Джанис продолжает пить лекарства и приближается к менопаузе. Ее гормональные колебания практически прекратились, а вместе с ними и приступы. Вот уже три месяца она не испытывала приступов удушья, которые раньше терзали ее по много раз за ночь и чуть ли не каждую ночь. Она вспоминает, как боялась спать, как ужасно страдала от недосыпа, от нехватки энергии делать что-либо в нерабочее время.

«Моя жизнь теперь сильно изменилась, – сообщила она мне. – Прежде я не могла наслаждаться жизнью. Пыталась развлекаться с друзьями, но моя болезнь этого не давала. Было бы здорово чаще выбираться куда-то с друзьями. Но я попросту не могла свободно заниматься тем, что делали мои друзья. Я была вынуждена ограничивать свою жизнь – другого выбора не было. Теперь же у меня такое чувство, будто мне частично вернули мою жизнь. Теперь я могу оставить прежнюю жизнь в прошлом. Я начинаю новую и делаю то, что мне хочется».

Заметно, что она чувствует себя перерожденной, и думаю, это следствие не только избавления от приступов, но и восстановления нормального режима сна. Но я не могу не грустить от мысли о том, что более тридцати лет она прожила без диагноза и без лечения. «Я не могу возмущаться или горевать по поводу того, что происходило со мной в юности. Однако и правда считаю, что мне было бы гораздо проще, поставь врачи диагноз намного раньше. Я не жалею себя – просто обидно за потерянные годы жизни. Я столько всего пропустила».

В пятой главе про Роберта и его разговоры во сне я предупредил о том, как бывает опасно принимать все за чистую монету. Случай Джанис демонстрирует обратную сторону медали. Подозреваю, что, если бы не ее тяжелое детство и проблемы с поведением, к ней отнеслись бы более серьезно. Вместо того чтобы пичкать успокоительными и нейролептиками, увидев в ее симптомах проявление психологического стресса, воспитанницу могли бы своевременно направить к неврологу. Удар, который нанесла эпилепсия по всей ее жизни, можно было бы смягчить.

Что касается меня, то случай Джанис дал мне понять, что нужно верить словам пациентов или как минимум не игнорировать сказанное. В клинике порой оказывается сложно отделить физиологическую проблему от психологической, и я уверен, что не меньше других виновен в том, что делаю поспешные выводы, столкнувшись с человеком с явными психологическими проблемами.

Пациентка научила меня изначально относиться с верой, а не с недоверием к тому, что говорят пациенты, а также искать явные доказательства в поддержку физиологической или психологической природы их симптомов.

В случае с Джанис, впрочем, важным фактором стала чрезвычайная редкость ее расстройства, а также то, что мало кто из врачей с ним знаком. Отсюда и ее мотивация, ее огромное желание поделиться своей историей, чтобы оградить других людей с похожими проблемами от десятилетий страданий, которые пришлось пережить самой.

9. «Парящие» глазные яблоки

«Никогда не забуду тот раз, потому что именно тогда я поняла, что у меня проблема», – рассказывает Эвелин. Сейчас ей двадцать четыре, она закончила учебу и вернулась жить к матери. Она говорит с южнолондонским акцентом и стильно одета. Яркая бандана с африканским рисунком на голове – дань уважения ее угандским корням. Она выглядит счастливой, уверенной в себе и расслабленной, по крайней мере, пока не начинает рассказывать про то, что с ней происходит.

«Однажды, когда еще училась в университете, я увидела свою соседку прямо у себя перед носом, только вот дело в том, что ее там не было. Она уехала на выходные домой. Так что, когда увидела ее на следующий день, я спросила: „Что ты делала в моей комнате вчера?” – а она и говорит: „Я только что вернулась. Как я могла быть вчера в твоей комнате?” Вы понимаете, насколько это безумно?»

Эвелин описывает свои переживания с некоторым замешательством. Последние лет пять по ночам ей доставляют дискомфорт разнообразные странные галлюцинации. С начала обучения в университете эти ужасные явления портили ей жизнь.

«Я вижу, как что-то происходит передо мной, однако все это не по-настоящему. Лишь плод моего воображения. Оно доводит меня до полного бреда, а потом тычет мне им в лицо. Я видела демонов у себя в комнате и всякие дьявольские образы, и, когда я вижу подобное, я чувствую, будто оказалась в аду».

Описываемые Эвелин галлюцинации не происходят с ней в течение дня – они всегда тесно связаны со сном. «Обычно это случается, когда я пробуждаюсь ото сна. То есть могу уснуть, скажем, в полночь, а затем, час спустя, внезапно проснуться». При пробуждении ее встречают эти ужасные видения. «Однажды я увидела миллионы миллионов глаз, которые просто смотрели на меня, и все они были прямо у меня под носом». Она описывает глазные яблоки, большие и маленькие, подобно звездной галактике паря́щие в комнате вокруг и уставившиеся на нее. «Эти видения крайне подробные – очень-очень подробные».

Одним из самых пугающих для Эвелин видений стало до жути реалистичное явление образа недавно умершего родственника в комнате рядом с ней: «Он просто смотрел на меня. Это было необъяснимо. После этого я долго не могла уснуть».

Словно галлюцинаций было мало, ими все не ограничивалось. Во время этих видений Эвелин чувствовала себя парализованной. Она с содроганием рассказывает: «Я просто лежу и смотрю вверх. Не могу дышать, не могу двигаться. Я пытаюсь пошевелиться, пытаюсь заговорить, но ничего не выходит. Когда хочу что-то сказать, то в лучшем случае бормочу – звучит это так, словно я ворчу во сне. И тогда начинаю видеть эти очень реалистичные образы – безумные, пугающие образы прямо у моего лица. Это повторяется снова и снова».

Эти случаи явно нанесли удар по ее психике. «Проблема в том, что во время приступа я не могу моргать, так что у меня нет возможности просто закрыть глаза и спрятаться от этого. Мне приходится на это смотреть. А затем все эти штуки куда-то пропадают».

Хотя эти явления порой случаются с ней чуть ли не каждую ночь, она к ним так и не привыкла. Однако научилась с ними справляться. «За несколько месяцев я усвоила, что если я успокоюсь – хотя мне, сколько бы раз это ни происходило, все так же страшно, – то все закончится быстрее». Я спросил у нее, пыталась ли она бороться с этим. «Первым делом я пытаюсь пошевелить рукой, так как ноги не слушаются, так что я пытаюсь пошевелить пальцами, однако ничего не выходит. А затем я пытаюсь закричать, заорать, однако и это у меня не выходит. Вот тогда-то я и начинаю бормотать».

Несложно понять, почему галлюцинации людей, которые появляются в ее комнате, в сочетании с параличом так сильно пугают ее. Эвелин объясняет:

«Чувство такое, словно мной управляет какая-то сила, которая не дает бороться против того, что я вижу и чувствую. Ощущение такое, будто умираешь. В тот момент, когда не можешь дышать, не можешь пошевелиться, видишь все эти вещи, которые видеть не хочешь, мрачные образы демонов и всего такого. Я прикована к кровати, чувствую, будто что-то меня атакует и не дает мне делать все то, что поддерживает мою жизнь».

Даже днем Эвелин не удается передохнуть. Она стала так сильно бояться спать ночью, что постоянно борется со сном, из-за чего страдает от серьезного недосыпа. Как результат, девушка начала дремать днем, однако видения и тут не дают ей покоя. «Иногда это случается по два раза в день, если я лягу подремать. И когда это началось, я стала еще больше бояться ложиться спать».

* * *

Некоторые из моих коллег любят шутить, что моя лекция будет неполной, если я не покажу одну конкретную картину Генриха Фюссли, швейцарского художника, жившего в конце восемнадцатого – начале девятнадцатого века. На этой картине под названием «Ночной кошмар» изображена сильно изогнувшаяся молодая девушка в длинной белой ночной сорочке со свисающей с края кровати головой и опущенными к полу вытянутыми руками. Ее глаза закрыты, и она выглядит крепко спящей. Спокойный сон этой красивой молодой девушки нарушает гротескный, похожий на обезьяну, демон, сидящий на корточках у нее на груди. За демоном, у ног девушки, в воздухе зависла лошадиная голова с чудовищно выступающими в слабо освещенной комнате глазами.

Когда эта картина впервые была выставлена в 1782 году, она в равной мере вызывала у людей ужас и очарование. Судя по всему, она отражала распространенные представления о ночных кошмарах и поверье, будто человека, который их видит, посещают инкубы – демоны мужского пола, нацелившиеся заняться сексом с женщинами посреди ночи. Понятие инкубов и их женских аналогов, суккубов, не было в новинку в 1782 году. Эти демоны упоминаются еще в месопотамских текстах, датируемых 2400 годом до н. э.

Инкубы присутствуют в фольклоре разных народов по всему миру, от Германии и Швеции до бассейна Амазонки, а также у многих африканских племен. Их невероятно схожие описания словно получены из одних и тех же человеческих переживаний, независимо от расы, культуры или верований.

Для меня, однако, эта картина демонстрирует многие элементы того, что описывает Эвелин и другие пациенты. Ощущение, будто тебя пригвоздило к кровати, словно грудь сдавило тяжестью, невозможность пошевелиться, сопровождаемая невероятно пугающими видениями людей или призраков, находящихся в комнате. Ужас подобных переживаний прекрасно передан в «Ночном кошмаре», однако повсеместность данного явления указывает на то, что они заложены в нашей биологии, в нашем мозге, и теперь у нас появилась зацепка, указывающая на их причину.

Эвелин страдает сонным параличом и гипнагогическими галлюцинациями. Как я уже упоминал в шестой главе, наше понимание природы сонного паралича слегка продвинулось с месопотамских времен. С открытием БДГ-сна – той самой фазы сна, во время которой нам снятся повествовательные сны, сопровождающиеся параличом практически всех мышц, – мы осознали, что сонный паралич размывает границы между БДГ-сном и бодрствованием. Представьте себе сцепление автомобиля, которое выключается, когда вы плавно переключаетесь между первой и второй передачами. Когда сцепление пробуксовывает и шестеренки стачиваются, переключение передач перестает происходить гладко. Подобно этому, сонный паралич возникает, когда не удается полностью отделить БДГ-сон от бодрствования, и элементы первого переходят в состояние полного бодрствования. Паралич включается, и начинаются сны, в то время как человек продолжает полностью бодрствовать. Во многих смыслах это прямая противоположность расстройству поведения в БДГ-сне, описанного Джоном в третьей главе, когда паралич во время БДГ-сна не наступает. Легко понять, как видения либо, как это иногда бывает, сенсорные или звуковые галлюцинации могут вторгнуться в состояние бодрствования, когда процессы в мозге, связанные со сновидениями, начинаются до полноценного наступления сна либо продолжаются после пробуждения. Когда в ходе исследования во время сна у пациента наступает сонный паралич, то ЭЭГ обычно соответствует расслабленному состоянию при бодрствовании, однако мышечная активность отсутствует, как это обычно происходит при БДГ-сне.

Было установлено, что в очень редких случаях сонный паралич становится следствием эпилепсии, однако, в отличие от происходящего с Эвелин, в этих редчайших случаях визуальные галлюцинации каждый раз в точности одни и те же. Хотя приступы, как правило, и связаны с движениями, в мозге имеются малоизученные участки под названием негативные двигательные зоны, раздражение которых вызывает слабость или паралич.

Иногда ко мне попадают пациенты с очень плохим зрением, испытывающие ночные галлюцинации. Отсутствие зрительных сигналов в темноте приводит к тому, что мозг сам начинает создавать зрительные образы. Эти галлюцинации были прозваны синдромом Шарля Бонне. Пациентам иногда видится просто свет или какие-то геометрические узоры, однако зачастую они сталкиваются с чрезвычайно детальными и сложными видениями людей, объектов, лиц или животных, которые порой предстают в миниатюре, – так называемые лилипутские в честь лилипутов из «Путешествий Гулливера» Джонатана Свифта. Эти галлюцинации Шарля Бонне могут длиться считаные секунды, а могут тянуться часами, и происходят они в состоянии полного бодрствования. В отличие от гипнагогических галлюцинаций, они редко вызывают у людей страх или тревогу – пациенты очень быстро понимают, что им это кажется. У Эвелин, однако, со зрением все в порядке, да и галлюцинации она испытывает, когда ложится спать с включенным светом. Ее симптомы являются явным классическим проявлением продолжения БДГ-сна после пробуждения.

И сонный паралич, и гипнагогические галлюцинации являются основными характеристиками нарколепсии – неврологического расстройства, которому подвержены Адриан и Фил, о которых мы рассказали в этой книге. При нарколепсии «переключатель» между сном и бодрствованием, а также медленным и быстрым сном оказывается неисправен, и пациенты зачастую погружаются в БДГ-сон прямо из бодрствующего состояния, а не через шестьдесят-семьдесят минут сна, как это происходит обычно. В этих случаях вполне очевидно, почему человек может сталкиваться с такими явлениями. Но почему же подобные ужасные вещи происходят с людьми, не страдающими от нарколепсии? Причем это вовсе не редкость. Многие люди переживают это в определенный момент своей жизни. Исследований в этой области было проведено немного, однако, как удалось установить, некоторые факторы создают благоприятные условия для наступления сонного паралича и связанных с ним галлюцинаций. Возраст, пол и раса, судя по всему, особого значения не имеют, однако изучение семейного анамнеза и близнецов не выявило и генетической составляющей. Гораздо более важным фактором оказались нарушения сна.

Посменная работа, ночные колики, апноэ во сне и плохое качество сна в целом увеличивают вероятность сонного паралича и галлюцинаций, равно как и определенные психические заболевания, такие как посттравматическое стрессовое и тревожное расстройства.

Общее между этими факторами то, что они способствуют очень быстрому наступлению БДГ-сна либо приводят к нестабильному сну, тем самым, вероятно, способствуя пробуждению напрямую из БДГ-сна.

Исследование Эвелин во сне не выявило у нее признаков нарколепсии, да и выраженная сонливость – самый главный симптом при диагностике нарколепсии – у нее отсутствовала. Вместе с тем имелись другие факторы, которые могли способствовать развитию ее симптомов.

Когда галлюцинации у моей пациентки только начались, она работала посменно параллельно учебе в университете. «Думаю, именно тогда это впервые и случилось, – сказала она мне. – А затем был период времени, когда у меня не было работы, так что я могла жить свободно и делать все, что захочу. В этот период ничего не происходило». После окончания университета, когда она начала работать на одном туристическом объекте в Лондоне, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации снова стали давать о себе знать. «Когда я только начала там работать, у меня были лишь определенные смены, поскольку я еще училась. Когда же я закончила учебу и могла работать в любое время и в любой день, когда все стало беспорядочным, мои проблемы со сном усилились».

Все усугублялось еще и тем, что из-за боязни этих явлений Эвелин стала еще меньше высыпаться.

«Я стала ненавидеть сон. А ведь я очень любила поспать. Все, кто знает меня, это подтвердят. Было очень тяжело, потому что я больше не хотела ложиться спать. Я проводила кучу времени в гостиной, занимаясь всем подряд, лишь бы не уснуть. Я старалась не ложиться, так как знала, что если лягу, то непременно усну. Я старалась как можно сильнее себя утомить. Я смотрела сериалы. Смотрела фильмы, пока не понимала, что вымоталась окончательно. Я с радостью ходила на работу и вкалывала там на износ, зная, что по возвращении домой буду уставшей».

Все это, правда, не только не помогало ей лучше спать, но и, скорее всего, только усугубляло проблему.

* * *

Сны бывают разные. Разумеется, в них имеются повторяющиеся мотивы, однако большинство людей вспоминает сны различных видов. Так почему же сопровождающие сонный паралич галлюцинации, которые мы считаем следствием связанных со сновидениями процессов в мозге в бодрствующем состоянии, настолько похожи между собой у всех людей? Как правило, человек видит людей или человекоподобные фигуры в комнате, стоящего у его кровати постороннего, пытающихся совратить его посреди ночи инкубов или суккубов, человека, прижавшегося к его кровати. Одним из возможных объяснений может быть то, что мы включаем в свои сны внешние ощущения.

Хлопнувшая в доме дверь может явиться в нашем сне в виде взрыва; тыкающаяся носом в вашу ладонь собака – превратиться в тигра, которого вы поглаживаете.

Таким образом, вероятно, ощущение паралича, затрудненное вследствие ослабления некоторых мышц дыхание также отражаются в наших снах. Человек чувствует, будто его удерживают либо словно кто-то сидит у него на груди, и это ощущение отражается во сне.

В конечном счете любая теория остается теорией, однако знаменитый невролог из Калифорнийского университета в Сан-Диего Рамачандран выдвинул любопытнейшую гипотезу. Во время сонного паралича некоторые люди описывают внетелесные переживания: они словно парят над кроватью, наблюдая за собой, спящими в кровати, либо чувствуют, как их тело движется или деформируется. Рамачандран утверждает, что многие из этих симптомов связаны с несогласованностью между различными участками мозга, которые отвечают за анализ нашего положения в пространстве, к примеру, зоны коры головного мозга под названием верхняя теменная долька, в которой проецируется положение нашего тела. В обычной жизни двигательные зоны мозга посылают сигналы на перемещение нашего тела, и эти команды отслеживаются верхней теменной долькой. Во время же сонного паралича движение конечностей отсутствует, и никакой информации об изменении положения или движениях тела в мозг не поступает. Из-за этого он оказывается «не в курсе», как именно наше тело расположено в пространстве.

Судя по всему, данная проекция нашего тела в мозге «зашита» с рождения и не меняется с возрастом. Эффект фантомной конечности, когда человеку кажется, будто его тело, несмотря на ампутированную конечность, осталось полноценным, с сопутствующими ощущениями и болями в несуществующем придатке, указывает на то, что эта трехмерная схема нашего тела не изменяется в течение жизни.

Любопытно, что эффект фантомных конечностей был описан у людей, которые были лишены рук с рождения, – это указывает на то, что эта схема прописана в генах еще до нашего рождения.

Рамачандран предположил, что классическая галлюцинация с посторонним является проекцией этих «гомункулов» – «маленьких человечков» на латыни, – которые транслируют неврологические схемы человеческого тела в наш видимый мир из-за нарушения связей верхней теменной дольки с двигательной и зрительной зонами мозга.

Рамачандран, впрочем, пошел со своей гипотезой дальше, попытавшись объяснить галлюцинации с инкубами и суккубами. Он предположил, что схема нашего тела проецируется на эмоциональный контур мозга и на зрительную кору. Вместе со своим соавтором по имени Баланд Джалал он написал, что эта сеть может «диктовать эстетические визуальные предпочтения определенного „типа” тела. Это могло бы объяснить сексуальную привлекательность / визуальное предпочтение определенных строений тела: например, почему людей (как правило) привлекают люди, а не собаки, и почему свиньи предпочитают других свиней, а не людей, и т. д.».

В поддержку своей теории исследователи привели пример людей с огромным желанием ампутировать себе какую-нибудь конечность (ксеномелия), которые испытывают половое влечение к людям с ампутированными конечностями. Считается, что имеющееся у них выраженное ощущение того, что одна из их конечностей не является их частью, отражает нарушение проекции их гомункула в верхней теменной дольке, отсюда и влечение к людям со схожим строением тела. Джалал и Рамачандран утверждают, что данное «врожденное и примитивное влечение к „запрограммированному” телесному образу» может объяснить, почему гипнагогические галлюцинации столь часто имеют сексуальную природу.

Имеется также связь между сонным параличом и осознанными сновидениями – теми, во время которых человек осознает, что происходящее ему снится. Во время этих снов люди способны в определенной мере управлять происходящим, а также имеют доступ к памяти. Оба состояния можно рассматривать как смешение БДГ-сна в той или иной степени с бодрствованием. На самом деле люди, подверженные сонному параличу, тоже зачастую рассказывают про осознанные сновидения, а данные исследований подтверждают наличие этой связи. Эвелин сообщила как минимум об одном случае, который можно назвать осознанным сновидением – сне внутри сна.

«Это покажется безумным, – начала она, – но я заснула, и мне снилась та же самая ситуация, в которой я находилась, то есть как я сплю на диване. Так что мой сон был явью. Все было как наяву, а затем в этом сне у меня случился сонный паралич, и я проснулась во сне».

Прежде всего осознанные сновидения тесно связаны с внетелесными переживаниями при сонном параличе, а не с галлюцинациями с участием посторонних или инкубов. Это привело некоторых ученых к предположению, что эти явления связаны с положительными эмоциями, в отличие от пугающих негативных эмоций при галлюцинациях с участием незнакомцев, находящихся в комнате, или с элементами сексуального насилия.

* * *

Когда я впервые пришел к Эвелин домой, меня встретили завешанные африканским батиком стены, плакаты на суахили, семейные портреты и религиозные статуэтки, отражающие христианское вероисповедание семьи. Я сидел на диване, беседуя с Эвелин и ее матерью, и поинтересовался, что они подумали про ее сонный паралич, когда он только начался. «Мы с мамой решили, что это мог быть какой-то дух в комнате либо что кто-то пытается наложить на меня проклятье, – сообщила мне Эвелин. – Мы просто не знали, что думать. Так что сначала мы просто молились и брызгали святой водой на мою кровать».

Мать Эвелин подтвердила ее слова: «Я сразу сказала: „Нам нужно молиться, возможно, проблема исчезнет”. К нам даже приезжал священник из Уганды. Он молился за нее чуть ли не полчаса, сказал, что у нее какие-то проблемы».

Рассказывает Эвелин: «Люди вокруг говорили все в том же духе. Этот разговор был у нас столько раз! По телевизору показывают столько фильмов, нигерийских фильмов, действие которых строится вокруг черной магии – джу-джу, как люди любят ее называть. И когда ты говоришь людям, что видишь разные вещи, особенно людям со схожей культурой – будь то африканцы, карибские народы или азиаты, – то многие напрямую связывают это с черной магией или джу-джу. И они непременно начинают говорить, что кто-то наложил на меня проклятье. Так что когда говоришь людям подобное, зачастую они прямо говорят: „Ох, да это потусторонние силы”».

С учетом особенностей ее видений несложно понять, почему так происходит. Видения людей, иногда мертвых родных либо демонов по ночам, внетелесные переживания, ощущение, будто тебя приковали к кровати, – все это имеет налет сверхъестественности, и даже нерелигиозные люди считают, что эти галлюцинации могут быть следствием похищения инопланетянами. Эвелин продолжала: «Многие люди говорили мне: „Ты уверена, что это не джу-джу? Ты уверена, что никто тебя не проклял?”»

Эвелин рассказала слегка жутковатую историю про поездку на автобусе. Она болтала с подругой по телефону, рассказывая ей про свои проблемы со сном. Женщина, сидевшая перед ней, явно подслушивала.

«Затем эта женщина повернулась и передала мне записку, которая гласила: „Это очень опасно. Если ты занимаешься этим [имея в виду, что галлюцинации являются ей, когда она специально пытается общаться с духами], то тебе не следует этого делать, потому что иногда люди застревают в своих ритуалах, и эти штуки остаются с ними навеки”. И я помню, как повесила трубку. Я сказала [подруге]: „Мне нужно идти. Мне нужно поговорить с этой женщиной”. А затем она [эта женщина] сказала мне, что нужно быть очень осторожной. Она рассказала, что ее брат этим занимался, и у него возникли проблемы. Он словно покидал свое тело, и у него были внетелесные переживания. По ее словам, у людей, которые это практикуют, души никогда не возвращаются в тело, и это становится очень опасно. „Тебе следует молиться!” – сказала она».

Только вот ни сила молитвы, ни святая вода, ни посещение семейного проповедника ничего толком для лечения ее проблем со сном не сделали. Эвелин вспоминает:

«Затем, когда мы осознали, что ничего не происходит, я была вынуждена допустить, что духи могут быть здесь ни при чем, что это может быть проблема со сном. Долгие месяцы я все пыталась с этим разобраться. Лишь когда наткнулась на видео в Facebook, в котором кто-то рассказывал про свой сонный паралич, я наконец поняла, с чем именно имею дело. Так я поняла, что нужно пойти к врачу и сказать ему: „Думаю, у меня сонный паралич”. Иначе я бы просто не знала, что сказать».

Эвелин по-философски относится к сверхъестественным объяснениям ее симптомов другими людьми.

«Нельзя винить людей за то, то они считают, будто это как-то связано с духами или наложенным проклятьем, потому что я и правда все это видела словно наяву. Так я думала изначально. Но когда изучила этот вопрос, я стала лучше разбираться в ситуации. Поняла, что никакими духами тут и не пахнет. Это была совершенно известная проблема, с которой сталкивались и многие другие».

Когда она осознала природу своих симптомов, это само по себе стало для нее значительным облегчением. Теперь, когда Эвелин знает, что с ней происходит, ужас, связанный с этими явлениями, уменьшился, хотя и не исчез полностью. То, что диагноз нарколепсии удалось исключить, тоже стало для нее утешением. Узнав, что для решения проблемы ей нужно восстановить нормальный режим сна, моя пациентка открыла для себя возможные пути лечения. Существуют лекарства от сонного паралича и гипнагогических галлюцинаций. Антидепрессанты подавляют БДГ-сон и задерживают его наступление и зачастую чрезвычайно эффективно справляются с этой проблемой.

Как правило, я воздерживаюсь от назначения лекарств людям, в особенности молодым девушкам, которым в итоге может захотеться иметь ребенка. Первым делом всегда нужно попробовать немедикаментозные варианты лечения.

Эвелин по-прежнему работает посменно, и это все еще вредит ее сну, так что не удивительно, что приступы продолжаются. Вместе с тем качество ее сна улучшилось, и она в большей степени осознала необходимость поддержания регулярного режима сна. Как результат, если раньше сонный паралич и галлюцинации случались у нее каждую ночь, то теперь они беспокоят ее где-то раз в месяц, и девушке предстоит начать психологическое лечение под названием «когнитивная поведенческая терапия сна» для дальнейшего улучшения качества ее сна.

* * *

Не стоит забывать, что сонный паралич – невероятно распространенное явление. Я сам однажды с ним столкнулся после ужасного перелета из Австралии, когда был сильно не выспавшимся и страдал из-за разницы во времени. Одного раза для меня было достаточно. Хотя я и знал в точности, что именно это было, тот опыт запомнился мне до жути неприятным. Как и во многих других областях медицины сна – с сомнамбулизмом Джеки и Алекса либо с катаплексией Фила и Адриана, – симптомы Эвелин (а также мой собственный сонный паралич) являются следствием нарушения нормальной регуляции сна. Повторюсь, что симптомы возникают при рассинхронизации различных участков мозга, когда не весь мозг находится в одной и той же фазе сна или бодрствования. Нормальные механизмы сна просачиваются в состояние бодрствования, а значит, и в сознание. Поняв это, мы узнали кое-что новое о своем мозге и принципах его работы, а также у нас появилась возможность лечить – и даже излечивать – эти расстройства сна.

10. Джекил и Хайд[8]

Уже в первую ночь, которую Том* и Сара* провели вместе, еще до того, как у них сложились полноценные отношения, было очевидно, что со сном у Тома не все в порядке. Сара вспоминает, как он внезапно встал посреди ночи, натянул штаны и сказал, что уходит. «Он был с голым торсом, – вспоминает Сара, а затем рассказывает, как он вернулся в постель. – Утром он ничего не помнил. Так что уже с самого начала я знала, что с ним творится нечто очень странное».

Сара и Том встретились на вечеринке и сразу же почувствовали связь. У Тома возможный легкий синдром Аспергера, и он может быть немного застенчив, однако он явно привязался к внимательной и спокойной Саре. На вид они очень друг другу подходят. Тому сейчас за сорок, он худощавый, загорелый, спортивного вида мужчина. Сара примерно того же возраста, элегантная, с длинными темными волосами. У обоих от прежних отношений остались маленькие дети. Их собственные отношения быстро расцвели. Несколько раз Том приставал к ней посреди ночи, однако Сара решила, что он просто «решил пошалить». Месяца через три после начала их отношений, однако, дело приняло дурной оборот.

«Мы были на вечеринке, и оба выпили, так что я очень крепко спала. Я проснулась от того, что он пытался войти в меня прямо через мое нижнее белье, – Сару передергивает от этих воспоминаний. – Я сильно разозлилась от того, что он меня разбудил, а затем снова сразу уснул. Мне было больно, я была в бешенстве и следующим утром хотела с ним об этом поговорить». Том, однако, заявил, что ничего такого не помнит, и занял оборонительную позицию. Сара рассказывает: «Он просто понятия не имел, о чем я говорю». Сначала она пришла в ужас и подумала было сразу же с ним порвать, однако в конечном счете ему удалось ее переубедить.

Том отчетливо помнит, как это было: «Мне стало физически плохо, – говорит он и, замявшись, продолжает: – Я словно покинул в тот момент свое тело. Мне хотелось наказать себя за случившееся, за то, что описала мне Сара. Я по своей природе очень забочусь о людях, и, думаю, от этого мне стало еще хуже. Я смотрел на себя как на отвратительное создание, которое ничего не стоит, из-за того, через что пришлось пройти из-за меня Саре».

Они помирились, и какое-то время все было спокойно, однако несколько месяцев спустя ситуация повторилась. На этот раз Сара увидела, что Том на себя не похож, и она с большей готовностью поверила, что он ничего о своих действиях не помнит. Несмотря на это, Саре все произошедшее явно было крайне неприятно. На протяжении нескольких следующих месяцев Том то и дело вел себя по ночам подобным образом.

Том смотрит в пол и говорит: «Я изначально узнал об этом только потому, что Сара была настроена ко мне крайне презрительно, была сильно расстроена и очень на меня злилась. Это было очень заметно, и мне потребовалось время, чтобы добиться от нее ответа, что же на самом деле случилось. Тогда мы сели и очень подробно обсудили произошедшее».

Шли месяцы, и Сара все больше убеждалась, что Том действительно продолжал спать во время своих выходок. Она рассказывает:

«Со временем я все поняла, потому что обычно он не делает всего того, что вытворяет во сне. Это сильно отличается от его обычного поведения. Он даже не задумывается, есть ли на мне нижнее белье, и просто тыкает, бесцельно тыкает без каких-либо конкретных намерений. Прямо как животное. Он никогда не проявляет насилия или какой-то жестокости, просто делает это неуклюже и назойливо – крайне назойливо, но уж точно без какого-то злого умысла».

Она подчеркивает разницу в его поведении днем и ночью. «Я не знаю, как это объяснить. Он совершенно не помешан на сексе, так что это совсем на него не похоже». Были и другие признаки того, что он, вероятно, действительно все еще спит. «Я спрашивала у него: „Ты не спишь?” – и он отвечал: „Нет”. Я уточняла: „Ты уверен?” – но он ничего не говорил в ответ, потому что спал и говорил бессознательно. И тогда утром я спросила: „Ты помнишь, как вчера пытался сделать то-то и то-то?” – и он не имел ни малейшего понятия о том, что было».

Когда Сара осознала, что попытки Тома заняться с ней сексом происходят во сне, они направились в Центр лечения расстройств сна в больнице Гая. Когда я впервые с ними увиделся, Том уже провел у нас ночь. К нему прикрепили электроды для отслеживания мозговой активности, дыхания, пульса и движения ног. Он проспал ночь в палате под пристальным наблюдением наших специалистов, которые следили за ним через установленную на стене напротив его кровати инфракрасную камеру. При изучении результатов мы обнаружили, что за ночь он несколько раз резко просыпался из глубокого сна. Это характерный признак парасомний медленного сна – спектра поведений, охватывающего сомнамбулизм и ночные ужасы, – от них страдали Джеки и Алекс, о которых мы говорили во второй главе.

Пожалуй, самым необычным было то, что у моего пациента явно наблюдалась невероятная склонность одновременно демонстрировать активность, типичную как для сна, так и для бодрствования.

Ночью, как правило, перед этими пробуждениями на его медленные дельта-волны, характерные для глубокого сна, накладываются более быстрые альфа-волны, обычно наблюдаемые при бодрствовании. Мозг Тома явно и спит, и бодрствует одновременно, порой в течение целой минуты. Подобное мы крайне редко наблюдаем в нашей лаборатории сна у взрослых, и это однозначно подтверждает предрасположенность Тома к парасомниям медленного сна. Подробно изучив этот вопрос в Интернете, Сара не особо удивилась, услышав диагноз, который я поставил Тому, – сексомния.

* * *

Как мы уже говорили, парасомнии медленного сна предстают во многих обличьях. Эти расстройства становятся следствием предрасположенности к неокончательному пробуждению от глубокого сна. Судя по всему, при нарушении глубокого сна разные части мозга просыпаются по-разному. У людей, подверженных парасомнии, зоны мозга, отвечающие за движения и эмоции, чаще просыпаются полностью, в то время как области мозга, влияющие на рациональное мышление и память, продолжают спать. В таком состоянии пациенты могут вытворять всевозможные вещи.

Сомнамбулизм является самой знаменитой разновидностью этого явления, однако другие известные типы включают в себя разговоры во сне и ночные ужасы. Мне доводилось видеть, как люди едят, готовят, меняют проводку, писают и, как уже рассказывалось ранее в книге, ездят на машинах или мотоциклах во сне. Иногда это проявляется в «пробуждении со спутанным сознанием», когда люди, проснувшись, какое-то время сохраняют дезориентацию или измененное сознание. У некоторых пациентов проявления этих расстройств оказываются многочисленными или крайне странными.

Я помню одну несчастную девушку, которую бросил не один парень, потому что она посреди ночи в приступе сомнамбулизма вставала и мочилась в кровать, как правило, прямо на своего партнера.

В очень редких случаях люди и вовсе занимаются во сне сексом. Их парасомния медленного сна выражается в виде сексуальной активности, известной как сексомния.

Сексомния в самом широком смысле описывает любое поведение сексуального характера во сне. Сюда относятся ласки, разговоры на сексуальные темы или стоны, мастурбация, характерные движения тазом или попытки вступить в полноценный половой акт. Сексуальная активность почти не наблюдается при повторении наяву снов, характеризующих расстройства поведения во время БДГ-сна (глава 3), равно как и при эпилептических приступах. Известно, что эпилепсия, ставшая следствием электрических разрядов нейронов сенсорной коры, способна вызывать стимуляцию гениталий, приводящую к оргазму, а из-за приступов, рождающихся в лобных долях, человек может начать двигать тазом и хватать себя за пах, и все это он проделывает, не просыпаясь. Чаще всего, однако, такое поведение рассматривается как парасомния медленного сна.

В отличие от других парасомний медленного сна, отсутствие воспоминаний с утра в данном случае является обычным явлением. Хотя у многих пациентов и наблюдаются признаки других разновидностей расстройства, это свойственно далеко не всем. Заболеваемость между полами крайне неравномерная: 60–80 % всех пациентов – мужчины, а расстройство, как правило, развивается в возрасте двадцати-сорока лет. Возможно, оно действительно такое редкое явление, однако вполне вероятно, что люди, страдающие им, нечасто обращаются за помощью. В нашем центре мы ежегодно принимаем примерно 3500 новых пациентов с проблемами сна, однако за все время мы сталкивались примерно лишь с сорока случаями сексомнии. Это соотношение подтверждается опубликованными данными и из других центров лечения расстройств сна. Тем не менее после того, как в национальных новостях показали сюжет, посвященный этому расстройству, меня завалили электронными письмами и сообщениями люди – мужчины и женщины, утверждавшие, что тоже им страдают.

Одно исследование показало, что почти каждый десятый человек в клинике расстройств сна сообщает о сексуальной активности во сне.

Результаты исследования Тома во время сна чрезвычайно характерны для сексомнии. Эти случаи внезапного частичного пробуждения из глубокого сна, порой сопровождаемые одновременно медленными и быстрыми мозговыми волнами на ЭЭГ, типичны и описаны в медицинской литературе. Редко когда удается стать свидетелем сексуальной активности непосредственно в лаборатории сна, но это, пожалуй, связано с тем фактом, что пациенты проходят исследование во время сна, будучи в кровати одни, в то время как проявления сексомнии, как принято считать, зачастую провоцируются прикосновениями партнера либо пробуждением из очень глубокого сна по какой-то другой, внешней причине. Поэтому сексомнию зачастую рассматривают как пробуждение со спутанным сознанием – временное изменение поведения или дезориентация, связанные с неполным пробуждением из очень глубокого сна.

Для большинства людей сексомния вовсе не обязательно становится серьезной проблемой, особенно если у них давние отношения со своим партнером. Пожалуй, это одна из причин, почему мы так редко с этим расстройством сталкиваемся в клинике. Кроме того, это объясняет, почему пациенты чаще всего оказываются мужского пола, – возможно, женщины, подобно Саре, чаще призывают своих партнеров обращаться за медицинской помощью. Вместе с тем, когда подобное происходит не с постоянным партнером либо, хуже того, с незнакомцем, то последствия могут быть катастрофические, способные сильно отразиться на жизни как самого пациента, так и того, кто делит с ним постель. И действительно, это объясняет, почему Сара столь настойчиво призывала Тома обратиться к врачу. Несколькими годами ранее, задолго до их встречи, Том был осужден за изнасилование своей бывшей партнерши. Присяжные признали его виновным, и он был приговорен к семи годам тюремного заключения.

Сара знала о прошлом Тома задолго до того, как они стали парой. «Когда мы только повстречались, он однажды остался у меня, никаких отношений у нас не было, однако он сразу же мне рассказал про эту историю с его бывшей. Том описал мне ту ночь. У него была общая дочка с его бывшей, и он оставался у нее дома по выходным, чтобы проводить время с ребенком. Она жила слишком далеко от него, чтобы он мог приезжать на один день. Однажды ночью он и его бывшая смотрели фильм и открыли бутылку водки».

Том продолжает: «Моя бывшая сказала, что идет спать, потому что ей нужно рано вставать утром. Так что она пошла в кровать, а я продолжал смотреть фильм где-то еще часа полтора. Тогда я понял, что устал, и тоже отправился спать. Я лег в кровать голым, а на моей бывшей были стринги. Я просто уснул. Думаю, было часов одиннадцать вечера».

Том помнит, что быстро погрузился в сон. «Я очнулся где-то полчаса или сорок пять минут спустя от того, что моя бывшая орала на меня и трясла меня. Она говорила, чтобы я отвалил, что ей больно».

Я спросил, помнит ли он что-нибудь из своих действий.

«Нет-нет-нет, совершенно ничего. А она орала на меня: „Что ты делаешь? Это на тебя не похоже, это не ты!” – снова и снова, одно и то же. Тогда я спустился вниз, а она пошла следом. Обстановка накалялась, и ссора становилась все более агрессивной. Не с моей стороны – со стороны моей бывшей. Она толкала меня, тянула за волосы и кричала на меня. Я понятия не имел, что происходит, и был в полном шоке».

Том рассказал, что пытался защититься, а потом выбежал из дома. «Я пошел пешком к станции в полном шоке и недоумении. Я оказался на станции где-то в час ночи и ждал первого поезда обратно в Лондон до полшестого».

От бывшей больше никаких вестей не было, пока не прошло две недели. Том уехал по работе в другой конец страны. От воспоминаний об этом дне у него кривится лицо. «Пока я был на этом мероприятии – думаю, это был третий день из запланированной недели – за мной явилась полиция. Это был очень приятный местный полицейский, который понятия не имел, за что меня забирает. Ему было поручено найти меня и арестовать [за изнасилование], а затем доставить в местный полицейский участок».

После двух судебных разбирательств Тома в конечном счете признали виновным в изнасиловании, и он провел в тюрьме три с половиной года с последующим условным сроком еще в три с половиной года.

Именно Сара первой связала его ночное поведение с тем случаем. За годы, проведенные с ним, она стала следователем-любителем. Прочитав протокол суда, она увидела очень знакомую историю. Сара объяснила:

«Мне сразу стало понятно, когда я прочитала, что, по словам [бывшей Тома], случилось, что он как бы навалился на нее, она пыталась его разбудить, а он не реагировал. Я тут же поняла, что это было одно из проявлений его расстройства, и если бы они просто поговорили об этом… Как она и говорила, это не он, и она пыталась дать ему понять, что он сделал, однако не использовала эти слова. Если бы они все обсудили должным образом, то быстро стало бы ясно, что произошло, однако в те дни об этом [сексомнии] явно мало кто знал».

Еще она сказала мне, что бывшая Тома заявила, будто он пытался проникнуть в нее через трусики. «На ней были трусики. Они ей сильно натерли. Он просто сделал то же самое, что делал со мной».

* * *

Нас не просто так очаровывают истории, вроде «Странной истории доктора Джекила и мистера Хайда» и «Невероятного Халка». Эти истории затрагивают проблему двойственности добра и зла, ибо они живут в каждом из нас.

Возможность того, что в каждом из нас есть скрытая темная сторона, свой собственный «мистер Хайд», одинаково шокирует и интригует.

Для Тома, однако, подобное откровение имело огромное значение. Более десяти лет он был уверен, что его бывшая все придумала, что это была ее извращенная попытка отомстить ему за какие-то былые обиды. Как мне кажется, его злость по отношению к бывшей в каком-то смысле помогла ему справиться с произошедшим. Когда же ему диагностировали сексомнию, когда он осознал, что с большой вероятностью он действительно сделал той ночью что-то плохое, это потрясло его до глубины души. Ему пришлось признать, что внутри него действительно есть какая-то темная сторона, которая всплывает по ночам, которую он не в состоянии контролировать. Сара метко рассудила:

«Годами он был уверен, что все это ложь, что его осудили за то, чего он не делал. Он был в замешательстве, случившееся стало для него большим ударом, ему было тяжело из-за того, что думали о нем окружающие. А затем ему пришлось принять тот факт, что он действительно сделал нечто, о чем совершенно не помнил, и на смену ненависти пришло чувство вины. Узнав эту свою сторону, он был вынужден по-новому на себя взглянуть».

Важно подчеркнуть, что Том был признан виновным в суде присяжных и с точки зрения закона будет оставаться виновным, пока не решит обжаловать свой приговор. Я не судья и не адвокат и, не ознакомившись со всеми показаниями и доказательствами, ни в коем случае не могу утверждать, что в случившемся была виновата сексомния этого пациента. Что касается моего врачебного мнения, то описанное Сарой и результаты исследования во время сна убедительно указывают на диагноз парасомнии медленного сна, одним из проявлений которой в случае Тома стала сексомния. На самом деле у Тома явно имеются и другие виды парасомнии. Типичным примером является то, как Том в первую ночь с Сарой встал из кровати и вышел из дома полуголый, равно как и другой, совсем недавний описанный Сарой случай:

«Последний раз это случилось, когда к нему в гости приехала дочка, и он сильно переживал. Он встал посреди ночи, думая, что его вызвали в больницу, и собирался туда отправиться. Он приподнялся, уселся на краю кровати и сказал мне, что едет в больницу. Я сказала: „Нет, не едешь. Ложись спать”. На следующий день он ничего не помнил. Думаю, это все из-за стресса и волнения, связанного с приездом дочери».

(К слову, Том не врач, да и в больнице никогда не работал.)

Выявления у человека сексомнии, впрочем, самого по себе недостаточно. Доказать, что у человека был приступ сексомнии во время совершения преступления, в котором его обвиняют, весьма проблематично – это крайне противоречивая и непростая область судебной медицины – болезни сна. Том был не первым человеком с сексомнией, у которого появились проблемы с законом. Одним из самых ранних примеров является дело 1897 года, когда мужчине выдвинули обвинения за обнажение в общественном месте во время приступа сомнамбулизма. За прошедшие годы, впрочем, было несколько дел, в которых сексомния использовалась защитой в суде в качестве основного аргумента невиновности. Критики указывают на то, что это крайне удобная защита для насильников, и самая большая проблема заключается в том, чтобы установить связь между сексомнией и происшествием, в котором человека обвиняют. Так как в момент совершения предполагаемого преступления к голове обвиняемого не были подключены электроды для снятия ЭЭГ, то невозможно ничего утверждать однозначно. Тем не менее было как минимум несколько случаев, когда обвиняемый получал оправдательный приговор на основании диагностированной у него сексомнии. Более того, для защиты в суде использовалась не только сексомния. У сомнамбулизма тоже долгая судебно-медицинская история, и вполне вероятно, что он не раз способствовал совершению противоправных действий. Еще сотни лет назад сообщалось о случаях проявления насилия во сне.

В средневековье в Силезии – тогда в Германии, сейчас на территории Польши – один дровосек, как утверждалось, проснулся посреди ночи, схватил топор и направил его на воображаемого грабителя. Проснувшись, он узнал, что убил собственную жену.

Шарко, одного из отцов-основателей современной неврологии, в 1893 году попросили выступить экспертом в суде по делу служащего, который ранил владелицу дома и еще одного жильца из пистолета вскоре после того, как отправился спать.

Пожалуй, одним из самых известных, ну или печально известных случаев является дело Кеннета Паркса. На момент происшествия он жил в городе Пикеринге, провинция Онтарио. У него был счастливый брак – жена и маленькая дочка. По-видимому, ранним утром 24 мая 1987 года Паркс встал с кровати, оделся (не надев носков и нижнего белья) и проехал 23 километра на запад вдоль побережья озера Онтарио к дому родителей его жены в расположенном неподалеку городе Скарборо. Первым его отчетливым воспоминанием после того, как он лег спать, был приезд в полицейский участок со словами: «Я только что убил кого-то голыми руками. Я только что убил двоих людей». Оказалось, Паркс зашел в дом, взяв из багажника своей машины монтировку и несколько ножей, до смерти избил и изрезал свою тещу, затем душил до потери сознания своего тестя и тоже хорошенько прошелся по нему ножом. История получила неожиданный поворот, когда выяснилось, что за несколько лет до происшествия Паркс пристрастился к азартным играм. Он опустошил сейфы своей семьи и присвоил деньги на работе, чтобы покрыть свои огромные потери. Он должен был предстать перед судом по выдвинутым его работодателем обвинениям. Несмотря на его близкие, как утверждалось, отношения с родителями жены, его заявления о том, что он убил их во сне, по очевидным причинам были скептически восприняты как врачами, так и судебной системой.

Тем не менее, несмотря на многочисленные попытки запутать Паркса, его история оставалась невероятно убедительной, а его записанная впоследствии во время сна электроэнцефалограмма, как утверждалось, показала значительные отклонения, характерные для парасомнии медленного сна. Его жена в суде сообщила, что он очень крепко спит и зачастую его крайне сложно разбудить. Было известно, что он временами разговаривает во сне, а однажды даже ходил. В его семье также были многочисленные случаи различных парасомний медленного сна. Из-за предстоящего суда он страдал от сильной бессонницы и стресса, а в результате обследования у нескольких врачей-сомнологов и психиатров других возможных объяснений установлено не было. Поразительно, но впоследствии он был оправдан судом.

Будучи неврологом, я неоднократно становился свидетелем того, как люди демонстрируют крайне не свойственное им поведение – агрессию или насилие – вследствие нарушений активности мозга.

Некоторые пациенты набрасывались на людей, когда у них падал уровень сахара в крови, в то время как у других после приступа эпилепсии начинался настоящий, пускай и кратковременный, психоз.

Никто не станет утверждать, что подобное поведение отражает скрытую безнравственность или недостатки характера – скорее это лишь следствие сбоя в работе мозга. Изменения поведения – типичные последствия повреждения мозга, как это было в знаменитом случае с мужчиной по имени Финеас Гейдж, о котором я рассказывал во вступлении к книге.

Мне в память врезался случай с одним мужчиной, которого я наблюдал после тяжелого повреждения мозга, полученного им в результате нападения. Если раньше он регулярно ходил в церковь, был хорошим мужем и вел небольшое дело, то после нападения превратился в любителя травки и угрозу для общества, умудрившись за несколько лет совершить девяносто семь преступлений. Если ненормальное поведение можно легко понять в подобных случаях, когда с мозгом явно что-то не так – какое-то повреждение, патологическое изменение либо нарушение нормальных функций мозга по каким-то другим явным причинам, – подсознательно гораздо сложнее признать, что оно может быть следствием банального нарушения сна. Но это такое же патологическое изменение, как и пронзенные ломом лобные доли мозга у Гейджа или повреждения, полученные в результате нападения. Такие изменения носят электрический, функциональный, а не структурный характер, однако патология есть патология. Внутреннее строение мозга, его нейроны, нейронные контуры и соединения остаются без изменения, однако в работе мозга как целостной системы происходит временный сбой. Если одни участки мозга продолжают нормально работать, то другие выходят из строя, и, к счастью, в редких случаях это приводит к столь необъяснимым, агрессивным и опасным действиям, когда человек начинает ходить, разговаривать, драться, орудовать ножом, стрелять из пистолета или заниматься сексом, не отдавая себе в этом отчета, с отключенным рациональным мышлением.

Таким образом, с медицинской точки зрения, опираясь на другие неврологические расстройства, большинство врачей согласилось бы с тем, что человек может вести себя во сне агрессивно. Но как же это видит закон? В большинстве стран для уголовной ответственности необходимо продемонстрировать две обязательные составляющие: совершение человеком противоправного действия – actus reus[9], а также наличие у него преступного умысла – mens rea[10], то есть наличие у него осознанного желания нарушить закон. Для большинства дел, дошедших до суда, не остается никаких сомнений в том, что именно произошло и кто это сделал. Доказательство наличия или отсутствия mens rea, однако, куда более проблематично и в конечном счете решение ложится на плечи суда, консультирующегося с медицинскими экспертами. Чтобы доказать наличие mens rea, необходимо продемонстрировать наличие у человека желания совершить преступное действие, осознания смысла и значения этого действия, а также его последствий. Таким образом, судебное разбирательство, по сути, сводится к тому, чтобы установить, был ли у человека в момент совершения преступления приступ парасомнии, так как в этом случае нельзя говорить о том, что он был в полном сознании.

Следовательно, с юридической точки зрения парасомния, а значит, и сексомния считается «автоматизмом» и может быть использована для защиты в суде. Автоматизм – это состояние сильно нарушенного сознания, в котором человек может выполнять неосознанные действия, действуя «автоматически». Само по себе действие является непроизвольным, бессознательным. Однако тут все становится еще сложнее и запутанней. Если человек знает, что употребление спиртного способно спровоцировать приступ парасомнии, то суд может установить, что человек добровольно ввел себя в это состояние, и не принять таких аргументов защиты. Далее, в странах, где применяется общее право, таких как Великобритания и Канада, автоматизм может быть признан вменяемым или невменяемым. В данном контексте понятие «невменяемый» не подразумевает наличие психического расстройства. Определяющим фактором является то, стал ли автоматизм следствием внешних или внутренних факторов. Если автоматизм возник вследствие внешних факторов, таких как травма головы либо прописанное врачом лекарство, каких-то непредвиденных факторов, которые вряд ли могут повториться, то данный автоматизм считается вменяемым. Если же он возникает из-за внутренних проблем вроде эпилепсии или сомнамбулизма, то такой автоматизм считается невменяемым. Разумеется, приступ сомнамбулизма может быть спровоцирован внешними факторами, такими как шум, повышенный стресс или какое-то лекарство. Тут-то юридические доводы и становятся туманными. Вместе с тем это очень важное различие.

Невменяемый автоматизм, подразумевающий болезнь разума, теоретически может привести к пожизненному заключению, так как изначальная причина преступления не подлежит устранению, в то время как вменяемый автоматизм, связанный с воздействием внешних факторов, можно предотвратить.

В Великобритании защита, построенная на вменяемом автоматизме, может привести к приказу об осуществлении надзора с обязательным амбулаторным наблюдением у врачей либо, в редких случаях, к полному освобождению, в зависимости от судьи. Вместе с тем в законе многие из этих вопросов остаются до конца не проясненными, что приводит к значительному разбросу судебных приговоров, когда используется такая защита.

Для врача-сомнолога, выступающего в суде в качестве эксперта, огромным облегчением является то, что решение о признании автоматизма вменяемым или невменяемым принимают судья и присяжные. С клинической же точки зрения есть несколько важных вопросов, которые следует задать, чтобы понять, может ли парасомния объяснить насильственное или сексуальное нападение. Каких-либо общепринятых процедур для этого не существует, однако некоторые особенности могут стать убедительным аргументом в пользу той или иной версии. Так, среди факторов, убедительно указывающих на то, что парасомния не имеет к преступлению отношения, являются доказательства планирования преступления, выискивание жертвы или сексуального партнера, четкие воспоминания о случившемся, а также попытки скрыть совершенное преступление. Точно так же передвижение в незнакомой обстановке, наличие четкого мотива, соответствие совершенного действия характеру обвиняемого говорят в пользу того, что парасомния тут ни при чем. С другой стороны, наличие диагностированных ранее расстройств сна, соответствие описываемого происшествия предыдущим случаям, дезориентация, проблемы с преодолением препятствий на пути (таких как мебель) либо ужас и шок после того, как человек узнает о случившемся, указывают на то, что вероятным объяснением является проявление парасомнии.

В случае Тома нет никаких сомнений в том, что результаты его исследования во время сна подтверждают парасомнию. Более того, он провел в нашей лаборатории сна еще две ночи, и оба раза его ЭЭГ совпадала с той, что была зарегистрирована в первую ночь. Описанное Сарой поведение полностью соответствует проявлениям сексомнии, а ее слова указывают на наличие и других расстройств медленного сна. Показания бывшей Тома о том, что его действия совершенно не соответствовали его характеру («Это на тебя не похоже!» – кричала она), тоже говорят в пользу этого.

Вместе с тем у Тома есть некоторые проблемы, самая главная из которых – отсутствие свидетельств сексомнии или парасомнии в прошлом. Том говорит, что у него было мало отношений, и, пожалуй, единственным человеком, который может подробно рассказать о его сне в прошлом, является та самая бывшая. Диагностированная нами сексомния как минимум дала Тому и его бывшей возможное объяснение того, что случилось той злополучной ночью. Том надеется, что она может помочь ему отменить судебное решение, и в недавней их переписке она упомянула об одном подобном случае в прошлом, который тогда списала на последствия определенных неприятных событий прошлого.

Другая проблема в том, что он сбежал из дома своей бывшей, когда та принялась его обвинять. Я считаю, что его реакция с учетом всех обстоятельств была вполне обоснованной. Когда я встретился с Томом, у меня были подозрения на наличие у него посттравматического стрессового расстройства, вызванного одним происшествием в прошлом. В молодости он служил в армии и однажды стал участником несчастного случая во время учений, который привел к смерти его друга. Из соображений конфиденциальности я не могу рассказать об этом происшествии подробнее, однако Том потом наблюдался у специалистов, которые подтвердили диагноз. Если верить словам Тома и он действительно пришел в сознание, когда на него кричали и таскали его за волосы, то его ПТСР вкупе с возможным синдромом Аспергера определенно могли привести к непреодолимому желанию убежать от конфликта.

Еще одной потенциальной проблемой является то, что Том в ту ночь выпил вместе со своей бывшей спиртного. Я и большинство моих коллег считаем алкоголь мощным триггером для некоторых людей с парасомниями, однако такая точка зрения не является общепринятой. Роль алкоголя в области судебной медицины по проблемам сна является предметом горячих споров и желчных дебатов в медицинской литературе.

Некоторые эксперты утверждают, что невозможно провести различие между человеком, который проснулся пьяным и совершил преступление, и пациентом, у которого случился приступ парасомнии.

* * *

Выявленная у Тома сексомния, а впоследствии и ПТСР хотя бы позволили нам начать лечение. «Я больше не могу спать в одной кровати с Сарой, потому что ни в коем случае не хочу, чтобы она снова через это прошла», – говорил Том до получения диагноза. После нашей первой встречи он сказал, что хочет избежать приема лекарств, так что мы обсудили план действий, чтобы не допустить повторения приступов. К примеру, он должен был отказаться от спиртного, бороться со стрессом и недосыпом и хотя бы не ложиться в кровать голым. Том говорит:

«Когда спишь со своей девушкой в одной кровати и вы оба голые, это может сильно способствовать проявлению сексомнии. Равно как и спиртное, а также стресс, в том числе на работе, а еще когда спишь в незнакомом месте. Когда мы останавливаемся в отеле или еще где-то, то вероятность происшествия сильно возрастает».

Некоторое время он принимал антидепрессанты для лечения ПТСР – препараты, которые используются и для лечения парасомний медленного сна. К несчастью, они стали вызывать неприятные побочные эффекты, и ему пришлось от них отказаться. Он прошел когнитивно-поведенческую терапию, а еще узнал, как контролировать различные факторы в своей жизни, которые могут способствовать проявлению его расстройства.

Том рассказывает: «Теперь я чувствую себя очень уверенно. Лишь благодаря вашей и Сары помощи я теперь могу быть полностью уверен, что… – Он запинается. – В смысле, я не могу утверждать, что этого больше никогда не случится, потому что…»

Сара улыбается и подтверждает, что за последние пару лет у Тома не было ни одного приступа сексомнии.

* * *

Будучи его врачом, я в конечном счете не могу утверждать, виновен Том или нет. На этот вопрос должен ответить суд, учитывая всю имеющуюся информацию, если Том с Сарой решат обжаловать приговор. Но его история определенно звучит правдоподобно. По крайней мере, она дает понять, к каким разрушительным последствиям может привести сексомния – в данном случае для Тома, его бывшей девушки и для всех, кто их окружает. Бывшей девушке Тома полученный им диагноз, возможно, дал понять, что Том не тот монстр, которым она его считала, способный попытаться изнасиловать ее во сне.

Самого Тома диагноз потряс до глубины души. Ему пришлось принять тот факт, что вся история с изнасилованием не была злонамеренной выдумкой его бывшей, как он считал прежде, что внутри него есть темная сторона, которую он не в состоянии контролировать или полностью от нее избавиться, и что с большой вероятностью он действительно сделал то, в чем обвинила его бывшая девушка.

Что же насчет Сары? Она явно была в курсе того, что произошло с Томом в прошлом задолго до начала их отношений, однако за ее тихим голосом и мягким внешним видом я разглядел врожденную твердость характера, целеустремленную решительность во всем разобраться. Случившееся вместе с тем определенно отразилось на ней и ее отношениях с Томом. В одном из писем она сообщила мне: «Стремление избежать повторения приступов приводит к потере интимной близости и в итоге разрушает отношения. Предпринятые нами «меры предосторожности» и его страх повторения случившегося привели к тому, что последнюю пару лет он и близко ко мне не подходил. Когда теряешь эту близость, то все в итоге разваливается».

Правда состоит в том, что мозг каждого из нас, если его хорошенько спровоцировать, вероятно, можно привести к приступу парасомнии.

Неудачное стечение неблагоприятных обстоятельств – недосып, тревога, немного спиртного, какие-то выписанные врачом лекарства – может привести к нарушениям сна. К счастью, случается подобное невероятно редко, однако примитивные виды поведения, такие как страх, насилие или секс, заложены в каждом из нас и могут проявиться во время сна. Как говорил Сократ, по словам Платона в девятой книге «Государства», «…в каждом из нас, даже в хороших людях, заложена необузданная, дикая, животная натура, которая выглядывает во сне».

P.S. В своем недавнем письме Сара сообщила, что выявленная у Тома сексомния способствовала возобновлению в некоторой степени дружеских отношений между Томом и его бывшей. Имея в виду происшествие, случившееся с Томом в армии, которое привело к ПТСР, Сара пишет: «Она считает себя скорее жертвой войны, чем жертвой изнасилования».

11. Пробуждающие эффекты кофе

Я легко могу понять, почему Фрейд и другие психоаналитики пришли к заключению, что сон раскрывает наши потаенные желания или страхи. И для наших снов, и для нашего ночного поведения характерны примитивные проявления – секс, насилие, злость, страх – и связанные с ними интенсивные эмоции и импульсы. Мы уже наблюдали это и у Тома с его сексомнией, и у Алекса с его ночными ужасами, а также у Джона и Эвелин с их пугающими или агрессивными снами. Есть, однако, еще один первобытный инстинкт, которого мы пока еще не касались, и связан он с едой. Ни один из моих пациентов не является настолько ярким примером проявления этого инстинкта, как Дон. Как показывает его случай, в мире сна много размытых границ, включая ту, где кончается психология и начинается физиология.

* * *

Когда я впервые встретился с Доном, ему уже диагностировали обжорство во сне. Высокий, статный, в очках, с редеющими белыми волосами, он чем-то напоминает аристократа. Его американский акцент остался без изменений, несмотря на многие годы, проведенные в Великобритании. Сейчас ему уже за шестьдесят, и, по его словам, проблемы с едой начались, когда ему не было и тридцати.

Дон рассказал мне про свое тяжелое детство. Он вырос в Вермонте и ходил в школу-пансион, где преподавал его отец. «Городок был маленький, однако я учился в первоклассной модной либеральной школе». Судя по описанию, место было привилегированным: «Бобби Кеннеди отправил туда свою дочь, однако сыновей отправлять не стал. Программа была недостаточно интенсивной. Никакой латыни!» – смеется Дон. Он жил вместе со своим отцом в предоставленной школой комнате, а не с остальными учащимися, из-за чего чувствовал себя немного изолированно от одноклассников.

Несмотря на привилегированное окружение, юность моего пациента была непростой. «Ну мои родители развелись, когда мне было восемь, мать просто ушла. Ей тогда было двадцать восемь, и она переехала в другой штат. Она оставила меня и сестру, которая на три года меня младше, вместе с отцом».

Позже он описал свою мать как «не очень хорошего человека» и «засранку». Ему страшно вспоминать, как его с сестрой отправили на несколько недель к ней. По завершении каникул мать послала его обратно к отцу, однако сестру оставила жить у себя.

Дон чувствовал себя брошенным матерью, а отец, к которому он чувствовал особую близость, еще больше ранил его чувства. «Он был чудесным отцом, у нас были прекрасные отношения. Когда мне было пятнадцать, он женился на моей учительнице французского, которая мне очень нравилась». Дон в семнадцать лет окончил школу и летом вернулся к отцу и его новой жене – к этому времени его отец уже больше не преподавал. «Он судорожно искал мне в газетах работу, а однажды вывел меня на улицу и сказал: „Если кто-нибудь спросит, то я скажу, что ты мой брат. Если кто-то спросит: „Это ваш сын?” – то я отвечу, что нет”». Дон решил, что новая жена его отца не хотела, чтобы люди знали о первом браке ее мужа и его детях. «Он пролистывал страницы New York Times и нашел мне работу вожатым в лесном лагере».

Для Дона явно стало большим ударом то, что оба родителя от него отделались. «Так что, когда меня бросила мать, а потом выставил отец, я понял, что, раз они меня по-настоящему знали, то я им, видно, совсем не нравился – этим двум людям, которые знали меня лучше всех».

Именно в летнем лагере в лесу у Дона сложились отношения, которые повлияли на всю его жизнь. Он открыл для себя спиртное.

«Каждые пару недель мы выбирались всей группой. Я был еще несовершеннолетним, однако никто не спрашивал у меня документы. Первый раз, когда был в баре, я заказал скотч со льдом, как это делают в фильмах. Я выпил восемь или десять стаканов. Я подумал: „Это как раз то, что я искал”. Ну вы знаете – забвение».

После того лета он поступил в университет Лиги плюща учиться на политолога, однако психологическая травма, нанесенная отцом, дала о себе знать. Вскоре у него появились суицидальные мысли, и он отправился к психологу. «По правде говоря, я явился [в университет] и не открыл ни единой книги. Весь год я курил много травки и набрал больше двадцати килограммов. Потом понял, что не смогу сдать ни одного экзамена, так что просто свалил. Один раз мне удалось восстановиться, однако история повторилась».

К этому времени отец Дона развелся со своей второй женой. В состоянии явного кризиса среднего возраста он решил взять сына в поход по США между побережьями (вероятно, Атлантического и Тихого океанов. – Прим. пер.), в походе они находили разные подработки. «Всякая случайная работа – чистка бассейнов, погрузка грузовиков, – а еще мы собирали яблоки с мигрантами в штате Вашингтон». Дон тепло вспоминает это время. Однако знакомая ситуация повторилась. Они провели какое-то время в городе Боулдере, штат Колорадо. Дон тогда работал в мексиканском ресторане. «Мой отец заявил: „Я собираюсь в Африку”, – запрыгнул в автобус и снова пропал…» Позже Дон сказал мне: «Можно сказать, что это незаживающая рана, если посмотреть с точки зрения психологии», – имея в виду, что его бросили в третий раз.

Именно тогда стало ясно, что Дон объедается во сне. В то время он жил вместе со своими коллегами по работе. Он не помнил, когда в первый раз узнал, что ест во сне, однако его соседи постоянно замечали, что еда куда-то пропадает. Поначалу мой пациент отрицал свою причастность к этому, однако вскоре все понял, когда ему с утра было очень плохо.

«Иногда у меня были обрывочные воспоминания, однако обычно – полная пустота. Можно было понять, что произошло, по всяким оберткам на столе. Я просыпался и чувствовал, что у меня живот под завязку. И люди жаловались, что у них пропадает еда».

Должно быть, Дон поглощал пищу в невероятных объемах. «Мне легчало лишь часам к пяти вечера, из-за того, что я слишком много съел ночью. Мой организм никак не мог справиться со всей этой едой. В животе была ужасная тяжесть, и я по несколько раз в день ходил в туалет. Я сильно прибавил в весе».

В конечном счете ему пришлось покупать продукты для двух людей, чтобы компенсировать то, что он поедал ночью. «Было такое чувство, что я закупаю их для дневного себя, а также еще для одного человека – ночного меня. Я знал, что этому парню по душе: еда, которую не нужно пережевывать, всякие йогурты и молочные продукты».

* * *

Дон страдает от расстройства пищевого поведения, связанного со сном, лишь относительно недавно описанного в медицинской литературе, – первое упоминание о нем было в 1991 году. Его случай весьма типичный – неконтролируемое бессознательное употребление пищи без каких-либо воспоминаний, а также большая сложность разбудить его во время приступов. У этой проблемы много схожего с обычным сомнамбулизмом – неосознанное и бессознательное выполнение сложных действий.

Люди, страдающие расстройством пищевого поведения, связанным со сном, зачастую употребляют еду в странных и неожиданных сочетаниях, а порой и вовсе тянут в рот несъедобные вещи.

Во время определенных периодов своей жизни Дон жил, словно монах, очищая свой дом от всего, что хотя бы отдаленно напоминало что-то съедобное. Он помнит, как после очередной такой зачистки проснулся от горького вкуса растворимого кофе во рту, ложку которого засунул себе в рот, – это было единственное, что было «съедобного» под рукой. Ему уже доводилось раньше съедать огромные куски сала. Когда я пришел к нему домой, пока мы разговаривали, у Дона за спиной в клетке сидел его домашний зеленый попугай, Пако, который был недоволен тем, что его не включили в разговор, и то и дело клекотал, прерывая нашу беседу. Даже Пако оказался не застрахован от ночного поведения Дона. Пару раз за последние месяцы Дон с утра обнаруживал миску с остатками птичьего корма, приправленного салатной заправкой.

Люди, страдающие связанными со сном расстройствами пищевого поведения, зачастую выполняют опасные действия, связанные с приготовлением еды, например, используют в пищу сырое мясо или сжигают еду. У меня был один пациент, к которому регулярно наведывались пожарные из-за его привычки ставить на гриль пластиковую посуду, из-за чего на кухне начинался пожар. Дон тоже с этим сталкивался. У себя на кухне он показал мне расплавленную пластиковую ручку кофейника от кофеварки. «Я ничего из этого не помню, могу лишь догадываться», – сказал он. Он думает, что, должно быть, захотел посреди ночи заварить себе чай. «Наверное, я перепутал и поставил на плиту этот кофейник. И его ручка загорелась, так что, когда я проснулся, тут же понял, что загорелся огонь, и мне пришлось с ним разбираться».

Еще был случай, когда ему ночью приспичило сварить макароны. «Я положил спагетти в воду. Это была глубокая сковородка, и я поставил ее на плиту, чтобы вода закипела. Я ничего об этом не помню, – объясняет он свое предположение. – Потом лег на диван, вода выкипела, а на сковородке остался несмываемый след. Что-то меня разбудило, я пошел [на кухню] и увидел жарившиеся в полностью сухой сковородке спагетти».

Опасность связана не только с приготовлением пищи, но и непосредственно с ее употреблением. Были случаи, когда люди зарабатывали себе ожоги от горячих напитков и ядовитых веществ. Тяжесть в животе с утра, отсутствие аппетита в течение дня и набор веса, о которых мне рассказал Дон, тоже весьма типичны.

Связанное со сном расстройство пищевого поведения чаще наблюдается у людей, испытывающих и другие проблемы с питанием, и зачастую связано с психологическими проблемами или психическими расстройствами, а также отказом от спиртного, табака или наркотиков. Вместе с тем, хотя это расстройство и может быть спровоцировано, после своего появления оно уже не проходит, у большинства проявляясь каждую ночь, а то и по несколько раз за ночь, и длится годами, а то и десятилетиями. Отсутствие воспоминаний, неосознанность действий обычно оказываются связанными с наличием сомнамбулизма либо употреблением успокоительного по какой-то другой причине. А когда подобные приступы удается уловить в лаборатории сна, выясняется, что они происходят во время глубокого, медленного сна, в точности, как сомнамбулизм и другие парасомнии медленного сна. Таким образом, как и при сомнамбулизме, все, что способно нарушить медленный сон, например синдром апноэ во сне либо периодические движения конечностей, связанные с синдромом беспокойных ног, может способствовать подобному поведению ночью.

Итак, является ли связанное со сном расстройство пищевого поведения лишь разновидностью парасомнии медленного сна вроде сомнамбулизма, ночных ужасов, сексомнии и разговоров во сне? Возможно, однако имеющиеся данные явно указывают на то, что здесь могут быть задействованы и скрытые психологические факторы, особенно если учесть, что подобное наблюдается более чем у 15 % пациентов, оказавшихся в больнице из-за расстройства питания.

* * *

С тех пор как он жил в Колорадо, работал в мексиканском ресторане и покупал еду на двух человек, жизнь Дона кардинально изменилась. У него родились дети, он дважды был женат, жил в разных странах. Бывали периоды беспробудного пьянства, однако были также и годы полной трезвости. Он бывал на грани отчаяния, однако иногда оказывался на седьмом небе от счастья, в очередной раз влюбившись. Дон живет в Великобритании вот уже почти двадцать лет. Что в его жизни постоянно – так это ночное обжорство.

Я поинтересовался, как часто это происходит. «Если бы нужно было назвать точное число, то я бы сказал, что это случается 364 дня в году», – печально смеется он.

Желание моих пациентов есть во сне настолько сильное, что в это сложно поверить. В какой-то момент кто-то начинает запирать от себя еду, а другие даже закрывают холодильник велосипедным замком.

«Когда-то у меня была девушка, которая стала моей первой женой. Однажды посреди ночи она застала меня стоящим абсолютно голым на стуле, отчаянно пытающимся просунуть руку через щель [между дверью и стенкой холодильника], чтобы хоть что-то ухватить».

Дону, судя по всему, нравятся молочные продукты, к примеру, сыр и йогурт. Он запросто может слопать большой кусок сыра или упаковку с йогуртами за ночь. «Думаю, главное, чтобы продукты было легко есть, так что сыр и йогурт прекрасно подходят». У его психоаналитика, к которому он временами ходит последние пару лет, другая теория. В младенчестве, по словам Дона, у него была аллергия на молоко. «У меня была аллергия на молоко моей матери, любое молоко, насколько я знаю. Она [его мать] так меня за это и не простила. Я серьезно: до сих пор. Затем, когда мне было девять месяцев, у меня, полагаю, было истощение, так что меня госпитализировали из-за обезвоживания. Рассказывали, что меня можно было ущипнуть за кожу, и оставалась складка».

Его психоаналитик чрезвычайно заинтересовался этой частью истории его жизни. «Ну, по сути, я был обделен в детстве. Знаете, они [психоаналитики] очень серьезно относятся к разлуке с матерью, полагают, что она способна привести к физическим изменениям в мозге». Возможно, его предпочтение молочных продуктов стало следствием той ситуации в детстве.

Мы продолжили обсуждать психологические мотивы Дона, и я поинтересовался его собственными отношениями с пищей, однако он заверил меня, что в течение дня все абсолютно нормально. Я спросил, есть ли у кого-то еще в его семье проблемы с едой. «У моей старшей дочери было расстройство пищевого поведения. У нее развилось сильнейшее ожирение, и она прятала еду. У нее было компульсивное обжорство. Недавно ей сделали операцию по шунтированию желудка, и это помогло ей вернуться к нормальному весу».

Дон явно неплохо разбирается в своих психологических особенностях и уж точно не стесняется заниматься самоанализом. Я спросил, что, по его мнению, стало причиной его ночного обжорства. С учетом того, насколько открыто он говорит о своих психологических травмах, я был весьма удивлен, услышав: «Думаю, это неврологическая проблема. В смысле, я рассказал вам все это про свое прошлое, потому что не могу знать наверняка. Был, однако, период, который вы назвали „несбывшейся надеждой”».

Он имел в виду период в течение одного года, когда, благодаря приему нескольких препаратов, ночное обжорство прекратилось, а затем опять дало о себе знать. «Я бы не стал называть это несбывшейся надеждой, потому что полностью исцелился, пускай и всего на год. Вот почему я думаю, что здесь какая-то химическая составляющая: потому что это сразу же прекратилось».

Позже он снова вернулся к этой своей теории: «На то, что здесь замешана химия, указывает и постоянство проблемы. Конечно, иногда бывает хуже, иногда лучше, однако независимо от того, пью я или не пью, в депрессии я или в нирване от влюбленности в свою вторую жену, обжорство по ночам продолжается».

За все эти годы Дон наблюдался у ряда врачей.

«Когда был в Штатах, я отправился в центр лечения расстройств сна в Атланте. Чего они только не испробовали! Мне назначили снотворное, однако потом я сообщил, что от него стало только хуже. Тогда они прописали мне „Риталин”, ну или что-то схожее с „Риталином”, и это решило проблему, потому что я совсем не мог уснуть. В общем, ничего не помогало. Тогда они там отчаялись и сказали мне: „Что ж, ну ты же бросил курить. Когда будешь готов, бросишь и это”, – меня это немного взбесило».

Несколько лет спустя он пришел к другому врачу-сомнологу, уже в Бельгии. «Они никогда ни о чем подобном не слышали», – сказал Дон.

Больше всего он жалеет о том, что не стал говорить про свое обжорство во сне раньше. Лишь после многих лет страданий он обратился к врачу по поводу своих проблем со сном, спустя много лет после того, как его расстройство было описано в медицинской литературе. «Мне жалко, что я не стал об этом говорить. А ведь эта болезнь и попала [в руководства по диагностике] только тогда, когда люди стали о ней говорить». Ему кажется, что его молчание способствовало отсутствию знаний об этом расстройстве.

* * *

В последнее время Дон заметил небольшое изменение. Помимо обжорства во сне, с которым так и не удается справиться, появилось обжорство наяву: он теперь иногда посреди ночи просыпается и ест. «Я полностью просыпаюсь, однако совершенно не могу противиться желанию есть». По его словам, спросонья у него такое чувство голода, что если он не поест, то больше не может уснуть. «Если со мной рядом жена, то она говорит мне: «Ложись обратно», – однако пять минут спустя мне снова приходится встать, [чтобы поесть]».

Появившийся у Дона синдром ночного обжорства отличается от связанного со сном расстройства пищевого поведения, от которого он страдал ранее. В отличие от связанного со сном расстройства, синдром ночного обжорства носит компульсивный характер и проявляется в полном сознании, а не в глубоком сне. Пациент полностью отдает себе отчет в действиях, однако не может остановиться.

Вместе с тем это может быть связано с периодическими движениями конечностей, которые я обнаружил во время его исследования во сне. Каждый раз, когда Дон проводил ночь в нашей лаборатории сна, мы замечали у него одновременно и выраженный синдром периодического движения конечностей – во время одного из исследований он пнул ногой 110 раз за ночь, – и умеренное апноэ во сне. Исследование во сне также показало, что он регулярно «просыпается» из состояния глубокого сна с полной дезориентацией и последующим возвращением ко сну, что обычно наблюдается при сомнамбулизме. Кроме того, мы стали свидетелями того, как он несколько раз полностью просыпался, съедал банан, а затем снова засыпал.

Ночное обжорство тесно связано с синдромом беспокойных ног, зачастую соседствуя с синдромом периодических движений конечностей, и это не просто способ чем-то занять себя, пока не спишь. Оно редко наблюдается у людей с классической бессонницей, хотя они и бодрствуют гораздо дольше.

Ряд исследователей указывает на определенное сходство между синдромом ночного обжорства и синдромом беспокойных ног. В обоих случаях возникает навязчивое желание, которое нужно удовлетворить.

В случае с СБН возникает желание подвигаться, которое все нарастает и нарастает, пока человеку ничего не остается, кроме как ему поддаться. Точно так же при синдроме ночного обжорства возникает непреодолимое желание поесть, нарастающее, пока не будет удовлетворено. На самом деле лечение СБН зачастую приводит к улучшению и состояния при синдроме ночного обжорства. Мы уже говорили, что стандартное медикаментозное лечение при СБН – агонисты дофаминовых рецепторов – может способствовать ночному обжорству, подобно тому как эти препараты порой способствуют другим видам компульсивного поведения, таким как покупки, азартные игры или гиперсексуальность в течение дня. Тем не менее имеются некоторые доказательства эффективности агонистов дофаминовых рецепторов и в лечении синдрома ночного обжорства, а также доказательства того, что это компульсивное поедание пищи по ночам является следствием нарушения циркадных ритмов, вызванного самим синдромом беспокойных ног.

Расстройство пищевого поведения во сне, проявляющееся во время глубокого сна, само по себе тоже тесно связано с синдромом беспокойных ног. Причем обжорство по ночам во сне и наяву невероятно часто сопутствуют друг другу: примерно половина всех пациентов с расстройством пищевого поведения во сне страдают и от синдрома ночного обжорства, что указывает на наличие некой общей причины явлений. Это две разные болезни. Если о проявлениях первой человек ничего не помнит и зачастую ест по ночам то, чего бы никогда не стал есть днем, а то и вовсе что-то несъедобное, то вторая проявляется в полном сознании и уже без желания съесть что-то непривычное. С другой стороны, вполне возможно, что эти расстройства являются различными видами одного и того же заболевания: нарушения циркадных ритмов, связанных с употреблением пищи; некого сбоя системы неврологического подкрепления от еды, который по-разному проявляется, в зависимости от того, спит человек или бодрствует.

Итак, согласен ли я с Доном, что его проблема по большей части неврологического характера, связанная с нарушением каких-то химических реакций в его мозге? Что ж, и да и нет. Я бы сказал, что у него есть склонность к присущему другим парасомниям медленного сна двойственному состоянию мозга, когда часть мозга спит, а другая бодрствует, что позволяет ему посреди ночи готовить, выискивать пищу, выполнять довольно сложные действия без каких-либо последующих воспоминаний о произошедшем. А также что эта склонность усугубляется синдромом периодических движений конечностей, приводящих к частичному пробуждению из глубокого сна и нарушению циркадных ритмов.

Вместе с тем нельзя отрицать, что свою роль играют и психологические факторы: тяжелое детство, депрессия, а также чрезвычайно непростые отношения со спиртным. Меня заинтересовали психологические проблемы дочери пациента, связанные с питанием, и, когда мы обсуждали его алкоголизм у него дома, я спросил, были ли со спиртным проблемы у его родителей. «Я помню, что она [его мать] любила перед ужинам выпить коктейль. Позже я думал, что она всегда работала, однако потом, много лет спустя, когда ее уже не стало, узнал, что помимо работы она еще провела лет десять, пьянствуя в своей комнате».

Может быть, конечно, и так: корень некоторых его психологических проблем кроется в физиологии. У Дона есть склонность к компульсивному поведению, некоему аномальному механизму подкрепления, характерному для алкоголизма.

В определенный момент, когда я пытался лечить синдром периодических движений конечностей агонистами дофаминовых рецепторов, у пациента развилось навязчивое желание флиртовать с женщинами по Интернету. Оно исчезло, как только он прекратил прием препаратов.

И эта дисфункция системы подкрепления, судя по всему, была унаследована им от матери и передалась дочке. Так что, возможно, от еды Дон получает повышенное подкрепление.

Я вернулся к описанным им событиям в Гарварде, когда он всего за несколько месяцев набрал двадцать килограммов, задолго до того как начал есть во сне. Возможно, это острое желание есть возникает у него по ночам, когда он спит, из-за активации лимбической системы, в то время как мозг находится в том самом, характерном для парасомний медленного сна состоянии, либо когда он просыпается из-за синдрома периодических движений конечностей. При этом в течение дня моему пациентку так плохо от огромного количества съеденного ночью, что он голодает. К моему величайшему сожалению, я вынужден был согласиться с психоаналитиками: возможно, по ночам проявляются его «потаенные желания».

Я не помню ни одного пациента со столь тяжелым расстройством пищевого поведения во сне, как у Дона, с точки зрения его выраженности и с точки зрения трудности лечения. И я не первый сомнолог, который пытался ему помочь. Стандартные виды лечения от парасомнии медленного сна не увенчались успехом, так что я попытался вылечить его синдром апноэ во сне, а также синдром периодических движений конечностей. Подобрать подходящий курс лечения оказалось проблематично. Многие из препаратов от парасомнии медленного сна могут усугубить синдром периодических движений конечностей, при этом я избегал многих лекарств от синдрома периодических движений конечностей из-за большой вероятности развития зависимости от них, что в данном случае было актуальной проблемой. Агонисты дофаминовых рецепторов – стандартные препараты от синдрома беспокойных ног – спровоцировали новые виды компульсивного поведения. Одним из препаратов, применяемых для лечения расстройства пищевого поведения во сне, является противоэпилептический препарат под названием «Топимарат», подавляющий аппетит, однако он не дал совершенно никакого эффекта. На данный момент мы пробуем внутривенное введение железа с целью подавить движения ногами, от которых пациент просыпается, однако я не питаю особых надежд.

Дон научился жить со своим повышенным ночным аппетитом. Он в определенной степени его контролирует, ограничивая доступ к пище по ночам, а также пробовал класть в холодильник более полезные для здоровья продукты, такие как фрукты, однако и от них возникали проблемы. «Я ел слишком много винограда и просыпался с поносом», – пожимает плечами пациент. Кроме того, его обжорство во сне определенно создает напряжение в отношениях с женой и мешает вести нормальную жизнь днем. Он в смятении от того, как воспринимается болезнь, с которой ему приходится иметь дело каждую ночь. «Это серьезная проблема, которая значительно затрагивает жизнь. У меня превосходная карьера, однако мне каждый день приходится себя преодолевать, когда просыпаюсь с набитым животом. Я говорю это, потому что не раз видел программы, посвященные расстройствам сна, и каждый раз ради смеха они рассказывали про обжорство во сне».

Я считаю, что случай Дона наглядно иллюстрирует непростые механизмы возникновения многих проблем со сном, которые мы ежедневно наблюдаем в своей клинике. Сон зависит не только от физиологических и психологических факторов – генов, анатомии, химических реакций в мозге, – но и от стресса, и от трудностей, с которыми человек сталкивается в своей жизни, от его настроения, от его душевного состояния. Сон нельзя рассматривать отдельно – лишь в контексте чьей-то конкретной жизни. И если это касается сна в целом, то уж расстройств сна касается тем более.

12. Своеобразная сказка

Раз в несколько месяцев я принимаю в клинике вместе со своим коллегой-педиатром подростков с проблемами вроде нарколепсии или серьезного сомнамбулизма. Цель в том, чтобы облегчить им переход от сюсюканья, к которому они привыкли в соседней детской больнице с ее ярко окрашенными и расписанными стенами и суматохой в фойе, к немного более суровым условиям мира медицины для взрослых.

Некоторые из моих коллег-педиатров носят кислотные желто-фиолетовые футболки, постоянно перекрашивают себе волосы, а ремешок от их пропуска украшен значками или брелоками-игрушками – в больнице для взрослых такого врача уж точно не встретишь.

Причем со взрослением для наших пациентов появляются новые трудности. Жизнь подростка куда сложнее, как в плане общения и образования, так и с точки зрения медицины. На пациента возлагается дополнительное бремя самостоятельной заботы о собственном здоровье, и подобная смена ответственности может оказаться непростой и для самих подростков, и для их родителей.

Эти промежуточные приемы призваны облегчить постепенное отвыкание от участия родителей и передачу пациента новым врачам, а также положить начало обсуждению влияния расстройства ребенка на вождение, социальную жизнь, прием спиртного и наркотиков, а на также отъезд из родительского дома. Иногда эти пациенты полностью соответствуют стереотипу о подростках: они вздорные, неразговорчивые, сидят на стуле развалившись и переносят ответственность на своих любящих все контролировать родителей, которые говорят за них. Джейми, однако, настолько далек от стереотипа о подростках, насколько это можно себе представить.

Ему уже семнадцать, он вежливый, вдумчивый и сознательный. Хорошо учится и усердно занимается спортом. Он и вся его семья помешаны на регби. Джейми играет на самом высоком уровне, выступая за свою школу и за свою страну; его отец работает тренером, а мать и младший брат тоже участвуют в этом спорте. Парень вынашивает планы изучать медицину в Имперском колледже Лондона или в Оксфорде. Карьера ортопеда или спортивного врача объединила бы его любовь к спорту и способность к учебе. Вместе с тем, несмотря на свои явные таланты, Джейми приходится иметь дело с серьезными проблемами.

«Все началось, как только мне исполнилось четырнадцать, – рассказывает он. – Мы с классом поехали кататься на лыжах в Серр-Шевалье [французский горнолыжный курорт рядом с итальянской границей]. Поездка выдалась кошмарной. Мы попали в сильную снежную бурю. Автобус на шесть-семь часов застрял посреди трассы. Ни еды, ни воды; нас было сорок или пятьдесят человек. Никакой связи. Мы добрались до гостиницы в два часа ночи. Все были измождены. Но мы приехали кататься на лыжах, так что на следующий день встали в восемь утра и отправились на склон».

Следующие несколько дней были невероятно загруженными. Джейми с друзьями катались на лыжах, коньках, санях и поздно ложились спать. Он вспоминает: «В один из дней на меня накатила сильная сонливость, так что я не пошел кататься. Я думал, что дело в обезвоживании, так как пил мало воды. Зато пил много „Кока-Колы”, которой явно было недостаточно. Я был очень уставшим, так что лег спать».

В тот раз он был не одинок. Еще несколько мальчиков почувствовали переутомление и тоже решили в тот день отдохнуть в своих комнатах. Тем не менее даже после сна Джейми продолжал испытывать сонливость, и, когда его друзья вечером пошли на каток, он предпочел остаться в кровати. «И два часа спустя, когда они [его соседи по комнате] вернулись с катка, я проснулся – в комнате было битком народу. Они подшутили надо мной. Это был один из тех приколов, что устраивают четырнадцатилетние подростки, они еще использовали взбитые сливки. Я проснулся и был в полной дезориентации. Я сильно разозлился на ребят, которые это сделали. Помню, что чувствовал себя в полной прострации».

Тем не менее, несмотря на недомогание, на следующий день Джейми решил кататься на лыжах. «Я отчетливо помню, как сел на подъемник с мыслью: „Что-то не так”, – и уснул прямо там». Джейми рассказывает: «Это были несколько весьма не простых дней, я чувствовал себя неважно. Я подумал, что мне просто нездоровится, что я что-то подцепил. И потом проспал в автобусе всю обратную дорогу до аэропорта. Когда мы добрались дотуда, у меня снова была дезориентация, и я отстал от группы. Я не понимал, где нахожусь, не понимал, что происходит».

По возвращении домой у Джейми проснулся зверский аппетит. «Я сел ужинать. И ел очень-очень быстро. Помню, как родители сказали: „Не спеши!” Они расспрашивали меня о поездке и сердились, потому что заплатили кучу денег, чтобы я туда поехал, а я все молчал. Ничего не говорил».

Рассказ продолжил Джок, отец Джейми. «Как обычно по воскресеньям, мы отправились играть в регби. Мы оставили его дома. Когда вернулись вечером, он все еще спал. Джейми все не вставал. Мы подумали, что он так много спит из-за обезвоживания; ну или что он ударился головой, и у него легкое сотрясение. Как бы то ни было, мы поняли, что что-то не так». Ориэль, его мать, рассказала о его состоянии.

«Отсутствующий взгляд. Большие зрачки. Просто смотрит перед собой и никак не реагирует». Тогда-то родители Джейми решили, что пора везти его в больницу.

В отделении неотложной помощи первичное обследование не выявило никаких проблем, и врачи решили, что у Джейми какое-то психическое расстройство. Ориэль вспоминает, как их расспрашивали врачи: «Они прямо выпытывали у него, какие наркотики он принимал. В итоге сын сказал: „Я принял «Нурофен”, потому что у меня болела голова», – смеется она. – Он выдавил это из себя. Но потом врач сказал, что за девять лет его работы здесь он видел детей в подобном состоянии только после сексуального насилия над ними».

Джок до сих пор с ужасом вспоминает этот момент. «Разумеется, нас его слова встревожили. Мы жутко перенервничали».

В конце концов спустя несколько часов родителям Джейми разрешили забрать сына на ночь домой, однако им было велено привезти его в больницу на следующий день. Джейми вспоминает, как лежал на кровати в палате и наблюдал за прилетающими в Хитроу самолетами. «Меня поместили под наблюдение как потенциального самоубийцу. За мной присматривал весьма чудаковатый мужчина. Я провел там какое-то время, ел ужасную еду и много смотрел телевизор, толком ничего не делая. Не помню, чтобы я так много спал. Помню только, как ко мне пришли родители, а я остервенело ел принесенное ими печенье».

За следующие несколько дней Джейми сделали люмбальную пункцию, МРТ и ЭЭГ. Он помнит, как его разлучили с семьей для психиатрического обследования. «Тут я не на шутку испугался, – вспоминает он. – Кое-что из сказанного мной было совсем для меня не характерно. Я говорил, что хочу покончить с собой и подумываю сделать это аэрозольным баллончиком. Я не думал о том, что говорю». Вскоре после этого Джейми и его родным сообщили диагноз.

Врачи решили, что у Джейми развилось заболевание под названием PANDAS[11] – редкое аутоиммунное неврологическое расстройство, провоцируемое стрептококковой инфекцией горла. Антитела, выделяемые организмом для борьбы против стрептококков, атакуют участок мозга под названием базальные ядра, что приводит к психическим симптомам, а также ряду неконтролируемых движений. Для Джейми и его семьи этот диагноз стал облегчением. Его лечили антибиотиками внутривенно, и несколько дней спустя подросток постепенно пришел в себя. Еще через пару недель вернулся в школу.

Джок продолжает: «Очевидно, диагноз PANDAS не был окончательным. Было понятно, что врачи не уверены, однако в тот раз это всех устроило. Сыну стало лучше, и мы вздохнули с облегчением. Наш Джейми снова был с нами».

Жизнь для мальчика и его семьи быстро вернулась к норме, и вскоре они позабыли о случившемся. Джейми продолжал усердно учиться и играть в регби, теперь уже в местном клубе, у него была очень насыщенная жизнь. Все снова стало нормально.

Через год и месяц после того первого случая Джейми отправился с друзьями на вечеринку. Игроки в регби не славятся воздержанием от спиртного, так что я спросил у него, пил ли он. «Я никогда не злоупотреблял алкоголем, но немного выпил на вечеринке и вернулся домой довольно поздно. На следующее утро все повторилось, так что я проспал весь день в комнате, закрыв окна шторами». Когда его родители вернулись домой, им сразу же стало ясно, что что-то не в порядке. Он снова был очень сонным. Ориэль сказала: «Это очень напоминало то, что было с ним раньше. Снова этот отсутствующий взгляд. Так что мы сразу же повезли его в больницу…»

«…Чувствуешь себя странно, когда заходишь в отделение неотложной помощи с таким взрослым парнем, – с виду он в порядке, и приходится объяснять, что он ничего не говорит, не реагирует на окружающее».

На этот раз госпитализация прошла не лучше. Его заперли в палате, куда то и дело заходили врачи. «Один врач, детский психиатр, был очень грубым, – вспоминает Джок. – Он зашел к сыну в палату и заявил: „Острый психоз!” – и сразу же вышел».

Следующие десять дней Джейми оставался в больнице. Он вел себя поразительно ненормально. «[Он] ел словно сумасшедший, – сказал Джок. – Мы не могли оставить его наедине с упаковкой печенья. К нему снова пришли из службы психиатрической помощи, а у него как раз была пачка печенья. Он махом всю ее слопал, врачи были шокированы». У Джейми остались кое-какие воспоминания о том случае. «Я был очень сварливым, когда меня пришли навестить бабушка с дедушкой. Все непривычное мне не нравилось. Я не мог говорить. Помню, как общался со своей мамой с помощью приложения на ее телефоне. Я много ругался. Меня спросили, что я хотел бы поесть или выпить, и я сказал: „Гребаную воду!”».

Ориэль подтвердила его слова: «Очень много ругательств, что совершенно на него не похоже. Слова вроде „Сука!”, которые он никогда не говорил, во всяком случае, я на это надеюсь!» Психиатры, по словам его родителей, вскоре решили, что проблема не в его психическом здоровье: «Все, мы сделали свою работу, мы его проверили, дело не в психике».

На следующий день пациент начал демонстрировать признаки другого тревожного поведения. По словам Ориэль, «Джейми был другим, делал такие странные вещи рядом со мной, которые совсем ему не свойственны». Джок добавил: «Это были неприличные предложения, вещи, которые не стоит говорить любой женщине, и уж точно не своей матери». В этот момент Джейми неловко заерзал на своем стуле, поглядывая на свою девушку Меган, которая к тому времени к нам присоединилась. Его щеки залились краской, и я посочувствовал его смущению. Ориэль продолжила весьма сухо описывать неподобающие действия Джейми. Мальчика передернуло, когда он услышал подробности, и мать извинилась перед ним за этот неприятный для него разговор. «Тогда я поняла, что мне нужно сохранять дистанцию и не подходить к нему слишком близко». Джок сказал: «Так что мы стали его оберегать, и я старался всегда быть рядом, особенно когда приходили медсестры».

* * *

В странном мире расстройств сна, пожалуй, нет более удивительного заболевания, чем синдром Клейне – Левина. Произошедшее с Джейми несет в себе все характерные признаки этого расстройства, которое называют СКЛ. Во время нашей первой встречи, вскоре после того, как моему пациенту исполнилось шестнадцать, я сказал ему и его семье, что, скорее всего, имеет место именно это расстройство. На самом деле у родителей мальчика уже было подозрение на этот диагноз. Один из психологов во время его второй госпитализации сказал, что интересуется неврологией и читал про СКЛ. Он предложил этот синдром в качестве возможного диагноза, однако, когда родители Джейми упомянули об этом в разговоре с его врачами, те только фыркнули в ответ.

«Мы упомянули об этом врачам, а они отмахнулись, – сказал мне Джок. – Но мы стали читать про этот синдром, и очень много симптомов подходило. Сонливость, обжорство, сексуальная озабоченность, замкнутость, нарушение восприятия».

Я попросил Джейми рассказать мне об этом подробней. «Ощущение такое, будто я пьяный. Не в своем теле, словно наблюдаю за собой чуть ли не со стороны. Очень непросто описать. Будто я в туннеле и вижу все, что происходит, но не могу на это повлиять. Я не чувствовал своих рук и ног. Не мог говорить. Мог думать, но не мог ничего сказать».

Современной медицине известно очень мало болезней, о причинах которых у нас нет ни малейших догадок. СКЛ – одна из них. Мы знаем, что это очень редкий синдром – невероятно редкий. Считается, что ему подвержены от одного до пяти человек на миллион, хотя он, вероятно, более распространен среди определенных этнических групп, таких как евреи-ашкенази. Мы знаем, что он собой представляет, более того, синдром описывали еще столетия назад. Первый вероятный случай в медицинской литературе датируется еще 1705 годом. Это была работа со скучным названием: «История про невероятно сонного человека из Тинубри рядом с Бат». Вместе с тем лишь в середине двадцатого века этот СКЛ был описан более подробно.

Первые современные описания, включая работы Вилли Клейне и Макса Левина, врачей из Германии и Балтимора соответственно, были посвящены случаю молодого человека, на которого накатывала сильнейшая сонливость, сопровождаемая «нездоровым голодом» и выраженной гиперсексуальностью. С того времени наши знания о спектре симптомов, из которых состоит этот синдром, практически не пополнились. Хотя прежде считалось, что СКЛ подвержены исключительно мальчики, скорее всего, дело лишь в том, что у мальчиков гиперсексуальность обнаружить проще, что и приводит к более быстрой постановке диагноза. Как бы то ни было, по-прежнему считается, что СКЛ чаще страдают мужчины, чем женщины. Он может развиться в любом возрасте, однако обычно дает о себе знать в юности. Иногда первые проявления могут начаться еще в детском возрасте, а у самого пожилого из известных пациентов первый эпизод случился, когда ему было за восемьдесят, хотя такое крайне не свойственно этому синдрому. Возраст Джейми весьма типичен для развития синдрома, равно как типичны и его симптомы.

Как правило, у пациентов наблюдается внезапное изменение поведения, которое может продолжаться несколько дней или недель, в редких случаях – до нескольких месяцев, и каждые несколько месяцев ситуация повторяется. Как и в случае с Джейми, типичный сценарий заключается в появлении сильнейшей сонливости, настолько непреодолимой, что пациенты готовы уснуть где угодно.

Я читал про пациентов, которые забирались под машину, и их обнаруживали спящими, когда машина уезжала, либо, как в случае с Джейми, засыпавших на подъемнике. Один из моих пациентов уснул на бетонном полу в аэропорту в окружении толп пассажиров.

Сон может продолжаться до двадцати двух часов в день, а сонливость бывает настолько сильной, что пациенты порой встают, только чтобы поесть или сходить в туалет. Я помню как минимум одного пациента, чьи родители оставляли у его кровати бутылки с газировкой. Единственным свидетельством того, что он просыпался, была замена колы в бутылках на мочу. Попытка поднять страдающих СКЛ подростков оказывается невероятно сложной задачей, а если и удается их разбудить, они становятся крайне агрессивными и бешено ругаются. Из-за этих эпизодов сонливости СКЛ прозвали «синдромом спящей красавицы» – в газетах любят использовать это название в заголовках статей, посвященных пациентам с этой проблемой. Сами же пациенты и их родные жутко ненавидят это название, так как считают, что оно преуменьшает последствия синдрома для жизни людей и придает СКЛ неуместный романтический оттенок.

Как видно по истории Джейми, сонливость является далеко не единственным симптомом СКЛ. Клейне и Левин обратили внимание на то, что пациенты, когда не спят, демонстрируют крайне странное поведение. Во-первых, у них появляется «нездоровый голод» – неконтролируемое желание есть. Мне доводилось видеть, как пациенты едят то, к чему обычно бы не притронулись, например, вегетарианцев, поглощающих огромные куски мяса, в то время как другие подчистую съедали все, что было съедобного на кухне. Часто наблюдается склонность к нездоровым продуктам – сладостям, конфетам, чипсам. В медицинской литературе описан случай пациента, который ел так быстро и жадно, что умер от пневмонии, вдохнув вместе с воздухом кусочки пищи. На его фоне «подвиг» Джейми, слопавшего пачку печенья, совершенно меркнет.

Самым же, пожалуй, поразительным симптомом является, гиперсексуальность. Причем наблюдается она не только у мужчин: пациенты с СКЛ женского пола тоже проявляют сексуальную озабоченность, которая становится источником огромного стыда для всех участников событий. Одним из первых моих пациентов с СКЛ был юноша с севера Англии, у которого во время проявления болезни либидо повышалось настолько, что он садился на крыльце своего дома и предлагал заняться сексом каждой проходившей мимо женщине. Когда я предположил, что он вряд ли добился большого успеха, пациент ответил: «Вы даже не представляете, в каком районе я живу!» Вместе с тем, несмотря на его кажущуюся несерьезность, одной из причин его обращения за медицинской помощью было то, что он боялся совершить какое-нибудь преступление, – настолько запредельным было его поведение и настолько сильным было сексуальное желание.

Хотя данная триада симптомов – сонливость, обжорство и гиперсексуальность – и являются ключевыми симптомами СКЛ, мы все чаще замечаем, что лишь у небольшого числа пациентов наблюдаются все три сразу. Вместо сильнейшей сонливости люди во время приступов чувствуют себя дезориентированным или словно во сне. Они зачастую описывают чувство, будто оказываются внутри пузыря, словно мир вокруг них ненастоящий. Джейми помнит ощущение, что его мозг как бы отключался от внешнего мира. Так же часто возникают апатия, расстройство настроения и тревога. Многим пациентам становится крайне не по себе от всего непривычного, подобно тому, как отреагировал на приезд в больницу своих бабушки с дедушкой Джейми. Вместе с тем ему не нравились не только непривычные люди, но и непривычные вещи.

Мама Джейми вспоминала, как он раз за разом напевал одну и ту же песню или слушал на своем плеере один и тот же трек. Многие из моих пациентов смотрят детские, предсказуемые передачи снова и снова, как правило, мультфильмы, порой по несколько раз на день, без перерыва, и, подобно Джейми, без устали поют одну и ту же песню. Одна девушка довела свою семью до отчаяния, без конца напевая «Отпусти и забудь» из диснеевского «Ледяного сердца». Все новое или неожиданное вызывает у пациентов с СКЛ стресс. Причем они не только ведут себя по-детски, но и разговаривают соответственно. Их родные сообщают, что такие люди не только меньше разговаривают во время приступов, но и сама их речь становится похожей на детскую. По словам родителей Джейми, у него меняется интонация. «Только простые слова. „Па-па! Пе-чень-ки!”» – говорит Джок.

Теперь, когда я повидал уже нескольких пациентов в разгаре их криза, легко могу понять, почему происходящее может быть принято за проблемы с психикой, а то и вовсе за издевательство со стороны пациента. Это одна из самых необычных клинических картин, с которыми я когда-либо сталкивался.

Представьте себе лежащего в кровати подростка, который ни спит, ни бодрствует, подолгу молчит и никак не реагирует на окружающее, а затем внезапно вскакивает, чтобы разом умять пять шоколадных батончиков и тут же вернуться обратно в кровать.

Со мной братались, вели забавные или крайне неприличные разговоры, на меня ругались матом. Порой мне казалось, будто я разговариваю с ребенком, скрытым внутри семнадцатилетнего парня, – разговоры велись про «Губку Боба – квадратные штаны», которого крутили по телевизору на стене в лаборатории сна, либо про любимую мягкую игрушку. Да у меня были более осмысленные разговоры с моими дочками, когда им было пять лет!

В самых экстремальных случаях приступы синдрома Клейне – Левина могут быть связаны с бредом или галлюцинациями. Пациентам с СКЛ нередко ошибочно диагностируют психические расстройства, такие как биполярное расстройство или шизофрения, как это было в случае с Джейми.

Так откуда же мы знаем, что СКЛ является нарушением функций мозга, а не психическим заболеванием? Может ли за этим синдромом скрываться желание ленивого подростка закрыться от стресса и напряжения взрослой жизни, как это прежде говорили про многих моих пациентов?

Диагноз «СКЛ» невозможно подтвердить никаким тестом – ни МРТ, ни анализами крови, ни люмбальной пункцией. Он ставится методом исключения, то есть сначала нужно рассмотреть все остальные возможные диагнозы. Будет справедливо сказать, что диагноз «СКЛ» считается поставленным, когда «эксперт» говорит, что это он. Получается, что СКЛ – это все равно что новое платье короля? Как с королем из сказки Ганса Христиана Андерсена, который расхаживал по улицам голым, будучи уверенным, что облачен в волшебные одеяния, которые не видны глупым людям, в то время как придворные аплодировали ему, не желая признавать своей глупости? То есть получается, что «раз эксперт сказал, что это СКЛ, то все должны верить, что это СКЛ»?

В своей практике я прилагаю максимум усилий, чтобы исключить остальные возможные варианты. Все мои пациенты проходят психиатрическое обследование, чтобы отмести альтернативные диагнозы. Имеется определенное сходство между СКЛ и биполярным расстройством, когда пациент поочередно страдает то от маниакального состояния с сопутствующей бессонницей, то от депрессии, сопровождающейся длительным сном, однако я надеюсь, что я и мои коллеги-психиатры в состоянии различить эти две проблемы.

Другие болезни, схожие с СКЛ, включают крайне необычные разновидности эпилепсии, влияющие на обмен веществ генетические расстройства и не менее редкий синдром Клювера – Бюси, когда повреждение височных долей с обеих сторон мозга тоже приводит к обжорству и гиперсексуальности, но еще он приводит к потере памяти, проблемам с распознаванием визуальных объектов и умиротворенности. Порой объяснение и вовсе оказывается куда более прозаичным, например употребление запрещенных веществ. Все мои пациенты проходят целую череду анализов крови и снимков мозга.

И тем не менее в конечном счете все действительно сводится к постановке диагноза методом исключения, а также к распознаванию в симптомах определенной закономерности.

Медицина во многом состоит в распознавании закономерностей. Мы понимаем, что у обильно потеющего пациента с бешеным пульсом, который схватился за грудь, случился сердечный приступ, потому что до этого видели с десяток других пациентов с точно такой же картиной.

С синдромом Клейне – Левина, однако, все намного сложнее. Чтобы научиться распознавать закономерности, необходимо несколько раз столкнуться с похожими пациентами, что невероятно сложно, когда речь идет о проблеме, затрагивающей одного человека на миллион. Так что даже «экспертам» в жизни доводилось встречать лишь единицы пациентов с этим синдромом. Будучи младшим врачом, я наблюдал за своими старшими коллегами, экспертами по определенным болезням, таким как волчанка или саркоидоз – любимцами сценаристов «Доктора Хауса» из-за бесчисленного множества своих проявлений и проблематичной диагностики, – у которых словно развились с выбранным ими заболеванием личные отношения. Эти врачи досконально знали характер болезни, ее причуды и специфические особенности. Казалось, будто вместо научных методов диагностики они используют интуицию, чувство, которое говорит им, что, несмотря на отрицательные результаты всех тестов, перед ними все равно волчанка. После того как через меня прошли примерно сорок пациентов с СКЛ, я не могу претендовать на подобную степень близости, на столь интуитивные отношения с этим синдромом, однако существуют ключевые словечки, общие фразы, знакомые описания симптомов, приводимые пациентами или их родными, которые приближают меня к подобному уровню близости с СКЛ. Я надеюсь, что узнаю его, если увижу, однако это не всегда бывает легко. Есть у меня несколько пациентов, которым даже после пары лет наблюдений я не мог позволить себе со стопроцентной вероятностью диагностировать СКЛ, предпочитая оставить эту дверь открытой для альтернативного диагноза, болезни, которую, возможно, будет проще вылечить.

И все равно то, что я диагностирую, – это синдром, а не заболевание. Это лишь набор определенных характеристик, распознаваемая закономерность симптомов. То, что у кучки пациентов оказалось столько общего, не является подтверждением наличия какой-то единой физиологической причины нарушения работы мозга, наблюдаемой при этом синдроме. Я повидал бесчисленное количество пациентов с очень похожими симптомами онемения, покалываний или паралича, у которых была психологическая подоплека. Вместе с тем имеются некоторые свидетельства того, что у людей с СКЛ действительно меняется состояние мозга.

ЭЭГ – анализ электрической активности мозга – демонстрирует отклонения у большинства пациентов во время их кризов, которые исчезают в перерыве между ними. Хотя МРТ и компьютерная томография у людей с СКЛ и показывают совершенно нормальный результат, снимки, с помощью которых измеряется кровоток в мозге или скорость усвоения различными его участками глюкозы (путем введения радиоактивных веществ либо с помощью МРТ, отслеживающей кровообращение), демонстрируют изменение активности, наиболее выраженное в таламусе, но наблюдаемое и в других отделах мозга.

Эти перемены в мозге заметны даже в перерывах между кризами сонливости и измененного поведения, и действительно, последние данные указывают на то, что они сопровождаются небольшими проблемами с памятью даже в перерывах между обострениями. Кроме того, анализы спинномозговой жидкости во время кризов и в промежутках между ними показывают пониженный уровень гипокретина – нейромедиатора, связанного с нарколепсией, – во время периодов сонливости. Эти отклонения явно не могут быть объяснены наличием психологических проблем. Это лучшие диагностические методы, которые есть в нашем распоряжении, однако и они недостаточно точные для применения в рядовой клинической практике.

* * *

Получив однозначный диагноз, Джейми и его родные испытали невероятное облегчение. Ориэль вспоминает, как первым делом подумала, что они могут всей семьей продолжить свою жизнь, попутно разбираясь с этой проблемой, ведь теперь точно знают, что с ее сыном, и это не угрожает его жизни. Джок тоже вспоминает, что был исполнен оптимизма. В конце концов, между первым и вторым кризами его ребенка прошло больше года. Их первоначальный оптимизм, однако, вскоре улетучился, когда у Джейми начали случаться обострения каждые несколько месяцев. Джок рассказывает:

«Первые четыре-пять [кризов] длились четко десять дней, в течение которых наблюдалась отчетливая закономерность. Первые два или три дня он очень крепко спал, толком ни с кем не взаимодействуя. Он был словно „в отключке”. Мы даже поставили ему радионяню, потому что он не выходил из своей спальни, не вставал с кровати. Он просыпался, только чтобы поесть, и был очень требовательным, все твердил: „Еды!” – да: „Сейчас же!”»

Зачастую эти требования перемежались ругательствами. Он требовал курицу, макароны, иногда колбасу, однако больше всего был без ума от конкретного вида немецкого печенья, покрытого вкуснейшим темным шоколадом. «Если я приносил ему два [печенья], то он просил дать три. Иногда я просто отдавал ему два, и он успокаивался, однако порой спускался вниз и начинал рыскать по шкафам на кухне в поисках коробок с печеньем. Нам приходилось быть очень изобретательными, чтобы спрятать его, однако [если Джейми его находил], то съедал всю пачку целиком».

После этих нескольких дней выраженного ступора Джейми немного приходил в себя. Он начинал понемногу двигаться, ставил музыку и слушал ее через колонки у себя в спальне. Тем не менее его поведение было далеко не нормальным. По словам отца, он становился раздражительным и порой швырял колонки в стену, пытаясь их выключить.

Ориэль вспоминает, как Джейми использовал шоколадное печенье, чтобы отмечать дни своих обострений на стене, подобно тому как заключенные отсчитывают дни своего заключения. Эти следы по-прежнему видны над его кроватью.

Были и другие примеры странного поведения, о которых рассказывает Джейми. Я не совсем, правда, уверен, что он помнит на самом деле, а что просто пересказывает со слов родителей.

Однажды мама принесла ему поесть и включила в комнате свет. «Я сказал: „Мам, выключи гребаный свет, сука ты такая!” – а мама мне ответила: „Джейми, не очень-то это вежливо!” Тогда я сказал: „Пожалуйста, выключи гребаный свет!” Явно у меня в мозге что-то щелкнуло, раз я понял, что будет вежливей добавить „пожалуйста”, однако я вел себя, как ребенок».

В другой раз Джейми бесился у себя в комнате и выбил из подушки наполнитель. Пришла мама и спросила, почему набивка для подушки валяется по полу. «Тогда я уселся и сказал: „Я срал перьями!” – не сдерживает смех Джейми. – Сейчас мы можем посмеяться над этими воспоминаниями, потому что это было странно, просто смешно».

В чем смешного было мало, так это в последствиях синдрома для его образования. Спустя год после постановки диагноза обострения стали случаться у Джейми чуть ли не каждый месяц. «Моя посещаемость в школе упала до 60 %. В каком-то смысле мне повезло, потому что парочка моих приступов пришлась на школьные каникулы, так что я не особо много пропустил». Боюсь даже представить, сколько, по его мнению, было бы много. Тем не менее, несмотря на регулярные продолжительные пропуски, он умудрился блестяще справиться с экзаменами.

«Я получил восемь пятерок с плюсом, одну пятерку и одну четверку», – сообщил он мне, пытаясь сдержать свою гордость. Я в шутку сказал, что он явно мог бы побольше постараться. «Я был очень, очень счастлив, – сказал он, расплывшись в улыбке. – Школа даже опубликовала фотографию, на которой запечатлен я, узнающий свои результаты. На моем лице шок и чистое блаженство от полученных оценок. Это напомнило мне, что я в порядке. И как же мне повезло не проспать свои экзамены!» Джейми получил награду за свои достижения на экзаменах, несмотря на недуг, однако Джок перебил его: «Ты пропустил вручение своей награды. Ты тогда спал».

На любовном фронте его проблема тоже особо не сказалась. На самом деле его СКЛ стал поводом для знакомства родителей Меган с его родителями. Настала ее очередь рассказывать:

«Мы тогда не так долго встречались, однако я вроде как была в курсе [его проблемы]. Мы пошли в кино. Помню, как он был очень грубым со мной. Я еще подумала: „Он не слишком милый. Не думаю, что он мне все еще нравится”», – засмеялась она. Когда фильм начался, Меган увидела, что Джейми уснул, еще больше испортив ее мнение о себе.

«Когда мы вышли, он просто пошел вперед, а я не знала, куда он идет. Я не слишком хорошо ориентируюсь в Лондоне. Я чуть было не ушла от него прочь. Но потом стала думать: „Может, у него тот самый приступ? Это на него не похоже”. Он забрал у меня телефон, чтобы я не могла никому позвонить и сказать, что он не в порядке. Еще та женщина на нас цыкала, потому что я обвила его руку себе вокруг шеи, чтобы удержать его. Казалось, будто он под кайфом от наркотиков».

Приступ уже был в полном разгаре, и Меган, худенькой девушке, пришлось тащить его домой. «Он еще тот здоровяк, и мне было непросто». Джейми и правда здоровяк. Хотя ему всего семнадцать, весит он, наверное, килограммов семьдесят пять, и это все сплошные мышцы. В конечном счете Меган удалось посадить его в автобус и даже забрать у него свой телефон. Но даже после этого он запретил ей звонить родителям. Будучи в отчаянии, она позвонила своим собственным родителям, которые затем впервые поговорили с Ориэль и Джоком.

Когда Джок пришел домой, Меган и Джейми уже были там. Он спал, а Меган сидела на диване и плакала. «Тогда мы уже были хорошенько с этим знакомы, поэтому понимали, с чем имеем дело. Хуже всего пришлось Меган, которая никогда раньше этого не видела. Но мы чудесно поговорили, пока Джейми спал, а ведь до этого мы с Меган толком и не встречались». Перед уходом Меган поднялась наверх, чтобы попрощаться, но тут у Джейми случился очередной эпизод СКЛ.

«Я сказала: „Пока”, – а он сел и послал меня на три буквы!» Стойкость Меган меня поразила. Думаю, большинство подростков после этого испарились бы из виду, однако прошло уже больше года, а эти молодые люди по-прежнему вместе, и все у них хорошо. Пожалуй, из-за болезни сына их отношения окрепли даже быстрее.

Со временем симптомы Джейми немного изменились. С той судьбоносной школьной поездки на лыжный курорт прошло уже три года. Теперь во время приступов непреодолимая сонливость стала менее выраженной. «Я чувствую себя полностью отстраненным от мира вокруг, – поясняет он, описывая свое сноподобное состояние, столь типичное для СКЛ. – Я просто сижу напротив телевизора. Сохранить рассудок во время моих кризов мне очень помогает просмотр фильмов, которые я уже видел ранее, либо телепередач, в которых все предсказуемо. Телевикторин, например. Когда я придумываю ответ [на вопрос], а потом он появляется на экране, меня это успокаивает. Позволяет мне сохранять связь с окружающим миром».

После школьных экзаменов у Джейми за шесть или семь месяцев не случилось ни единого криза.

«Нечто у меня в голове постоянно [твердило], что это повторится, что это скоро случится. А потом, в октябре 2017 года, все началось снова. Последние несколько месяцев выдались непростыми. На протяжении целой четверти я неделю был нормальным, неделю «в отключке», неделю нормальным, неделю «в отключке», и это было очень тяжело для меня, потому что я пытался играть в регби, хотел привести себя в форму, потому что изрядно прибавляю в весе во время обострения. Еще нужно постоянно поспевать за программой: только я всех догоню, как снова начинаю отставать».

Продолжающиеся обострения порождают вопрос: почему мне не удалось вылечить Джейми? Если вкратце, то эффективного лечения, вероятно, не существует, во всяком случае, эффективного на длительный срок. Для лечения СКЛ были испробованы многочисленные препараты: стимуляторы во время приступа и постоянный прием ряда других медикаментов, преимущественно противоэпилептических, с целью понизить частоту и интенсивность обострений. Вместе с тем ни один препарат явно не дает достаточно действенного и долгосрочного эффекта. Причем из-за особенностей СКЛ продемонстрировать эффективность любого лечения весьма проблематично. Обострения СКЛ начинаются и заканчиваются без какой-либо явной закономерности, так что понять, реагирует ли СКЛ на какое-то конкретное лечение, если не наблюдается кардинальных улучшений, сложно. СКЛ зачастую смягчается сам собой, и спустя десять-пятнадцать лет, если повезет, полностью проходит, так что любое улучшение может оказаться естественным для синдрома, а не следствием лечения.

Единственный способ определить эффективность конкретного лекарства – это проведение рандомизированного контролируемого клинического исследования, когда пациентам случайным образом назначают разные виды лечения, а затем сравнивают их результаты. Для этого, однако, необходимо подобрать достаточно большие группы пациентов. Из-за того, что СКЛ встречается невероятно редко – возможно, всего у одного человека на миллион, то есть где-то у семидесяти пациентов по всей Великобритании или у трехсот человек в США, – набрать необходимое количество пациентов для проведения клинических исследований практически невозможно. Таким образом, хотя и сообщалось о препаратах, которые вроде как помогли одному-двум пациентам, вопрос пока остается открытым.

Пожалуй, убедительнее всего себя показали два вида лечения. Первое, профилактическое, – это препараты лития, которые повсеместно применяются при биполярных расстройствах. Систематический анализ продемонстрировал потенциальный положительный эффект. Вместе с тем у препаратов лития имеется и ряд побочных эффектов, некоторые из которых представляют опасность для жизни, и при их приеме требуется регулярное проведение анализа крови, чтобы убедиться, что их концентрация в крови не достигла опасного уровня. Неудивительно, что подобный вариант лечения никогда не привлекал Джейми.

«Мне всегда хотелось жить максимально нормальной жизнью, не считая проявлений СКЛ, – сказал мне Джейми. – Так что мне не особенно по душе лечение, при котором необходимо регулярно, чуть ли не раз в неделю ходить в больницу на обследование. Эффективность его полностью не доказана. Мне не хочется нарушать свою повседневную жизнь, ведь я наслаждаюсь ею, пока могу. Конечно, при обострении могу потерять три, пять, шесть дней, однако, когда я прихожу в себя, мне хочется просто жить своей жизнью. Я как можно скорее возвращаюсь в школу, догоняю программу, пытаюсь играть в регби, стараюсь встречаться с друзьями и со своей девушкой. Я пытаюсь жить своей жизнью».

Второй вариант лечения призван возвращать людей из сильно затянувшихся кризов и заключается во внутривенном введении больших доз стероидов. Как сообщается, некоторым людям оно действительно помогает. Для Джейми же, с учетом небольшой продолжительности его кризов, оно не подходит, да и побочных эффектов у него тоже немало. Таким образом, на данный момент Джейми никак не лечится.

Объяснить суть проблемы, связаться со школой, рассказать про синдром учителям и друзьям – этим, пожалуй, возможности современной медицины по «лечению» синдрома Клейна – Левина на данный момент и ограничиваются.

* * *

Итак, мы имеем дело с синдромом, а не заболеванием, у нас нет никаких надежных методов его диагностики, равно как и лечения. Остался, однако, еще один вопрос, которого я пока избегал: что, как мы думаем, приводит к развитию СКЛ? Есть ли какие-то зацепки, которые могут подсказать, что именно с человеком происходит?

По правде говоря, почти никаких. Как я уже упоминал прежде, СКЛ, судя по всему, гораздо больше распространен среди евреев-ашкеназов, чем среди всех других этнических групп, что указывает на вероятную роль генетических факторов. В самом деле, сообщалось о нескольких случаях, когда этот синдром был обнаружен сразу у нескольких членов одной семьи, что явно предполагает, хотя и не доказывает, наличие генетической предрасположенности.

Какие же участки мозга оказываются затронуты при СКЛ? Даже на этот вопрос нет однозначного ответа. Как и в случае с многими другими расстройствами сна, такими как нарколепсия, подозрения пали на гипоталамус, однако у большинства пациентов с СКЛ наличие аномалий гипоталамуса обнаружить не удается. Известно о нескольких редких случаях, когда у пациентов, которые пережили из-за крэк-кокаина инсульт, затронувший таламус, развивались сонливость, гиперсексуальность и агрессия, и это явно согласуется с тем, что ЭЭГ пациентов с СКЛ во время их обострений регистрирует аномальную активность в этом отделе мозга. Вскрытий людей с СКЛ было проведено очень мало, поскольку этот синдром не смертельный. Тем не менее у четырех пациентов, погибших от похожей на СКЛ проблемы, мозг был тщательно изучен. У троих были обнаружены признаки воспаления таламуса и гипоталамуса. Следует подчеркнуть, однако, что заболевания этих пациентов, пожалуй, не являются представителями типичного СКЛ, однако их случаи определенно указывают на то, что за этим синдромом могут крыться какие-то иммунные или воспалительные процессы.

Как и в случае с другими неврологическими проблемами, которые, как считается, являются следствием атаки иммунной системы на собственный организм, – как, например, при нарколепсии – многие пациенты и их родные сообщают о перенесенной перед развитием СКЛ вирусной инфекции. Тем не менее к любой информации о том, что было в прошлом, следует относиться с долей здравого скептицизма. Спросите у любого, был ли у них кашель или простуда за последние несколько недель, и они, скорее всего, ответят утвердительно. Особенно если дело происходит зимой в Лондоне и они пользуются общественным транспортом! Вместе с тем то, что СКЛ развивается чаще всего в юности, а также периодичность его проявлений (что немного напоминает множественный склероз, другое аутоиммунное неврологическое заболевание) является для ряда исследователей убедительным доводом в пользу аутоиммунной природы синдрома. И действительно, складывается впечатление, что вирусные инфекции могут быть триггерами обострений СКЛ. Недавние исследования показали, что они случаются чаще в зимние и весенние месяцы, когда больше всего и бушуют ОРВИ.

Я думаю, что одной из потенциальных причин является то, что мы, неврологи, называем «каналопатией». Нейроны – нервные клетки, составляющие основную функциональную часть нашей нервной системы, – используют сложную сеть насосов и каналов на своей внешней оболочке, клеточной мембране. Представьте себе сливной бачок вашего унитаза, в который вода медленно закачивается под давлением. Когда вы нажимаете на кнопку слива, открывается клапан, выпускающий поток воды. Подобно этому, клетки создают разность потенциалов ионов, электрически заряженных солей, между внутренней и внешней частью нейрона. Как водяной насос закачивает воду в сливной бачок, так молекулярные насосы используют энергию для перемещения ионов с одной стороны клеточной мембраны на другую. Когда по нейронам проходят электрические импульсы, «кнопка» нажимается. Проход в клеточной мембране открывается, что позволяет ионам «протекать» через клеточную мембрану, подобно льющейся в унитаз воде. А поскольку эти ионы несут в себе заряд, распределение электрического заряда по клеточной мембране меняется. Этот поток ионов лежит в основе передачи импульсов, которые управляют не только нашей нервной системой, но и мышцами, в том числе мышцами сердца. Таким образом, эти молекулярные «проходы», иначе именуемые ионными каналами, играют первостепенную роль в человеческой физиологии, в способности думать, двигаться и вообще жить. Эти ионные каналы, однако, устроены далеко не просто.

Они обладают сложной структурой и состоят из многочисленных элементов, кодируемых многими генами. Одни настроены на открытие, когда рядом происходит электрический разряд, другие открываются, привязываясь к молекулам различных веществ, таких как нейромедиаторы. Кроме того, строение этих каналов меняется на протяжении всей нашей жизни. Различные элементы создаются нашими генами в разном возрасте, так что некоторые ионные каналы могут менять свои свойства по мере нашего взросления. Это, пожалуй, объясняет, почему определенные неврологические расстройства, о связи которых с проблемами в ионных каналах достоверно известно, развиваются в определенный период нашей жизни, а затем проходят, когда мы взрослеем.

За последнюю пару десятилетий, благодаря усовершенствованию методов генетического и молекулярного анализа, наше понимание многих распространенных и редких неврологических заболеваний изменилось до неузнаваемости. Генетические особенности одной группы ионных каналов при эпилепсии были темой моей докторской диссертации.

Теперь мы знаем, что многие расстройства, которые мы постоянно наблюдаем в амбулаторных клиниках или в отделениях неотложной помощи, по своей сути представляют нарушения функций ионных каналов – такие проблемы, как мигрень или эпилепсия.

Иногда расстройства сна – каналопатии – становятся следствием мутации в генах, которые кодируют эти элементы каналов, как это происходит при наследственных формах эпилепсии, мигрени, а также более редких проблемах, таких как эпизодическая атаксия, при которой пациенты страдают от приступов нарушения координации и равновесия, которые могут длиться от нескольких минут до нескольких дней. В редких случаях каналопатия оказывается следствием атаки антител на ионные каналы, хотя в этих случаях не наблюдается столь выраженной периодичности обострений.

Таким образом, у СКЛ есть много схожего с генетической каналопатией. Он часто развивается в подростковом возрасте, как это происходит со многими видами эпилепсии, мигрени или другими расстройствами этого типа, и носит периодический характер, зачастую проявляясь под воздействием стресса, усталости, спиртного или болезни. Многие из лекарств, об эффективности которых в лечении СКЛ сообщалось, такие как препараты лития и противоэпилептические препараты, действуют непосредственно на эти ионные каналы. В настоящий момент несколько групп исследователей, включая меня и моих коллег, занимаются поиском генетических мутаций, которые могут являться причиной СКЛ. Многие из моих пациентов дали разрешение на полное секвенирование (расшифровку) своего генома для получения их полного генетического кода. Но мы ищем иголку в стоге сена – возможно, одно-единственное отклонение в последовательности из трех миллиардов символов. Причем эти генетические изменения могут отличаться у разных пациентов с СКЛ. Либо для развития синдрома могут требоваться многочисленные изменения во многих участках генома.

Любопытно, что одна из ведущих исследовательских групп, возглавляемая Эммануэлем Миньо из Стэндфордского университета, человеком, установившим причину нарколепсии, обнаружила сигнал на участке генетического кода рядом с геном, который причастен к биполярному расстройству – еще одной проблеме, связанной с нарушениями работы ионных каналов, а также имеющей некоторую схожесть с СКЛ. Кроме того, отдельные данные исследований состава спинномозговой жидкости, взятой с помощью люмбальной пункции, все-таки указывают на возможное наличие следов воспаления в мозге. Это хорошо согласуется с появившимися недавно теориями, согласно которым депрессии и другие психиатрические расстройства вызываются воспалением мозга, однако с учетом трудностей, связанных с СКЛ, а также невероятной редкостью этого синдрома, однозначно установить истину будет крайне не просто.

Ситуация еще больше усложняется тем, что СКЛ на самом деле может быть не отдельным расстройством, а совокупностью нескольких. Интенсивность и продолжительность обострений при СКЛ невероятно разнится, и, по моему личному мнению, иногда мы диагностируем СКЛ ошибочно. Мне и моим коллегам доводилось сталкиваться с пациентами, у которых кризы были крайне непродолжительными – всего пару дней или чуть больше, в то время как у некоторых людей с СКЛ обострения могут тянуться месяцами. В соответствии с используемыми диагностическими критериями эти расстройства пациентов с очень короткими периодами обострения попадают под определение СКЛ, однако тщательный анализ, подробное изучение истории пациента позволяют порой выяснить некоторые детали, которые намекают на другой диагноз.

Сильно выраженная головная боль перед приступом, сильная тошнота или потеря равновесия, покалывания в области лица, которые затем распространяются на руки, – все это характерные симптомы мигрени. Для большинства она ограничивается лишь тяжелейшей головной болью. Многим приходится сталкиваться с ней, и приятного в этом мало. У моей мигрени, судя по всему, особая любовь к ситуациям, когда я сижу в своем кабинете в приемный день, как правило, с огромной очередью пациентов за дверью. Я внезапно замечаю мерцание в периферическом поле зрения, крохотные вспышки света. За несколько минут этот эффект, подобно дымке над асфальтной дорогой в знойный летний день, распространяется ближе к центру поля зрения. Я смотрю на экран своего компьютера, на котором высвечиваются фамилии прождавших более получаса пациентов, и мне сложно сосредоточиться на заполнении их электронных карточек. Если мне повезет, то за соседней дверью окажется моя коллега, принимающая пациентов с мигренями. Я знаю, что она куда более организованная, чем я, и у нее под рукой частенько оказываются лекарства на случай собственной мигрени. Я выпиваю пару таблеток ибупрофена, и вскоре зрение нормализуется. Остается лишь легкая тяжесть в голове.

Подобно мне, многие люди, страдающие от мигрени, сталкиваются с этими визуальными эффектами – иногда мерцанием, иногда зигзагообразными линиями, иногда вспышками, которые медленно расползаются по полю зрения. Так что мигрень – это не просто головная боль. У многих пациентов мигрень связана и с некоторыми сбоями в нервной системе. В случае с появлением зрительной ауры, как мы официально называем это явление, волна аномальной электрической активности медленно проходит по коре головного мозга в затылочной области, где как раз происходит обработка зрительных сигналов. Вместе с тем ауры бывают не только зрительными. Они могут затрагивать и другие неврологические функции.

Пациенты, страдающие от мигреней, зачастую сталкиваются с трудностями в подборе слов, либо ощущают покалывания в области лица или конечностей по мере распространения ауры на участки коры, отвечающие за вербальные или сенсорные функции.

Сколько раз нам, неврологам, приходилось бежать в отделение неотложной помощи, чтобы помочь пациенту с инсультом, а в итоге обнаруживать у него все симптомы гемиплегической мигрени, при которой происходит сбой в двигательной коре мозга.

Некоторые неврологи признаются, что назначали тромболитические препараты пациентам, у которых, как потом выяснялось, был приступ мигрени! У ряда людей при мигрени аура представляется в виде симптомов, связанных со стволом мозга, – головокружения, нарушения равновесия и координации движений. С другой стороны, как мы знаем, ствол мозга играет фундаментальную роль в регуляции сна и поддержании сознания. Известны даже экстремальные случаи, когда пациенты при приступах мигрени впадали в кому.

Итак, мигрень – это не только головная боль, как считают некоторые, и у отдельных наблюдаемых мною пациентов многое указывает на то, что они страдают скорее от необычных форм мигрени, а не от СКЛ. Для ряда пациентов банальное лечение препаратами от мигрени привело к поразительным улучшениям. Таким образом, я всегда стремлюсь найти альтернативное объяснение симптомам СКЛ, поскольку мы знаем, что лечение этого синдрома, мягко говоря, проблематичное, в то время как некоторые другие проблемы легко устраняются стандартными методами.

* * *

С тех пор как Джейми поставили диагноз, вся его семья стала принимать активное участие в работе главного в Великобритании благотворительного фонда, занимающегося поддержкой пациентов с СКЛ и их родных. Джок стал доверенным лицом фонда и принимает активное участие в организации различных проектов по распространению информации о синдроме Клейне – Левина. Разумеется, люди с СКЛ горят желанием помочь с исследованиями их синдрома и методов его лечения, однако это совсем небольшой фонд, лишенный серьезной финансовой поддержки, и на данный момент его деятельность сосредоточена на том, чтобы людям как можно быстрее диагностировали СКЛ. Большинству, если не почти всем моим пациентам и другим людям в этой группе поддержки, понадобилось долгое время для постановки диагноза, и их родители зачастую страдали как физически, так и психологически, пытаясь поддержать детей в этот непростой период их жизни. Большинство родителей неизменно говорят, что самым главным в момент первого появления симптомов у их ребенка для них было бы понимание того, что именно с ним происходит, а также возможность поговорить с другими семьями, которые уже через это прошли или проходят в данный момент.

Мы с одним из моих коллег-педиатров выступаем в роли медицинских консультантов этого благотворительного фонда, и за последние несколько лет я посетил ряд их ежегодных собраний. Когда начинаем обсуждать новейшие исследования или их отсутствие, меня поражает разнообразие проявлений этого синдрома. У некоторых из присутствующих пациентов обострения случаются раз в год, а то и реже. У кого-то уже несколько лет не было кризов, а кто-то прожил десять или даже больше лет без единого приступа, после чего они внезапно начались снова. Некоторые страдают от обострений ежемесячно, а порой даже чаще, и у ряда этих пациентов СКЛ полностью определяет их жизнь.

Пациенты с синдромом Клейне – Левина не могут поддерживать постоянные отношения, иметь работу, вести социальную жизнь или даже получать образование. Болезнь стала определять их сущность, забрал у них, а зачастую и у их родителей жизнь.

Из-за непредсказуемости приступов СКЛ и полной уязвимости пациента при их наступлении родители все время находятся в «подвешенном» состоянии, ожидая очередного звонка из школы, от друзей, с работы, где пребывает их ребенок, чтобы ринуться домой приглядывать за своим беспомощным отпрыском.

Что касается диапазона тяжести СКЛ, то случай Джейми находится где-то посередине. Тем не менее я поражен, насколько успешно ему удается не позволять СКЛ определять свою личность и свою жизнь. Отчасти это получается за счет невероятной поддержки окружающих. Его родители Джок и Ориэль постоянно рядом, готовые помочь, они делают все возможное, чтобы Джейми было проще вести такую жизнь, которую бы он вел без СКЛ. Его подруга Меган – просто кремень. Не думаю, что многим семнадцатилетним девушкам хватило бы зрелости справляться с парнем, у которого СКЛ со всеми вытекающими последствиями. Джейми говорит про свою семью: «Мои родные и Меган относятся ко мне с большим пониманием: „У него обострение, он делает всякое разное, говорит всякое, чего бы обычно делать и говорить не стал”. Мне сложно представить, насколько непросто им смотреть, как я через все это прохожу, зная при этом, что, как бы они ни старались, как бы ни хотели помочь, они мало что могут сделать. Им просто приходится ждать, пока все пройдет». Еще у Джейми есть близкие друзья, которые за ним присматривают.

Вместе с тем, каждый раз, когда я вижусь с Джейми, мне первым делом бросается в глаза его сильный характер, его стойкость, желание жить своей жизнью. Я спросил, развились ли у него, как это происходит у других моих пациентов, личные отношения со своей болезнью. Он ответил: «Я чувствую, что она часть меня, однако, поскольку дает о себе знать лишь периодически, на короткое время, я не чувствую, чтобы у нас были какие-то личные отношения. Она просто есть, постоянно где-то рядом, но я стараюсь забыть, не думать о ней. Бывают дни, когда я даже не вспоминаю о СКЛ».

Джейми живет с надеждой, что однажды у него случится последний приступ. «Надеюсь, что это пройдет. Вера в это придает мне сил, потому что, надеюсь, однажды я оглянусь назад и скажу: „Смотрите-ка, сколько я всего сделал, несмотря на свой СКЛ”».

Я сижу за столом с Джейми и его семьей и ни капли не сомневаюсь, что он многого добьется.

Я смотрю на Ориэль и Джока и думаю про себя, что, будь Джейми моим сыном, я бы точно им гордился.

13. Начало

Мне нравится Кристиан. Я радуюсь, когда вижу его фамилию в списке пациентов, которые записались ко мне на прием. Он всегда меня смешит. Порой приемный день в клинике сна сильно истощает эмоционально, так как многие мои пациенты по-настоящему страдают от своих проблем со сном, а также от сопутствующих психологических и социальных проблем. Кристиан же – словно глоток свежего воздуха.

Не поймите меня неправильно. У Кристиана настолько тяжелая нарколепсия с катаплексией, что он не может найти постоянную работу, и ему крайне сложно вести нормальную жизнь. В то же время есть в нем что-то, слегка эксцентричное, порой сюрреалистичное восприятие мира, его чудесные речевые обороты, слушать которые – сплошное удовольствие. Сидя в кресле в моем кабинете в своей повседневной одежде, с аккуратно подстриженной бородой и короткими волосами, он рассказывает мне про последние приступы нарколепсии с такой проницательностью, юмором и рассудительностью, которые мне редко когда встречаются.

Умный и красноречивый, он страдает нарколепсией еще с подростковых лет. Причем у меня складывается впечатление, что ему нравится говорить о ней со мной, потому что ему кажется, что никто из его окружения до конца не понимает эту сторону его жизни. «Не считая самых близких друзей, разумеется, вы единственный человек, с которым я могу посидеть и поговорить о случившемся, – рассказывает он. – И вы не станете смотреть на меня, словно я из ума выжил, понимаете?» Я смеюсь. «В смысле, вы можете подумать, что я выжил из ума, однако никогда на меня так не смотрите!»

Кристиан испытывает практически все характерные симптомы нарколепсии, однако, как это часто бывает с этим расстройством, диагноз ему поставили лишь спустя много лет, уже в двадцать два года. Сейчас моему пациенту сорок, и он страдает от ужасной сонливости, которой подвержены все люди с этим расстройством. Именно она и является для него наибольшей проблемой, именно она не дает ему работать. «Я заснул на стадионе „Уайт Харт Лейн”, когда играли „Сперс” против „Манчестер Сити”, и на меня очень странно поглядывали, – рассказывает он. – Стадион был битком – человек тридцать или сорок тысяч, – все кричали и пели. Там было совсем не тихо. Я не большой любитель футбола и, думаю, был бы не прочь поспать во время матча…» Однако гораздо более сильное беспокойство вызывают другие ситуации, в которых Кристиану доводилось засыпать.

Раньше он работал в компании, занимавшейся производством медицинского оборудования. Ему приходилось управлять погрузчиком, с помощью которого он загружал большие контейнеры в грузовики для доставки. Он частенько парковал погрузчик где-нибудь в стороне, чтобы не видели коллеги: «Я ложился на руль и сразу засыпал. Мог проспать минуту или десять». Однако ему не всегда удавалось подготовиться, прежде чем уснуть. «Мне уже доводилось врезаться в них [грузовики]. Я еду на погрузчике, поднимаю поддон. А затем просыпаюсь от неприятного ощущения – от резкого удара, возвращающего меня к реальности, – он хлопает в ладоши, имитируя звук столкновения, – так что я врезался в контейнер. Бам! Господи! Хорошо, что это был не человек или что-нибудь ценное».

Не меньше беспокоит его и то, что иногда он засыпает, когда идет по улице.

«Помню, как не мог контролировать свои веки и начал засыпать. Но когда я подошел к дороге, и машина – вжух! – он имитирует звук проехавшей рядом машины, – я тут же пришел в себя. А ведь мог пойти прямо под эту машину. Я столкнулся с леденящей реальностью», – рассказывает мой пациент.

Еще Кристиан работал на катере на воздушной подушке, который курсировал по Ла-Маншу между Дувром и Кале. Помню, как переправлялся через Ла-Манш, когда был маленьким. И хотя день был относительно спокойный, я отчетливо запомнил шум и как меня качало туда-сюда с каждой волной, я такого не замечал даже в самолетах, когда попадаешь в зону турбулентности. Для Кристиана, впрочем, дискомфорт во время поездки не был проблемой. «Я просто засыпал. Впрочем, как и на всех остальных моих работах».

Подобно Филу и Адриану, Кристиан сталкивается и с катаплексией. Основным триггером для него, судя по всему, является смех. «Бывает, я смотрю „Башни Фолти”, и Джон Клиз вытворяет что-нибудь смешное, и я думаю, что ничего уморительнее в жизни не видел. Тут-то и начинается катаплексия, затрагивающая практически все мои мышцы. Со щеками и мышцами на лице начинаются странности, они словно сами по себе болтаются. Я теряю контроль над своими руками и ногами».

Несколько лет назад мы вместе с парой коллег поместили Кристиана в аппарат МРТ и попытались вызвать у него катаплексию, прокручивая на экране один из его надежных триггеров – сцену из сериала «Офис», в которой Дэвид Брент демонстрирует коллегам свои танцевальные навыки, ужасными кривляньями во всей красе проявляя свои высокомерие и заносчивость. Это была полная неудача – не потому что нам не удалось спровоцировать катаплексию, а из-за технических проблем, связанных с совмещением МРТ и ЭЭГ.

Еще, подобно Эвелин, Кристиан испытывает гипнагогические галлюцинации. Ему зачастую видятся какие-то темные силуэты при погружении в сон, однако бывают и куда более странные видения. У него остались обрывочные воспоминания о том, как он парил над своим телом – что-то наподобие внетелесных переживаний. Кристиан сталкивался и с чем-то похожим на описания суккубов и инкубов, о которых мы рассказали в девятой главе. «Я не верующий человек, однако поверил, что меня посетил суккуб, ночной демон. Я увидел дым. Это не был демон в человеческом обличье или что-то в этом духе. Это был густой дым, который обволакивал меня. – Он замялся. – Эта штука приблизилась ко мне, занялась со мной сексом, а потом ушла. И она делала это каждую ночь. Я видел дым, хотя и спал с открытыми глазами. Я мог его схватить. На меня никто не садился, однако оно как бы проникало в меня – не хочу выражаться грубо – в сексуальном смысле. – Он добавляет: – Я даже готов был сходить к священнику, просто чтобы с ним поговорить. Но первым делом пришел к вам!» – улыбается он. Я заверил его, что являюсь плохой заменой священнику.

Полагаю, что причина нарколепсии Кристиана, как это было у Фила и Адриана, кроется в повреждении той самой небольшой области, расположенной глубоко в мозге, – латеральном гипоталамусе. Я никогда не проверял уровень гипокретина – вещества, вырабатываемого этим участком мозга, – в спинномозговой жидкости этого пациента, однако не сомневаюсь, что он занижен, а то и вовсе нулевой. Все его симптомы являются следствием разрушения крошечных ядер, расположенных в самом центре нейронных контуров, которые контролируют наш сон и сновидения. Переключатель, который не дает нам внезапно засыпать и погружаться в БДГ-сон, вышел у него из строя.

Большинство людей ночью проходят через БДГ-фазу сна четыре или пять раз, и мы можем вспомнить свои сны, если выйдем утром из БДГ-сна.

Кристиан же быстро переключается между сном и бодрствованием, что приводит к приступам непреодолимой сонливости в самые неподходящие моменты, например за рулем погрузчика или на переполненном стадионе. Причем он моментально погружается в БДГ-сон из состояния бодрствования, что и приводит к появлению этих странных и пугающих галлюцинаций.

Кроме того, из-за этих неврологических повреждений его сон крайне нестабилен, так что Кристиан постоянно мечется между БДГ-сном и бодрствованием на протяжении всей ночи. И именно во время этих размытых переходов он и запоминает сны. Не какие-то обрывки, которые смутно удается припомнить с утра, а яркие, реалистичные, повторяющиеся сны, настолько красочные и правдоподобные, что порой их сложно отличить от реальности. Его описания меня завораживают.

Почти каждую ночь Кристиану снятся одни и те же четыре человека. «Настоящие люди, с которыми я вместе ходил в начальную и среднюю школу, – рассказывает он мне. – Я их не видел, должно быть, лет двадцать, однако каждую ночь они приходят в мои сны. – Он немного робко смеется. – У меня небольшая интрижка с одной из девушек. На самом деле с двумя! – Он тут же поясняет: – Звучит немного странно, когда я называю это интрижкой. Люди, которых я вижу в своих снах, – дети. Не то чтобы я был взрослым и у меня была интрижка с детьми. Во сне я такой же, как они. Я тот ребенок, каким был в прошлом».

Я спрашиваю, не переживает ли он какие-то старые воспоминания, но он уверен, что это все происходит впервые, чуть ли не как новая жизнь. «Одна из них была моей девушкой, а другая просто одноклассницей, которая мне нравилась. Так что у меня очень странная интрижка, которая на самом деле ни в коем виде не происходит в реальности, – я же не общался с ними двадцать лет! Видел их фотографии в Facebook, так что знаю, как они выглядят взрослыми, но в моих снах они не такие». По ночам он ведет отдельную жизнь – любовную и социальную, – однако ясно дает понять, что в его отношениях со «старыми знакомыми» нет никакого сексуального подтекста. В его снах он переживает период невинности, счастья в своей жизни, лишенной забот и печалей.

Помимо содержания, не менее поражают и яркость снов этого пациента, и их постоянное продолжение, несмотря на пробуждения. Ему сложно это описать словами, так что он приводит пример.

«Скажем, мне снится, что я иду по дороге и встречаю Васю Пупкина. Во сне я говорю: «Привет, Вась, как дела?» Вижу его прямо перед собой. Когда просыпаюсь, когда открываю глаза, сон продолжается. Но в этот момент я уже не вижу Васю Пупкина и не здороваюсь с ним – теперь мне об этом словно рассказывают. Внезапно появляется голос, который читает мне книгу. То есть я говорю с Васей Пупкиным, [а затем сон превращается вот во что]: «Кристиан говорит с Васей Пупкиным. Они жмут друг другу руки».

Как я себе это представляю, отдельные части сновидений, но не сновидения целиком, просачиваются в состояние бодрствования. Я спросил у Кристиана, что происходит, когда он снова засыпает. Он ответил, что тогда сон просто продолжается, уже без голоса рассказчика. Он снова оказывается на улице и разговаривает с Васей. «Сон просто продолжается как ни в чем не бывало», – отвечает он.

* * *

Когда я наблюдаю за своей младшей дочерью в кровати, всегда поражаюсь – и завидую – тому, как быстро она засыпает. Только что в очередной раз клянчила щеночка, как уже секунду спустя ее глаза закрыты, дыхание замедляется, и она отключается, словно по щелчку. Будто падает со скалы и оказывается глубоко под водой, совершенно не реагируя на мир вокруг. Этот переход происходит резко, мгновенно. Уверен, она никогда особо не задумывалась о своем сне. Это инстинктивный, первобытный рефлекторный акт, подобно употреблению пищи или напитков, – это просто происходит. Она не задумывается, зачем сон нужен, помимо того чтобы не испытывать сонливости, и она не осознает себя во сне – за одним исключением. Моя дочь может помнить, что ей что-то снилось. Для большинства из нас, – во всяком случае, для тех, у кого нет проблем со сном, – сновидения оказываются единственным элементом сна, который проникает в наше сознание. Помимо физического акта пробуждения, они – единственное свидетельство того, что мы на самом деле спали. И так было всегда. Сновидения являются неотъемлемой частью жизни человека, а возможно, и других млекопитающих (хотя мы, разумеется, не можем их об этом спросить).

С незапамятных времен люди гадали о смысле или значении снов, и сновидения играют свою роль чуть ли не в каждой религии.

Одним из древнейших сохранившихся текстов является «Египетский сонник» – документ на папирусе, который сейчас хранится в Британском музее в Лондоне, всего в сорока минутах быстрым шагом от больницы Гая. Он слишком хрупкий, чтобы его выставлять. Даже от самого слабого света может рассыпаться в прах. Документ датируется 1220 годом до н. э., и в нем описывается 108 снов, которые делятся на плохие и хорошие, и каждый снабжен своим толкованием. Мне посчастливилось увидеть этот древний текст собственными глазами.

Меня провели в кабинет изучения Древнего Египта и Судана, достали четыре стеклянные рамки и аккуратно положили на дубовый стол передо мной. Между стеклами были зажаты сами папирусы, некоторые были представлены только фрагментами, в то время как один был на удивление большим и хорошо сохранившимся – размером примерно шестьдесят на тридцать сантиметров. Черные и красные чернила заметно расплываются в местах, где рука писавшего отрывалась от бумаги. Поразительно увидеть нечто написанное более трех тысяч лет назад чернилами на папирусе, видеть следы автора текста. На мой взгляд, работа выглядит так, будто над ней трудилось несколько людей, поскольку встречаются символы разных размеров. Основной текст аккуратный, разделен пробелами одинакового размера, однако в разных участках к документу явно притрагивалась другая рука; более крупные и яркие, менее выверенные символы выглядят словно заметки на полях. И хотя в иероглифах я особо не разбираюсь, смог разглядеть некий перечень, и в каждой фразе присутствует красный символ, изображающий, как полагаю, кровать. Наверное, каждый пункт в этом перечне – описания сновидений и их толкований.

Люди Древнего Египта верили, что боги могут показываться в их снах и что сны могут выступать в роли окна в загробный мир. Подобным образом Иосиф в «Книге бытия» предсказал семь лет плодородия с последующими семью годами голода, истолковав сны Фараона. В Каббале – мистическом учении в иудаизме – считается, что во сне пятьдесят девять из шестидесяти частиц нашей души покидают нас, в то время как одна шестидесятая остается, чтобы поддерживать жизнь, – одна шестидесятая считалась малейшим количеством чего угодно, которое можно обнаружить. Когда наши души попадают в духовный мир, чтобы подпитаться, проблески событий из нашего будущего просачиваются в наши тела, принимая форму сновидений.

Мало кто сейчас станет воспринимать сны как предсказания будущего, однако ответ на вопрос: «Почему нам снятся сны?» – это громогласное: «Я не знаю!»

Если задуматься, то это просто поразительно. Одна из фундаментальных составляющих нашей жизни, с которой мы сталкиваемся ежедневно, как, например, с приемами пищи, остается для нас загадкой. Невозможно представить, чтобы на вопрос: «Зачем мы едим?» – прозвучал ответ: «Я не знаю…»

Мы считаем БДГ-сон и сновидения одним и тем же, однако, как я уже упоминал во второй и третьей главах этой книги, известно, что это не так. Мы знаем, что если разбудить кого-то из медленного сна, то он зачастую опишет нечто, похожее на сновидения, однако именно БДГ-сон, судя по всему, связан со сновидениями повествовательного содержания, со сценарием, развивающимся у нас в голове, с разворачивающейся историей. Вместе с тем БДГ-сон и подобный тип сновидений – это определенно не одно и то же. БДГ-сон определяется как спящее состояние, в котором тело парализовано, однако мозг проявляет большую активность. ЭЭГ – электрические сигналы, которые позволяют нам уловить маленький кусочек активности мозга, – поразительно напоминает то, что наблюдается у бодрствующего человека, однако из мышц двигаются только те, которые необходимы для дыхания, а также контролирующие движения глаз. Кроме того, БДГ-сон является разновидностью активности мозга, которая начинает проявляться еще в материнской утробе. Когда начинается третий триместр нашего внутриутробного развития, мозг практически постоянно пребывает в этом состоянии, во всяком случае, это наблюдается у недоношенных детей, появившихся на свет на этом сроке. И даже после рождения каждые сутки треть всего времени мы проводим в БДГ-сне.

Как сказал мне Меир Кригер, профессор медицины сна Йельского университета, когда мы обсуждали эту тему: «Да что вообще может сниться младенцам?» Ответ: пожалуй, ничего или, по крайней мере, ничего похожего на то, что мы называем снами. Скорее всего, мы начинаем видеть сны в том смысле, в каком их понимаем, только когда наш мозг достигает достаточного уровня развития, чтобы предоставлять субъективный опыт и воспроизводить его в повествовательном ключе. То есть наш мозг оказывается в состоянии понимать жизненный опыт, а затем выстраивать его в виде истории только после достижения им определенного уровня зрелости и организационной структуры. Наши сны становятся похожими на то, какими мы их знаем, скорее всего, где-то в пять лет, хотя наверняка сказать сложно. От двухлетнего ребенка сложно добиться причины его истерики, не говоря уже о том, чтобы расспрашивать его про его сны, однако маленький ребенок может проснуться и сказать, что ему приснился кошмар.

И тем не менее, как на это намекал Кригер, как плоду на двадцать восьмой неделе могут сниться какие-то ситуации из жизни, если никакого жизненного опыта за пределами материнской утробы у него нет? Аллан Хобсон, профессор психиатрии и сомнологии в Гарварде, предположил, что этот «БДГ-сон без сновидений» играет ключевую роль в формировании сознания, которое он назвал «протосознанием». Наше поведение в младенчестве и в детстве, начинающееся с бессознательных рефлекторных действий, – плача, когда мы голодны, сосания пальцев, хватания предметов без какого-либо самосознания – постепенно превращается в то, что мы называем сознанием, путем постоянных репетиций и «тренировок» в виртуальном пространстве. Он предполагает, что БДГ-сон приводит к зарождению вторичного сознания – то есть уровня сознания, которое отличает нас от других видов, а именно воли, самоосознанности, логики, интуиции, абстрактного мышления из первичного сознания, характеризующегося простым восприятием и эмоциями, которые есть у всех млекопитающих. Хобсон утверждает: «Думаю, протосознание – не совсем подходящий термин, придуманный мной. Вместе с тем мне кажется, что я пытаюсь донести очень простую вещь: что развитие мозга, приводящее к появлению сознания, происходит очень рано, еще во время беременности».

Тем не менее если БДГ-сон – это состояние мозга, которое можно измерить и обнаружить, то сами сны представляют собой субъективное состояние психики. Что ж, по крайней мере, БДГ-сон связан со сновидениями, а его мы можем легко определять и изучать. Так что давайте пока отложим сны в сторону и сосредоточимся на БДГ-сне. Что нам известно о том, зачем он нужен? Начнем с того, что если мы проводим столь много времени в этом состоянии во время активного развития мозга – в утробе матери и в раннем детстве, – то, вероятно, он играет определенную роль в этом развитии. Вместе с тем БДГ-сон продолжается на протяжении всей жизни, вплоть до старости, так что это не может быть полным объяснением. Возможно, он принимает какое-то участие в поддержании и перестройке нашего мозга? Может быть, БДГ-сон позволяет нам тренироваться, готовиться к бодрствованию, настраивая наш мозг, пока мы спим, чтобы он был свежим с утра? Жуве, тот самый, что изучал котов с поврежденным мозгом, которые охотились или дрались в БДГ-сне, предположил, что БДГ-сон позволяет репетировать инстинктивное поведение, необходимое для выживания. Другие указывали на то, что количество БДГ-сна заметно снижается у котят, как только они открывают глаза, – это указывает на то, что БДГ-сон неким образом подготавливает определенные нейронные контуры мозга для будущей жизни.

Альтернативная теория роли БДГ-сна заключается в том, что он помогает регулировать настроение и психологическое состояние человека. Если первые исследования по прерыванию БДГ-сна у людей показали, что спустя несколько дней развиваются серьезные проблемы с поведением, то проведенные впоследствии другие исследования продемонстрировали равноценную значимость быстрого и медленного сна.

Еще больше все путает то, что одна ночь без БДГ-сна у людей с депрессией способна привести к выраженному улучшению настроения, а антидепрессанты первых поколений способны полностью ликвидировать БДГ-сон. Так что и эта теория тоже не является полностью убедительной.

А что насчет упрощения процесса обучения и запоминания? Исследования на животных раз за разом показывают, что длительность БДГ-сна увеличивается после обучения чему-то новому, а нарушение БДГ-сна нарушает и сам процесс обучения. Аналогичных данных в ходе исследований на людях, правда, получено почти не было, и если такой эффект и существует, то он относительно слабый.

Возможно, БДГ-сон нужен не только для сохранения новых данных, но и для поддержания того, что мы уже знаем.

Возможно, БДГ-сон активирует нейронные контуры, которые хранят воспоминания или навыки, усиливая их и не давая нам их забыть. Все определенно указывает на то, что БДГ-сон играет фундаментальную роль в различных аспектах обучения и получения навыков. Мэттью Уолкер, один из самых выдающихся исследователей в этой области, вместе с коллегами продемонстрировал, что БДГ-сон активизирует все важные умения, такие как распознавание эмоций по выражению лица, ориентирование в лабиринте и творческое мышление. Сновидения и творческое мышление уже давно связывают между собой. Зачастую приводятся примеры Мэри Шелли, которой приснились сцены из «Франкенштейна», Кейта Ричарда с приснившимися ему первыми тактами к Satisfaction, составленную во сне Менделеевым таблицу химических элементов и Пола Маккартни, сочинившего музыку к Yesterday тоже во сне. Таким образом, возможно, БДГ-сон способен сопоставлять различные воспоминания, разрозненные переживания и объединять их в гениальные произведения.

Одной из особенностей БДГ-сна является то, что, в отличие от всех остальных моментов нашей жизни, во время него механизмы терморегуляции дают сбой. Если все остальное время температура нашего тела поддерживается абсолютно стабильной, то во время БДГ-сна она падает. На самом деле нам крайне опасно находиться в подобном состоянии. Даже небольшие колебания температуры могут привести к неправильной работе мозга либо к нарушениям сердечного ритма. Я периодически сталкиваюсь с пациентами в реанимации, введенными в кому путем гипотермии, либо с повреждениями мозга, полученными в результате его перегрева от приема наркотиков. Если потеря температурного контроля чревата столь большими опасностями, то не слишком ли это высокая цена за БДГ-сон, особенно с учетом того, что мы входим в это состояние по нескольку раз за ночь? Эволюция не глупа, и это указывает на то, что БДГ-сон, а также отключение нашего внутреннего термостата, должно быть, играют критически важную роль.

У людей есть предохранитель: если нам холодно, мы не погружаемся в БДГ-сон. Судя по всему, когда нам недостаточно тепло, мозг не решается рискнуть потерять контроль над терморегуляцией.

Вместе с тем здесь наблюдается некий парадокс: когда подопытных крыс лишают БДГ-сна, они вскоре теряют способность регулировать температуру своего тела и в результате умирают. Во время нашего телефонного разговора Хобсон привел в качестве примера свою жену. «Моя жена, – сказал он, – тоже невролог. Ей вечно холодно в помещении, где всем остальным жарко. Все потому, что она вечно не высыпается – так усердно она работает!» Итак, раз БДГ-сон играет столь важную роль в поддержании нормальной температуры тела, как это соотносится с потерей данного контроля непосредственно во время БДГ-сна? Я спросил у Хобсона, что он думает об этом явном парадоксе. «Во время БДГ-сна мы ремонтируем систему, которая регулирует температуру нашего тела. Как когда мы отдаем машину в ремонт. Автослесарь заводит ее, в то время как колеса не касаются земли. Она не может ездить, пока он ее чинит». Так что, возможно, во время БДГ-сна система, которая поддерживает у нас стабильную температуру в 37 °C, отключается, чтобы ее можно было подрегулировать, чтобы она и дальше могла нормально работать.

* * *

Что касается Кристиана, то поражают не только его сны про друзей детства, но и то, как хорошо он их запоминает. Если мне повезет, я могу вспомнить, что мне снилось, пару раз в месяц. Сразу после пробуждения я в состоянии четко вспомнить подробности сна, однако спустя несколько минут эти яркие воспоминания растворяются, словно клочья тумана на ветру. У Кристиана же все мельчайшие подробности остаются в памяти, такие же яркие и красочные, как переживания в течение дня. «Во сне у меня все время происходит нечто особенное с руками. Я могу стрелять лазерными лучами из пальцев. Могу в точности описать, как это происходит в каждом сне. Всегда одно и то же. Я чувствую какое-то давление в мозге. Накапливаю сгусток энергии. Чувствую его в своем мозге, и он все растет и растет у меня в руке, потому что я создаю этот энергетический сгусток». Я замечаю, что все это очень напоминает «Гарри Поттера», и пациент вспоминает кое-что еще.

«Во сне я могу ходить сквозь стены, однако, когда делаю это, мне сложно протащить через стену свою голову. – Он делает паузу и задумывается на несколько секунд. – Не знаю, может, у меня в мозге действительно что-то происходит. Может, он немного опухает. Я не знаю, как это можно объяснить с научной точки зрения, но ведь может же что-то происходить в реальности, когда я сплю? А потом это переносится в мой сон, и моя голова не проходит сквозь стену…»

Полагаю, он имеет в виду явление включения в сон испытываемых сенсорных ощущений, о котором мы говорили в третьей главе, когда аномальные движения конечностей, возможно, приводят к буйным снам, характерным для расстройства поведения БДГ-сна. «Представьте, скажем, что у меня на ноге растет какая-нибудь бородавка, о которой я не знал, которую не замечал. В эту самую ночь мне непременно приснится, что у меня там что-то есть, только во сне это примет вид какого-нибудь гриба, растущего у меня из ноги».

Однако не все сны Кристиана сладкие и светлые, про любовные интрижки и суперспособности. Некоторые из них крайне неприятны. «Мне постоянно снится атомная война. Очень красочно. Просто ужас! Понятно, что я никогда не был свидетелем ядерной войны, я опираюсь только на компьютерные игры, художественные и документальные фильмы, все в таком духе». Он описывает, как ему регулярно снится атомная катастрофа, сны, вернее, кошмары, наполненные ужасом, смертью и разрушением. «Если бы, например, мы были сейчас в моем сне, прямо сейчас, то я бы сидел и разговаривал с вами, а, скажем, где-то вдалеке вырос бы ядерный гриб. Мы бы начали паниковать, ну или вроде того. Я вижу, как падают бомбы, и я знаю, куда они приземлятся. Причем эти бомбы никогда не взрываются моментально. Мы бы покинули здание, чтобы добраться до какого-нибудь убежища. А затем бы прямо перед нами взорвалась бомба. В реальности мы бы испарились за доли секунды, однако во сне мне хватает времени убежать. Как правило, я не умираю. Всегда пытаюсь спасти людей».

* * *

То, что Кристиан всегда так хорошо запоминает свои сны, очевидно, является следствием нестабильного БДГ-сна из-за нарколепсии. Он постоянно плавно переходит из БДГ-сна в бодрствование и обратно, и содержание снов регулярно просачивается в его сознание. Сны Кристиана настолько яркие и правдоподобные, что он стал задумываться, нет ли в них какого-то смысла, не пытаются ли они ему что-то сказать. Но так ли это? Говорят ли нам наши сны что-то про нас, про наши переживания, желания, нашу личность?

Развитие науки о сновидениях было, несомненно, заторможено историческим разделением разума и тела (в этом смысле «тело» включает и физический мозг).

Согласно концепции картезианского дуализма, душа и тело полностью разделены между собой, и эти взгляды способствовали разделению неврологии, науки о нервной системе, и психиатрии, науке о человеческой психике.

В течение последних нескольких десятилетий это искусственное разделение постепенно сводилось на нет, и мало кто из современных неврологов или психиатров согласится с такими взглядами. Мы, неврологи, прекрасно знакомы с тем, как опухоли мозга или аутоиммунные заболевания мозга способны приводить к самым настоящим психотическим симптомам, таким как галлюцинации или бред, а то и к менее выраженным «психиатрическим» симптомам, таким как тревожные состояния или депрессия. Точно так же, если просмотреть современные психиатрические журналы, в них полно статей про исследования, связывающие такие болезни, как шизофрения или биполярное расстройство, с определенными генетическими вариантами, изменениями в поведении нейромедиаторов и активности различных отделов мозга.

Таким образом, разделение разума и тела, психической и физической составляющей человека постепенно умирает. В мире снов, однако, все дороги ведут к Зигмунду Фрейду. Теории Фрейда о природе снов знакомы практически каждому. Главным их тезисом является идея о том, что сны выражают наши несбывшиеся желания. Вместе с тем сны представляют собой цензурную версию наших подавленных эмоций или желаний, которую нужно еще правильно истолковать. Наши неосознанные желания подавляются и оказываются скрыты не только от окружающих, но и от нас самих, и сны представляют собой завуалированные проявления этих скрытых желаний. Нам не нужен «Египетский сонник», чтобы предсказать с помощью снов будущее, – нам нужен психоаналитик, который скажет, что наши сны означают, отталкиваясь от темных «подземелий» нашего разума. В каком-то смысле Фрейд стал мостом между двумя сторонами картезианского дуализма. Получив образование в неврологии, он быстро перешел в мир психиатрии и разработал свою знаменитую теорию психоанализа. Хотя он и жил задолго до появления ЭЭГ и МРТ и даже не знал про БДГ-сон, Фрейд решительно приписал снам физическую природу, назвав их порождением нашего мозга. Вместе с тем его теории о толковании снов нельзя было ни проверить, ни доказать, и в них явно прослеживался какой-то духовный налет: когда наш внутренний дух каждую ночь терзают потаенные темные желания, будучи проявлениями эдипова комплекса или подавленных воспоминаний о событиях сексуального характера из прошлого.

Разумеется, сейчас мы можем однозначно доказать, что сны действительно рождаются в мозге. И дело тут не только в том, что они появляются, когда мозг находится в определенном состоянии, характеризующемся определенной электрической активностью, – в состоянии БДГ-сна. Методы функциональной визуализации, позволяющие нам взглянуть на мозг и проанализировать активность различных его отделов в определенные моменты времени, дали нам понять, что во время БДГ-сна различные области мозга ведут себя чрезвычайно активно. Достаточно подумать про свои собственные сны, чтобы предсказать, какие это могут быть участки. Наиболее активными становятся области, связанные с эмоциями, движениями, зрением и автобиографической памятью, – лимбическая система, двигательная кора, зрительно-пространственные области и гипоталамус соответственно.

Совершенно не удивляет, что больше всего во время БДГ-сна затихает префронтальная кора, отвечающая за рациональное мышление и сложное планирование.

Могут ли сны быть «сопутствующим явлением» БДГ-сна? Не являются ли сновидения результатом случайной активации этих участков мозга во время этой фазы? Возьмем, к примеру, дыхание. Когда вы выдыхаете воздух в морозный день, появляющийся пар является следствием содержащейся в нашем дыхании воды. Человек средней комплекции в день теряет с дыханием порядка 400 мл воды. Вместе с тем дыхание нужно не для того, чтобы выводить из организма воду. Потеря воды является лишь последствием прохождения воздуха через влажные дыхательные пути, побочным продуктом потребности вдыхать кислород и выдыхать углекислый газ – сопутствующим явлением. Так не являются ли сновидения по аналогии побочным следствием, бессмысленным мусором, образующимся, когда БДГ-сон «прибирается» в нашем мозге? С точки зрения личного опыта, сложно сопоставить такое представление с содержанием наших снов, в которых мы видим знакомых людей, взаимодействуем с реалистичным миром, испытываем сильные эмоции. Как бы я ни старался быть беспристрастным и объективным, мне сложно понять, как наши сны могут представлять лишь бессмысленные шумы от электрических процессов, происходящих с совершенно иной, никак не связанной с ними целью. И когда я смотрю на некоторых своих пациентов, это еще больше не укладывается в моей голове.

На ум приходит юноша, которого я принимал недавно, – беженец из Шри-Ланки. Он родился в семье тамильцев, и его детство оказалось прервано гражданской войной, с периодическими арестами, травлей и физическим насилием. Хотя он и покинул Шри-Ланку в подростковом возрасте, каждую одну-две ночи его мучают кошмары. Даже спустя пятнадцать лет этот пациент по-прежнему просыпается с криками от правдоподобно «проигрывающихся» в его голове ужасных сцен из прошлого. Такие кошмары характерны для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), сопровождающегося яркими вспышками воспоминаний из прошлого в течение дня, а также иррациональными реакциями на все, что напоминает о пережитой травме. Так как же эти повторяющиеся ночные кошмары, явно связанные с испытанными в состоянии бодрствования событиями, могут быть банальным побочным явлением? Это кажется маловероятным.

На самом деле одной из предложенных функций БДГ-сна является, как ее назвал Мэттью Уолкер, «ночная терапия». Во время бодрствования наш мозг переполнен различными нейромедиаторами, однако ситуация меняется во время сна. Во время медленного сна уровни ацетилхолина, серотонина и норадреналина (норэпинефрина) падают. Когда же начинается БДГ-сон, ситуация снова меняется. Уровень норадреналина падает до минимума, однако концентрация ацетилхолина становится выше, чем при бодрствовании. Таким образом, с химической точки зрения мозг во время БДГ-сна активен, однако лишен норадреналина, который, подобно родственному ему гормону адреналину, играет фундаментальную роль в реакции «бей или беги». Эти вещества также могут влиять на усиление воспоминаний, связанных с сильными эмоциями; если вы оглянетесь в прошлое, то вашими самыми сильными воспоминаниями практически неизбежно окажутся ситуации, связанные с запредельной радостью, страхом или возбуждением, и это определенно так у людей с ПТСР. Вместе с тем более подробные исследования показали, что БДГ-сон может обеспечивать механизм стабилизации этих воспоминаний, лишая их эмоциональной составляющей, – другими словами, снижать уровень эмоций, связанных с этими событиями.

Подумайте об этом с точки зрения эволюции: если после укуса змеи у вас останутся воспоминания только о страхе и боли, то в следующий раз, увидев змею, вы можете просто оцепенеть от ужаса, как это происходит у некоторых людей с ПТСР, когда что-то напоминает им о пережитой травме.

Важно помнить, что змеи кусаются, – и боль со страхом быть укушенным определенно этому способствуют, – однако нужно сохранять рациональное мышление, когда вы в следующий раз встретитесь со змеей.

Возможно, БДГ-сон выступает в роли некой психологической терапии, позволяя нам избавляться от эмоционального груза некоторых ситуаций из прошлого. Это может объяснить, почему у людей с ПТСР повторяются кошмары о пережитом.

Перенесенная некоторыми людьми травма порождает столь сильные эмоции – и уровень норадрелина при этом подавляется не полностью, – что ночные кошмары приводят к полному пробуждению. Каждый раз этот кошмар не успевает закончиться, и связанные с этим воспоминанием эмоции не заглушаются. Это напоминает поцарапанную пластинку, при прослушивании которой игла проигрывателя соскакивает с канавки в одном и том же месте, и песню постоянно не удается прослушать до конца. Мозг снова и снова пытается очистить воспоминания от страха, от связанной с ними эмоциональной травмы. На самом деле основным действием препарата «Празозин», повсеместно применяемого для лечения связанных с ПТСР кошмаров, является блокировка норадреналина в мозге. Хотя последние исследования и показали, что «Празозин» не эффективнее плацебо, мне и моим коллегам удалось с его помощью успешно вылечить несколько пациентов.

Таким образом, у определенных людей содержание их снов явно имеет большое значение. Это не просто случайный шум, генерируемый мозгом во время БДГ-сна. И действительно, эксперименты по анализу снов подтверждают то, с чем мы сталкиваемся сами: что сны хотя и редко повторяют события предыдущего дня, зачастую несут эмоциональную составляющую, такую как переживания, тревоги или злость, похожие на те, что мы испытывали в течение дня. Наш дневной мир окрашивает нашу ночную жизнь. Но важно ли само содержание снов? Что ж, имеются, пожалуй, некоторые данные, которые это подтверждают. Подопытные, которым поручали выбираться из лабиринта в виртуальной реальности, гораздо лучше справлялись со своей задачей, если перед этим им снились сны, в которых они пробирались по запутанной местности, чем те, которым снилось что-то другое, хотя, что важно, это не были сны во время БДГ-сна.

Пожалуй, самой привлекательной является теория о БДГ-сне и сновидениях, предложенная Хобсоном и его коллегой Карлом Фристоном, серьезными авторитетами в мире неврологии. Я не могу сказать, почему именно их теория так меня привлекает. Возможно, потому, что в ней имеются параллели с первой работой на тему сна, написанной Криком и Митчисоном, которую я прочитал, будучи невежественным, но заинтересованным студентом-медиком, – я рассказал о ней во вступлении к этой книге. Они предположили, что БДГ-сон представляет собой процесс обратного обучения, он подчищает «лишние» соединения между нейронами, образовавшиеся во время пережитого нами в течение дня, и что сновидения – это «уборка» этого «мусора». Гипотеза Хобсона и Фристона немного отличается от предыдущей, и еще одной ее привлекательной чертой является то, что она по-настоящему объединяет мир БДГ-сна и сновидений, а в каком-то отношении даже тело и разум. Она объясняет, зачем нам нужны сны. Теория немного замысловатая, и даже после многократного прочтения их работы я до конца не уверен, что полностью ее понял.

Однажды я позвонил автору гипозеты о назначении снов, так как хотел, чтобы он «разжевал» мне их теорию. Когда я сказал ему, что не уверен, полностью ли ее понял, он пошутил: «Да и я тоже!»

Хобсон предоставил мне такое объяснение.

По сути, наше понимание окружающего мира основывается на интерпретации зрительного восприятия, ощущений, звуков, движений и опыта. Чтобы обработать всю эту информацию, человеческому мозгу – сложнейшему устройству, которое берет все эти входные данные и приписывает им какой-то смысл, – нужна модель окружающего мира. В определенной степени эта модель, эта базовая схема заложена в нас на генетическом уровне. Мы рождаемся с ней. Более того, она присутствует в нас еще до того, как мы появимся на свет. Хобсон сказал мне: «Мозг не просто реагирует на внешние раздражители; у него есть четкий набор того, что он ожидает получить. Можно сказать, что он получает их в результате обучения, однако мы с Фристоном утверждаем, что он присутствует в нас до начала процесса обучения, что он генетически в нас запрограммирован». Эта модель, однако, нуждается в постоянной корректировке, подстройке, и она развивается на протяжении всей нашей жизни, определяя личность. Она определяет, будет ли нам нравится вино, будем ли мы предпочитать Дали или Констебля, то, как мы будем вести себя в ссоре со своим партнером. Хобсон продолжил: «Задача мозга – предугадывать реальность, и он не может этого делать пассивно; он активен. У него есть набор предположений, которые затем корректируются в соответствии с полученными данными. Мы с вами думаем по-разному, потому что мы разные люди. И у нас разный жизненный опыт. Наши мозги, пожалуй, не так уж и отличаются, однако модели окружающего мира чрезвычайно разные».

По сути, эта модель определяет наше сознание, однако ее подстройка может происходить только тогда, когда мы «в отключке», то есть оторваны от внешнего мира, не в состоянии двигаться, оказываемся отделены от происходящего вокруг и даже лишены процессов, регулирующих температуру нашего тела. Во время БДГ-сна, как полагают Хобсон и Фристон, наш мозг включает полученный нами опыт в модель мира, уточняя и переделывая ее, и наши сны представляют виртуальную реальность, в которой все это происходит. В конечном счете наши сны – это объединение нашего опыта, они дают нашу собственную совокупную модель мира, проигранную миллионами различных способов, и все с целью понять собственный персональный мир и определить наше индивидуальное сознание. «Ваши сны олицетворяют субъективный опыт использования этой модели, и именно это связывает нашу работу с психоанализом. Толкование снов можно считать попыткой понять модель мира, которая сложилась у конкретного человека. Причем модель мира, имеющаяся у человека, явно зависит – частично – от его опыта».

В каком-то смысле эта теория включает в себя и представление Фрейда о том, что наши сны связаны с детскими переживаниями, хотя Хобсон утверждает, что Фрейд ошибся, сведя все к теме секса. «Думаю, фрейдисты придали сексуальный контекст тому, что лишь частично несет сексуальный характер, однако по большей части является чем-то другим». Он сам уже несколько десятилетий записывает свои сны в дневник. «Сны на сексуальную тему у меня, кстати, составляют примерно 5 % от всех сновидений. Мне кажется абсурдным считать, что остальные 95 % являются проявлением эдипова комплекса».

Я думаю, что сны Кристиана о его юности выражают его взгляды на собственное детство. Позже он рассказал, что, по словам его друзей, в нем есть определенная грусть, склонность вспоминать свою юность, счастливые дни, а также потерю былой радости от жизни. Мы оба полагаем, что эти сны являются не проявлением его невысказанных сексуальных желаний, а выражают тоску по тем более простым временам, когда он не знал тягот взрослой жизни и нарколепсии.

Так что совершенно логично, что некоторые наши сны отражают полученный за день опыт, в то время как другие могут не нести в себе столь осмысленной связи. Они подытоживают прожитую нами до этого момента жизнь. Таким образом, неудивительно, что некоторые сны или кошмары могут повторяться в попытке нашего мозга понять значение того, что мы пережили в течение дня. Эти сны в то же время – результат работы нашего мозга. «Мозг создает разум, а разум создает мозг», – подытожил Хобсон. Мозг и разум едины. Картезианский дуализм провалился.

* * *

Кристиан описывает и выраженные осознанные сновидения, с которыми сталкивалась Эвелин, о которой мы писали в девятой главе. Во время этих снов у него отчасти сохраняется сознание, и он может в определенной степени на них влиять. Думаю, они ему даже нравятся. Он считает, что научился контролировать свои гипнагогические галлюцинации, тех суккубов, что прежде посещали его каждую ночь: «Со временем я их одолел, прогнал их», – однако теперь он может и управлять своей ночной жизнью. «Я без труда могу вызывать осознанные сновидения, – говорит он. – Могу привести отличный пример. Я никогда не бывал в Гонконге, я знаю о нем только по фильмам или компьютерным играм. Во сне я был в собственной версии Гонконга – узкие подворотня с огромными рекламными баннерами „Кока-Колы”, – и я помню, как ходил по этим улицам. Я остановился в гостинице и мог ходить по ней, зайти в бар. Помню, как по собственному желанию пошел в бар». Я спросил, действительно ли он думает, что все контролировал. «Многие аспекты этого сна я контролировать не мог, потому что само происходящее во сне было нереальным, однако я мог ходить по округе, общаться с людьми. Я пошел в бар, потом вышел из гостиницы. Помню, как зашел в магазин, чтобы присмотреть себе одежду. А затем стал выбирать себе вещи. Я был во сне, но контролировал происходящее так, словно это было по-настоящему».

У некоторых людей осознанные сны вызывают любопытство или даже являются каким-то «духовным» приключением. Их частенько списывали на плод человеческого воображения. Тем не менее у них есть явные неврологические особенности. Известно, что осознанные сны зачастую появляются после кровоизлияний в таламусе, глубоко в центре мозга, однако их можно зафиксировать и снаружи – не обязательно, чтобы люди о них рассказывали. При мониторинге мозговых волн с помощью ЭЭГ при переходе человека из обычного БДГ-сна в БДГ-сон с осознанными сновидениями наблюдаются изменения активности в лобных долях.

В ходе одного весьма примечательного исследования ученым удалось окончательно доказать, что осознанные сновидения существуют.

Исследователи поместили шестерых добровольцев, которые регулярно видят осознанные сновидения, в аппарат МРТ и попросили их дать им сигнал, когда у них начнется осознанное сновидение. Как вы помните, во время БДГ-сна нас парализует, и единственными мышцами, которые это не затрагивает, являются те, что отвечают за дыхание и движения глаз. Когда подопытные погружались в осознанные сновидения, они сообщали об этом единственным возможным способом – двигали глазами в заранее оговоренной последовательности: налево-направо-налево-направо. Кроме того, подопытных попросили в осознанном сне сжать одну руку в кулак на десять секунд, снова подать сигнал и сжать в кулак другую руку, и продолжать делать так столько раз, сколько получится. Разумеется, они не могли сжать свою руку в реальности, так как она была парализована вместе с остальным телом. Двум добровольцам удалось справиться с поставленной задачей. У одного были и вовсе поразительные результаты. Когда он во сне сжимал руку в кулак, у него наблюдалась активность в сенсомоторной коре сначала с одной, а потом с другой стороны, когда он сжимал во сне уже другую руку. Активность сенсомоторной коры была похожа на ту, что наблюдается при выполнении этих действий в момент бодрствования, с реальными движениями руки, что явно указывает на действительное существование осознанных сновидений, когда во время сна со сновидениями наблюдаются признаки бодрствования.

Подобно многим другим связанным со сном явлениям, осознанные сновидения являются следствием двойственного состояния мозга. Состояние бодрствования и БДГ-сон словно накладываются друг на друга, подобно тому как у сомнамбул глубокий сон объединяется с бодрствованием. С учетом этого, пожалуй, неудивительно, что люди с нарколепсией гораздо чаще сообщают об осознанных сновидениях, чем те, кто ей не страдает. Поскольку Кристиан зачастую проводит ночью время, зависнув между бодрствованием и БДГ-сном, а именно так и происходит при гипнагогических галлюцинациях, сонном параличе и реалистичных сновидениях, то было бы, пожалуй, даже удивительно, если бы у него не было осознанных сновидений.

На самом деле вплоть до 80 % людей с нарколепсией рассказывают про опыт осознанных сновидений.

Практическим же значением осознанных сновидений является то, что они позволяют исследователям в области сна постигать значение наших снов. Когда человек оказывается в состоянии осознанно воздействовать на свои сны, это является естественным экспериментом, позволяющим понять, как содержание снов связано с повседневной жизнью. Возьмем какой-нибудь новый навык, скажем, обучение игре на пианино. Если человек, видящий осознанные сны, будет специально играть во сне на пианино, то, возможно, это поможет ему быстрее освоить инструмент. Либо представьте себе художника, чьи творческие способности и талант развиваются, когда он пишет картины в своих осознанных сновидениях. Возможности безграничны.

* * *

Лечение нарколепсии Кристиана оказалось проблематичным. Для него основной проблемой была не катаплексия, а чрезмерная сонливость в течение дня. Даже небольшие дозы стимуляторов вызывали у него побочные эффекты. Он ненавидит ощущения, связанные с приемом этих препаратов, и говорит, что чувствует в себе после них «химию». «Я в своей жизни принимал наркотики, так что мне знакомы подобные ощущения. И от них [стимуляторов] они у меня появляются». Он чувствует себя под легким кайфом, однако дозировка, которая бы не усиливала этого ощущения, оказалась недостаточной, чтобы не давать ему спать. Он зачастую чувствует себя возбужденным, однако недостаточно, чтобы предотвратить сон. Так что, хотя иногда и принимает эти препараты, моему пациенту не хочется делать это регулярно. Точно так же он не настроен применять более сильные лекарства другого типа, например оксибутират натрия, который так помог Филу. «Ну на данный момент я справляюсь со своей жизнью. Мне повезло жить в этой стране, так как, даже не работая, я получаю какое-то пособие. А в некоторых других ни о каком лечении не могло бы быть и речи. В течение дня, конечно, я могу прилечь поспать, – как правило, я делаю это по два-три раза за день».

Дневной сон – распространенный способ лечения нарколепсии, даже совместно с приемом лекарств.

Многие из моих пациентов с нарколепсией планируют свой дневной сон: в определенное время в школе или на работе они уходят в тихое место, порой даже залезают в шкаф или закрываются в туалете и спят там десять-двадцать минут. Одной из особенностей нарколепсии является то, как сильно сон восстанавливает силу, «подзаряжая батарейки» и позволяя человеку чувствовать себя бодрым следующие несколько часов. Он продолжает: «Я могу заниматься своей жизнью, хлопотать по дому, делать покупки – все то, что люди считают обычной жизнью, – я могу всем этим заниматься, потому что мне не приходится работать. По сути, я получаю свои таблетки, однако не принимаю их каждый день. Могу выпить их с утра, если предстоит что-то важное, ради чего мне нужно хорошенько сосредоточиться».

Кристиан также говорит о том, что я иногда слышу и от других своих пациентов с нарколепсией: некоторые аспекты расстройства ему даже нравятся. «Если вы видели фильм „Начало” с Леонардо Ди Каприо, он является хорошим примером того, на что похожи мои сны». В другой раз он привел мне для сравнения еще один фильм: «Это как если бы Матрица действительно существовала, только в моем собственном разуме. Ночью я просто живу другой жизнью». Я спросил у него, кем он является в своих снах про «Матрицу» – Киану Ривзом или Лоуренсом Фишборном. Он смеется: «Нет, я – это я. Я главный герой рассказываемой истории. И мне это нравится».

Подозреваю, что удовольствие, которое Кристиан получает от того, что ведет по ночам несколько жизней, в какой-то мере компенсирует для него ограничения, с которыми он сталкивается из-за нарколепсии днем. Я рассказал ему про другого своего пациента, которому кажется, что его вызванные нарколепсией сны несут какой-то духовный посыл, что он связывается с миром на каком-то ином уровне. «Да, я чувствую себя в каком-то смысле особенным, если в этом есть какой-то смысл. И так как я с особым подозрением отношусь к некоторым темам, касающимся науки и правительства, то всякое читаю. Не то чтобы я всему верил, однако я примечаю всякие идеи насчет телепатии и всего такого. И как по мне, если это действительно существует, то я должен быть хорошим кандидатом на подобные способности. Мне кажется, что я пытаюсь связаться во сне с разными людьми, понимаете?»

Не уверен, насколько Кристиан действительно во все это верит, однако он явно проводит немало времени в попытках как-то интерпретировать свои переживания, увидеть в них какой-то смысл. Очевидно, что у этого личного ночного мира есть свои плюсы. «Я вижу вещи, которые никто прежде не видел, да и вряд ли когда-нибудь увидит. Пускай они и не настоящие, я все равно их видел, сталкивался с ними. Обычный человек никогда подобного не испытает, потому что ничего не запоминает. Ему может за всю жизнь запомниться всего один-два сна, понимаете?»

Что касается того, зачем нам снятся сны, то, просматривая эту главу, я вижу много вопросов, но очень мало определенных ответов. У БДГ-сна и сновидений, вероятно, есть несколько функций, которые могут отличаться на разных этапах жизни. На данный момент ответ все тот же: «Я не знаю».

14. Бессонница

В 2005 году журнал New Yorker опубликовал разоблачение условий содержания боевиков в тюрьме в Гуантанамо. В статье подробно описывалась методика, применяемая учеными и медиками «с целью воспользоваться физическими и психическими слабостями заключенного». Процедуры, которым подвергали заключенных, были основаны на финансируемой Пентагоном программе под названием SERE – выживание, уклонение, сопротивление и спасение, – изначально разработанной ВВС США, чтобы помочь пилотам, подбитым во время Корейской войны, справиться с запредельным насилием в случае попадания в плен.

Центральной составляющей методики, применяемой в тюрьме в Гуантанамо, была депривация сна и нарушение режима сна. Автор статьи написал: «Депривация сна была столь распространенным методом… что дознаватели называли процесс перевода заключенных каждый час-два из одной камеры в другую «бонусной программой для частых полетов». Цель данной процедуры заключалась в доведении заключенных до такого уровня психологического стресса, чтобы они потеряли способность саморегуляции, то есть, как это было описано в статье, «способность сдерживать или контролировать собственное поведение». Эта потеря самоконтроля упрощала проведение допроса, делая заключенных более податливыми и способствуя выдаче ими важных разведданных.

Дискуссия разгорелась по поводу того, является ли систематическая депривация сна в данном контексте законной и этически допустимой формой проведения допроса или же это самые откровенные пытки. После не остается ран или шрамов, да и боли данная процедура не вызывает. ООН в своей Конвенции против пыток дала пыткам следующее определение:

«Любое действие, которым какому-либо лицу умышленно причиняется боль или страдание, физическое или нравственное, чтобы получить от него или от третьего лица сведения или признания… когда данная боль или страдания причиняются государственным должностным лицом или иным лицом, выступающим в официальном качестве, или по их подстрекательству, или с их ведома или молчаливого согласия. В это определение не включаются боль или страдания, которые возникают лишь в результате законных санкций, неотделимых от этих санкций, или вызываются ими случайно» (официальный перевод. – Прим. пер.).

В этом последнем предложении понятие «законные санкции» носит расплывчатый характер и может по-разному интерпретироваться или обсуждаться. Депривация сна уж точно подходит под определение действия, вызывающего страдания.

Как бы мы сейчас ни классифицировали депривацию сна, она на протяжении веков использовалась для допросов и пыток. Первым документальным упоминанием депривации сна является применение ее католической инквизицией в конце пятнадцатого века, и к ней прибегали на протяжении всей последующей истории, от охотников на ведьм в Шотландии шестнадцатого века до допросов КГБ в лагерях, и она наверняка применяется в различных укромных уголках по всему миру и по сей день.

Хотя депривация сна действительно не оставляет физических следов, она не только оставляет следы на психике и приносит психические страдания, но и может нести в себе куда более серьезную опасность.

Хотя систематическая депривация сна у людей и не была никогда должным образом исследована учеными, в экспериментах на животных она приводила к их гибели. Собаки, которым не давали спать, неизбежно умирали спустя 4—17 дней. Точно так же крысы погибали спустя 11–32 дня постоянного бодрствования.

Представьте на мгновение, что вы подверглись этому истязанию. Больше всего на свете вам хочется вздремнуть хотя бы на несколько минут; вы не можете ясно мыслить, ваше зрение затуманено, конечности ноют от усталости. Только вас тормошат при первых же признаках засыпания не тюремщики из Гуантанамо и не католические инквизиторы, а ваш собственный мозг: вы сами себя мучаете. У вас бессонница.

* * *

Клэр пришла в мой кабинет с серьезными проблемами, хотя по ней этого и нельзя было сказать. Она безупречно одета, ей пятьдесят с небольшим, стройная и весьма красивая. Она выглядит в точности как многие успешные, обеспеченные женщины, шагающие по улицам в районе Лондонского моста, в двух шагах от Лондонского Сити. Вместе с тем последние пять лет ей мешает жить ужасная бессонница.

Сон пациентки начал ухудшаться с приближением менопаузы, однако главная причина бессонницы у нее не вызывает сомнений. «Я вернулась на работу после пятнадцати лет, проведенных дома с детьми, – рассказывает она. – Мне было пятьдесят, и мне до жути хотелось проявить себя на работе. На самом деле мне очень мало платили, хотя ответственность была неимоверная. Я нацелилась проявить себя, доказать, что чего-то стою».

Похоже, она подвергла себя невероятным нагрузкам, стремясь произвести впечатление, а также добиваясь повышения. «Когда стала приближаться менопауза, у меня начались проблемы со сном, однако я говорила [самой себе]: „У меня просто трудности со сном. Я просыпаюсь по ночам. Я просто плохо сплю”. Но все равно могла вести нормальную жизнь днем».

Ситуация на работе, однако, окончательно выбила ее из колеи. «Я перестала спать. Знаю, звучит это безумно, но я и правда думаю, что в течение года или около того у меня было так мало настоящего крепкого сна, что я была не в состоянии что-либо делать». Я попросил ее подробней рассказать о том, как складывалась ситуация со сном в тот период. «Я отправлялась спать. Но когда я поднималась наверх в спальню, у меня начиналась настоящая паника. Я просто знала, что меня ждет. И у меня начинало колотиться сердце. Не то чтобы полноценная паническая атака, но я чувствовала, как по телу пробегал адреналин».

Ее тревога по поводу засыпания в итоге только способствует тому, что опасения оправдываются.

Боязнь того, как сложно ей будет заснуть, подливает масла в огонь бессонницы.

Клэр продолжает: «Значит, я лежу в кровати пару часов, а потом просто понимаю, что этому случиться не суждено. Тогда я встаю, спускаюсь вниз и завариваю себе травяной чай, хожу по кухне, не включая яркий свет. А затем ложусь обратно в кровать и пробую снова». Постоянный недосып в итоге сделал свое дело как в физическом, так и в эмоциональном плане.

«Мне становится очень грустно. Иногда я бужу своего мужа, заплаканная и чуть ли не в истерике, стыдно даже признаться. Он ведет себя очень ласково и пытается меня успокоить. Он говорил правильные вещи, всегда. А затем, ближе к утру, я в итоге засыпаю легким, поверхностным сном и просыпаюсь совершенно разбитая».

Так началось падение в бездну. Из-за недосыпа ей стало еще сложнее проявлять себя на работе так, как хотелось, из-за чего тревога усиливалась, а заснуть становилось еще проблематичнее. «А затем у меня случился срыв», – сказала она.

* * *

Ничто не сравнится с одиночеством человека, страдающего от бессонницы, лежащего с открытыми глазами посреди ночи, когда весь остальной мир спит. Клэр завела журнал сна, в котором написала: «Все в доме спят, а я уже просто в отчаянии, ведь столько всего испробовала, но каждую ночь в итоге просто лежу [в гостиной]. Мне ужасно одиноко, такое чувство, что это никогда не прекратится».

Но она не одинока. На самом деле далеко не одинока. Если вам, подобно Клэр, сложно уснуть и не просыпаться потом, или если вы просыпаетесь очень не выспавшимся, то знайте: вас таких много. Бессонница со значительным отрывом занимает первое место по распространенности среди всех расстройств сна. Примерно треть всех взрослых жалуются на плохой сон, и примерно каждый десятый страдает от хронической бессонницы, приводящей к постоянному недосыпанию со всеми вытекающими последствиями в течение дня – усталостью, раздражительностью, проблемами с концентрацией внимания и мотивацией. Вместе с тем бессонница – это не просто расстройство, это еще и симптом таких медицинских проблем, как гиперактивность щитовидной железы либо последствий приема определенных лекарств. Бессонница может быть проявлением таких психических заболеваний, как тревожные состояния, депрессия или биполярное расстройство. На самом деле у половины людей с бессонницей имеется какая-нибудь диагностированная психическая проблема (хотя это вовсе и не означает их отсутствия у второй половины). Но даже бессонница в качестве отдельного медицинского расстройства, не вызванная какими-то другими проблемами, является собирательным термином.

Существуют разные виды бессонницы, и, как бы это странно ни звучало, не все страдающие бессонницей люди лишены сна.

В случае с некоторыми людьми мы не получаем никаких подтверждений их плохого сна. Я редко когда привожу пациентов с бессонницей в нашу лабораторию сна. Людям, которые плохо спят у себя дома, определенно будет непросто уснуть, будучи утыканными электродами, в странной кровати и с осознанием того, что каждое их движение регистрируется и подвергается анализу. Но в некоторых случаях, когда возникают вопросы по поводу причины бессонницы либо у меня есть подозрения на какое-то другое расстройство сна, я все-таки помещаю пациентов к нам на ночь.

Невероятно часто, когда мы встречаемся с пациентами после исследования во время сна и я спрашиваю, как им спалось, слышу от них: «Я спал просто ужасно той ночью». Когда же смотрю на результаты исследования, то вижу в них весьма хороший ночной сон – семь часов или больше – с длительными периодами глубокого сна, хотя человек передо мной и продолжает настаивать, что спал всего час или два. Эта разновидность бессонницы называется «ошибочным восприятием состояния сна» или «парадоксальной бессонницей», которая, вероятно, объясняет большое сходство между результатами исследований во время сна людей, страдающих от бессонницы, и тех, кто спит нормально. Человек как-то по-другому переживает свой сон. Возможно, дело в качестве сна, которое мы не можем измерить стандартным оборудованием – полисомнографом. Либо дело может быть в том, что мозг учитывает время между краткосрочными пробуждениями, характерными для нормального сна, которые воспринимаются человеком, склонным к этой форме бессонницы, как состояние бодрствования, а не глубокого сна, как это показывают приборы.

У других людей с бессонницей сон может быть фрагментированным – они просыпаются по несколько раз за ночь, однако в целом спят нормальное количество часов. Даже у людей со сниженной общей продолжительностью сна может быть нормальное количество часов глубокого сна – стадии сна, играющей первостепенную роль в восстановлении сил и энергии.

У людей же с тяжелой бессонницей, подобных Клэр, обнаруживаются наглядные доказательства урезанного времени сна, порой всего несколько выхваченных часов каждую ночь. И именно у этих людей с короткой продолжительностью сна мы наблюдаем явные физиологические маркеры стресса, «перевозбуждения» нервной системы. Нервозность, колотящееся сердце, полная бдительность, возбужденное состояние – все это характерные признаки перевозбуждения. Под воздействием стресса в игру вступает ряд нейромедиаторов и гормонов. Стресс или тревога стимулируют определенные системы нашего организма, приводя к повышению уровня кортизола, адреналина и норадреналина. При исследовании этих систем у пациентов с бессонницей, характеризуемой короткой продолжительностью сна, мы наблюдаем повышенные уровни продуктов распада упомянутых гормонов в моче. У этой категории пациентов с бессонницей наблюдаются и другие признаки перевозбужденного состояния ночью – учащенное сердцебиение, увеличенное потребление кислорода (что указывает на повышенную скорость обмена веществ), а также увеличение зрачков, что тоже говорит о повышенной активности симпатической нервной системы, которая отвечает за реакцию «бей или беги». Важно то, что эти изменения не наблюдаются у людей с бессонницей, которые на самом деле спят достаточное количество времени по ночам.

Понятия бессонницы и депривации сна часто смешивают между собой. Последствия депривации сна для здоровья – то есть когда люди попросту не дают себе высыпаться – прекрасно известны: смерть, избыточный вес, гипертония, диабет… Список можно продолжать долго. Так что совершенно естественно, что люди с бессонницей беспокоятся по поводу этих проблем. Десятилетия недосыпа определенно приведут к разрушительным последствиям для здоровья. Вместе с тем бессонница и депривация сна сильно друг от друга отличаются. Если изучать человека с депривацией сна в лаборатории сна, то он быстро засыпает, а во время бодрствования показывает плохие результаты при выполнении тестов на внимание. Пациентам же с бессонницей требуется гораздо больше времени, чтобы уснуть, и они гораздо внимательнее, когда бодрствуют.

Здесь, однако, разница между различными типами бессонницы – с короткой и нормальной продолжительностью сна – имеет фундаментальное значение. Оба типа связаны с повышенной активностью мозга. Методы визуализации и мониторинга мозговых волн показывают, что у обеих групп пациентов с бессонницей во время сна наблюдается повышенная активность мозга, что может быть объяснением того, почему пациенты с ошибочным восприятием состояния сна или более-менее нормальной продолжительностью сна воспринимают сон как бодрствование либо не чувствуют себя после него выспавшимися. Вместе с тем только у людей с короткой продолжительностью сна эта повышенная активность наблюдается по всему телу, о чем свидетельствуют химические и физиологические маркеры, такие как частота сердцебиения. Хотя изменение активности мозга и влияет на субъективное восприятие сна, оказывается, что многие из проблем для здоровья, связанные с бессонницей, присущи только людям с короткой продолжительностью сна и физиологическим перевозбуждением, затрагивающим все тело, а не только мозг. Исследования когнитивной деятельности людей, жалующихся на бессонницу, не выявляют значительной разницы по сравнению с теми, кто спит нормально.

Если отделить пациентов с нормальной продолжительностью сна, пускай даже фрагментированного или плохого качества, от тех, кто объективно спит мало, то у последних наблюдаются значительные когнитивные проблемы.

С другой стороны, у людей, которые не высыпаются, но при этом от бессонницы не страдают, не наблюдается активации этих гормонов, нейромедиаторов и сердечно-сосудистых маркеров перевозбуждения, равно как и столь выраженных когнитивных проблем.

Аналогично риск таких проблем со здоровьем, как гипертония и диабет у людей с бессонницей, выше у тех, у кого подтвержденный непродолжительный сон. В то время как у тех, кто спит не менее шести часов, повышенного риска вообще не наблюдается. Было даже показано, что у пациентов с бессонницей и непродолжительным сном слегка повышенный уровень смертности. Вместе с тем потенциальный механизм, приводящий к этому, судя по всему, отличается от того, что происходит у людей с обычной депривацией сна. Известно, что депривация связана с набором избыточного веса, поэтому не может ли быть дело в том, что люди с бессонницей, которые совсем мало спят, набирают вес, что и приводит к предрасположенности к диабету, гипертонии и всем прочим сопутствующим проблемам? Что ж, люди с хронической бессонницей и непродолжительным сном, судя по всему, прибавляют в весе не больше, чем те, кто спит нормально. На самом деле, раз уж на то пошло, эти пациенты реже страдают от ожирения, чем обычные люди. Скорее всего, основным фактором все-таки являются химические и физиологические эффекты перевозбуждения.

Кортизол, естественный стероид, связан с повышением артериального давления и развитием диабета. Мы постоянно наблюдаем такие последствия у людей, принимающих стероиды для подавления иммунной системы при лечении аутоиммунных неврологических заболеваний. Повышенная активность симпатической нервной системы и связанных с ней веществ, таких как адреналин, оказывает прямое влияние на сердце и сосуды, что приводит к отсутствию обычного падения давления, наблюдаемого в ночное время.

Если подытожить, физическими последствиями бессонницы с очень непродолжительным сном являются изменения в поведении кортизола и состоянии сердечно-сосудистой системы, и, судя по всему, они как минимум частично ответственны за повышенный риск проблем со здоровьем, связанный с бессонницей. У людей с бессонницей, которые спят достаточно, наблюдается аномальная активность мозга, однако с физической точки зрения у этой группы пациентов больше общего с теми, кто спит нормально.

Так что же вызывает это перевозбужденное состояние, наблюдаемое у людей с тяжелой бессонницей, которые очень мало спят? Является ли перевозбуждение следствием недосыпа или же, наоборот, само перевозбуждение приводит к бессоннице? Ответ на этот вопрос до конца не ясен, однако низкий уровень активации этих веществ и нервной системы у пациентов с ошибочным восприятием состояния сна (тех, кому кажется, что они плохо спят, однако чья суммарная продолжительность сна является достаточной) и у людей, которые мало спят, но при этом от бессонницы не страдают, определенно указывает на то, что именно перевозбуждение приводит к более тяжелым формам бессонницы.

Вне всякого сомнения, определенную роль играют и генетические факторы. Бессонница часто является наследственной, и исследования близнецов показали, что 57 % случаев бессонницы можно объяснить влиянием генов. В ходе проведенного недавно исследования были установлены семь генов, которые способствуют развитию бессонницы, поэтому вполне вероятно, что к этому перевозбужденному состоянию может быть генетическая предрасположенность. Для людей, подверженных стрессу, будь то из-за новой работы, проблем в отношениях или смерти родственника, временная бессонница и временное перевозбуждение являются совершенно нормальным явлением. Вместе с тем вполне вероятно, что при наличии определенных генов в условиях подобного стресса повышается риск того, что состояние повышенной возбудимости, как с точки зрения физиологии, так и с точки зрения психики, продолжится и после исчезновения стресса. Причем такое состояние как раз и приводит к развитию хронической бессонницы.

Свой явный вклад вносят и психологические факторы. Как я уже говорил, примерно у половины пациентов с хронической бессонницей есть первичные психологические расстройства, в первую очередь тревожные, а перевозбуждение – ключевая особенность тревожных состояний. Так что тревожность сама по себе может способствовать бессоннице. Но что насчет тех, у кого нет тревожности – у половины людей, не имеющих каких-либо психологических расстройств?

У многих пациентов, которых я принимаю в клинике, не наблюдаются панические атаки, они не испытывают беспокойства в течение дня. Однако многие рассказывают похожую историю. Они говорят, что в течение дня чувствуют себя нормально, однако перед тем как лечь спать, начинают переживать, в особенности по поводу своего засыпания. Они беспокоятся, что не удастся быстро уснуть либо что будут постоянно просыпаться ночью. Они живут в страхе предстоящей ночи. Когда голова таких пациентов касается подушки, они не ассоциируют свою уютную кровать с радостью безмятежного сна, а видят в своей спальне источник страданий, инструмент пыток. «Когда ложусь спать, я чувствую себя уставшим, однако стоит выключить свет, как в голове начинают носиться мысли, и я больше не испытываю сонливости», – подобные слова я слышу очень часто. Именно в этот момент люди впадают в перевозбужденное состояние, их мозг «напрягается», и сон внезапно как рукой снимает. Подобно Сизифу, чей камень, который он почти закатил на вершину холма, в самый последний момент выскальзывает из рук и несется вниз, сон словно дразнит этих людей, ускользая прямо у них из-под носа. Чем дольше это продолжается, тем сложнее становятся их отношения со сном.

У состояния обостренной психологической и физической реакции на стресс имеется, однако, и другой аспект.

Помимо плохого сна, у страдающих бессонницей людей может появляться ощущение, будто они на грани смерти, и если они сразу же не поймут, что это ощущение во многом связано с тревогой, то оно может еще больше способствовать бессоннице, потому что человек начинает переживать, что с его здоровьем какая-то серьезная проблема.

Клэр говорит: «Раньше я заходила в Интернет и искала там статьи про проблемы с бессонницей. Я убедила себя в наличии у меня определенных синдромов». Я спросил, беспокоилась ли она по поводу какого-то конкретного синдрома, прекрасно зная ответ, потому что слышал его бесчисленное количество раз: «Фатальная семейная бессонница. Я убедила себя, что умру в течение полугода».

Фатальная семейная бессонница – это прионное заболевание, по своей природе схожее с болезнью Крейтцфельдта – Якоба, которую еще называют «коровьим бешенством». Это безжалостно прогрессирующее неврологическое заболевание, вызываемое передаваемым по наследству дефектным геном, которое неизбежно заканчивается смертью в среднем спустя полтора года после появления первых признаков болезни. Пациенты страдают бессонницей, которая постепенно становится все более тяжелой. По мере развития болезни происходят изменения в вегетативной нервной системе, организм теряет способность контролировать артериальное давление, оно начинает скакать, появляются обильное потоотделение и запоры. Развивается бредовое состояние с галлюцинациями и изменениями поведения, а на последних стадиях болезни пациенты постоянно находятся в забытьи между сном и явью. Эта болезнь, однако, невероятно редкая, и во всем мире известно лишь сорок семей, которые ей подвержены. Пожалуй, то, что пациенты с бессонницей порой быстро приходят к этому диагнозу, является показателем их чрезвычайно повышенной тревожности, раз они так поспешно «обнаруживают» у себя и все остальные симптомы этой болезни.

* * *

Когда я впервые встретился с Клэр, она назвала мне несколько черт своего характера, которые могли привести к ее проблеме. Более того, когда мы заговорили про ее сон до развития бессонницы, она призналась, что он всегда в той или иной мере находился под влиянием происходящего в ее жизни. Триггеры ее перевозбуждения не вызывают сомнений ни у меня, ни у нее: «Думаю, что я сама создала стресс, связанный с работой. И все из-за этой потребности доказать, что чего-то стою, желания вернуться к работе, несмотря на возраст. Кто-нибудь другой мог бы совершенно иначе отреагировать на происходящее. Но у меня просто такая натура, что я хочу все сделать правильно и довольно чувствительно воспринимаю любую критику. Так что я возвращалась домой и переживала из-за [полученной критики], постоянно проигрывая ее у себя в голове».

Она осознает свое перевозбужденное состояние.

«Я дошла до того, что не могу заснуть. Выключатель, который погружает людей в сон, у меня словно сломался. Так что ни днем, ни ночью спать я не могла».

Она рассказала про крайне типичную проблему со сном в дневное время, а также про свою повышенную возбудимость. «Мой мозг так отчаянно пытался работать, он вырабатывал столько адреналина, что я постоянно была „на взводе”, никак не могла расслабиться».

Спустя пару лет плохого сна, однако, Клэр зашла в тупик.

«Это случилось, когда я попросила прибавку. У нас были довольно сложные переговоры, которые стали для меня последней каплей. Все пошло под откос. А из-за страшного недосыпа вкупе с этими событиями у меня началась сильнейшая депрессия, и я не знала, как из нее выбраться. Это был настоящий порочный круг: депрессия способствовала бессоннице, а бессонница усиливала депрессию. У меня начали клочьями выпадать волосы. Я потеряла чуть ли не половину своих волос. Но довольно долго не осознавала, что именно со мной происходит».

Когда мы с Клэр встретились, ей уже диагностировали тревожность и депрессию. Она наблюдалась у специалистов по поводу своих психических проблем, и, опробовав различные лекарства, в итоге начала принимать антидепрессанты, которые сильно ей помогли. «Думаю, где-то четвертый испробованный нами препарат сразу же дал чудесные результаты. Уже спустя пару недель мне стало гораздо лучше. Сон, правда, не улучшился, просто у меня резко сменилось настроение. Словно рассеялась нависшая надо мной туча. Я осознала, что была в некоторой степени подвержена депрессии, с тех пор как у меня родились двадцать лет назад дети. Потому что они [лекарства] все изменили».

Несмотря на лекарства, тревожность и депрессия полностью ее не оставили, да и сон был по-прежнему просто ужасным. Она опробовала несколько препаратов, призванных помочь непосредственно со сном, и некоторые из них какое-то время даже справлялись, однако потом перестали действовать. Они привели к обострению прежде слабо выраженного синдрома беспокойных ног, что было крайне неудачным побочным эффектом. Клэр также проходила психологическую терапию под названием «терапия принятия и ответственности», которая учит людей принимать свою бессонницу с целью снижения стресса, связанного с недосыпом, однако для моей пациентки она оказалась безрезультатной.

Бессонница Клэр не проходит уже год после срыва. В настоящий момент она ложится спать в десять вечера уставшей, однако стоит ей лечь в кровать, как возникает знакомая тревожная реакция – тот «выключатель», про который она говорила, так и не удалось полностью наладить. Подобно морковке на веревочке, сон, стоит к нему приблизиться, сразу же убегает. Она лежит в кровати на протяжении трех-четырех часов, пытаясь уснуть, но в итоге сдается и спускается вниз. К трем-четырем часам ночи изнеможение из-за двадцати с лишним часов бодрствования наконец берет верх над адреналином и кортизолом, бушующими в венах и мозге. Она в итоге засыпает, однако в шесть-семь утра просыпается без будильника.

* * *

Взаимосвязь между бессонницей и психологическими или психическими проблемами весьма сложная. Как я уже говорил, за перевозбужденным состоянием, характерным для более тяжелых видов бессонницы, может скрываться тревожность в том или ином виде. Люди с бессонницей, которые спят совсем мало, зачастую имеют особый психологический портрет, характеризующийся плохим настроением, усталостью и переживаниями по поводу своего здоровья. У людей с ошибочным восприятием состояния сна наблюдаются только плохое настроение и тревожность, однако они склонны тратить много времени на размышления, постоянное обдумывание одних и тех же проблем, а еще они сталкиваются с навязчивыми мыслями. Эти небольшие различия в психологическом портрете, а также связанное с ними нарушение поведения гормонов и сердечно-сосудистых показателей привели некоторых ученых к мысли о том, что эти два типа бессонницы принципиально различны. У пациентов с ошибочным восприятием состояния сна не наблюдаются выраженные черты перевозбуждения, вследствие чего они сталкиваются с меньшим количеством долгосрочных последствий и лучше реагируют на лечение. У пациентов, которые спят мало из-за перевозбужденного состояния – чрезмерной активности химической и физиологической систем, управляющих реакцией «бей или беги», – иной психологический портрет и повышен риск проблем со здоровьем, связанных с бессонницей, потому и лечить их сложнее.

Итак, психические проблемы определенно могут способствовать развитию бессонницы: 90 % людей с клинической депрессией подвержены бессоннице.

Еще когда я был студентом-медиком, нас учили, что раннее пробуждение по утрам является характерной чертой депрессии, однако другие типы бессонницы – такие как проблемы с засыпанием и пробуждения посреди ночи, – тоже довольно распространены. У пациентов с шизофренией зачастую бывает серьезная бессонница, а приступ психоза знаменуется обострением проблем со сном. Вместе с тем связь между сном и психическими заболеваниями работает и в обратную сторону. Бессонница сама по себе является фактором риска развития психических расстройств либо способна значительно усложнить их лечение. Наличие бессонницы, совершенно независимо от всех остальных факторов, заметно увеличивает риск последующего появления депрессии, и это в особенности касается людей с бессонницей, которые очень мало спят. У людей же, которые уже страдают депрессией, бессонница способствует увеличению суицидальных мыслей и повышенному риску возращения депрессии после лечения. Пациенты с депрессией хуже поддаются лечению, когда в списке их проблем есть бессонница.

Вместе с тем имеется ряд вопросов, на которые по-прежнему нет ответов. Эта область науки только зарождается, и мы в полной мере не понимаем ни хитросплетений между сном и психическим здоровьем, ни того, что за ними кроется. Вместе с тем и бессонница, и психические расстройства приводят к изменению как нейронных контуров мозга, так и химических процессов в нем, так что не удивительно, что изменения, касающиеся сна или психического здоровья, могут усиливать друг друга. Они одновременно и курица, и яйцо. Вместе с тем возможно существование и каких-то общих генетических факторов, которые увеличивают риск бессонницы и психических проблем, что добавляет сложности в эту область исследований. Какова бы ни была природа этой связи, она подчеркивает необходимость того, чтобы сомнологи и психиатры действовали сообща, а не просто сосредоточивались на наиболее знакомой им проблеме – только так можно подобрать оптимальное комплексное лечение.

* * *

Исторически основным видом лечения бессонницы является медикаментозная терапия. Бензодиазепины появились на рынке в начале 1960-х годов и быстро стали основным инструментом лечения бессонницы и тревожности – они производились в астрономических количествах. Эти препараты были настолько распространены, что Rolling Stones, которые не прочь были побаловаться наркотическими веществами, написали «Валиуму» оду под названием Mother’s Little helper («Маленький мамин помощник». – Прим. пер.). За последние десятилетия, однако, стало понятно, какую опасность представляют бензодиазепины и родственные им препараты, вроде «Золпидема» и «Зопиклона»: риск седативного эффекта утром, ДТП, падений и переломов бедра; провоцирование сомнамбулизма и других парасомний медленного сна; а также, что немаловажно, развитие зависимости и синдрома отмены с потребностью в постоянном увеличении дозировки для получения прежнего эффекта.

Как результат, мы перешли от этих препаратов к другим средствам, таким как мелатонин, антигистамины и успокаивающие антидепрессанты. У них есть собственные проблемы, различные побочные действия, а также ослабление эффективности со временем, однако при правильном использовании они могут оказать значительную помощь.

Больше всего настораживает то, что, по некоторым данным, снотворные препараты, в особенности бензодиазепины и родственные им средства, увеличивают риск развития в будущем деменции. Тем не менее, как и со многими касающимися сна вопросами, тут все не так просто. Мы уже обсуждали с вами глимфатическую систему – сеть канальцев в мозге, по которым выводятся продукты его жизнедеятельности, наподобие лимфатической системы во всем остальном нашем теле. Во время глубокого сна эти канальцы раскрываются до 60 %, позволяя выводить потенциально токсичные вещества, такие как бета-амилоиды, белки, задействованные в процессах, скрывающихся за болезнью Альцгеймера. Глубокий сон упрощает «уборку» в мозге, и, когда вы испытываете депривацию сна, будь то из-за бессонницы или какой-то другой причины, нарушается и этот процесс очистки мозга. Депривация сна приводит к увеличению концентрации бета-амилоидов в жидкости внутри этих канальцев, что указывает на недостаточно эффективное выведение белков и других токсинов в спинномозговую жидкость, в которой находятся наши головной и спинной мозг. Таким образом, депривация сна и бессонница с короткой продолжительностью сна могут сами по себе увеличивать риск болезни Альцгеймера.

Имеется, впрочем, и другое потенциальное объяснение. Многие дегенеративные заболевания мозга приводят к малозаметным изменениям за годы или даже десятилетия до появления более очевидных симптомов. Вспомним про Джона, наяву повторяющего свои действия во сне, что зачастую на несколько лет предшествует болезни Паркинсона, а также связь тревожности с этим расстройством. Вполне возможно, что при болезни Альцгеймера ранние изменения в структуре мозга, происходящие за годы до фактического ухудшения памяти, приводят к ухудшению сна или тревожности.

Возможно, бессонница не вызывает болезнь Альцгеймера, а является проявлением самых ранних стадий этого заболевания.

То, как на самом деле связан плохой сон и болезнь Альцгеймера, нам еще предстоит выяснить, однако, как бы ни было на самом деле, беспокойства, касающиеся этого и других побочных эффектов медикаментозного лечения, привели к колоссальным изменениям в подходе к лечению бессонницы. В частности, большое распространение получили немедикаментозные виды. Наиболее широко изучаемым и применяемым из них является лечение под названием когнитивная поведенческая терапия бессонницы, или КПТ-Б. Она подразумевает применение методов поведенческой психотерапии с целью, по сути, перепрограммирования мозга у людей, страдающих бессонницей.

В 1890-х годах русский ученый Иван Павлов начал свои знаменитые эксперименты на собаках. Он обратил внимание, что у собак выделяется слюна каждый раз, когда он заходит в комнату, так как они ожидают получения пищи. Он отметил, что, хотя слюноотделение в ответ на прием пищи и является врожденной реакцией, они научились связывать его с едой. Затем он начал тренировать собак связывать с едой звон колокольчика, и вскоре у них начиналось слюноотделение, как только они слышали звон. Это явление было названо условным, приобретенным рефлексом, и люди в каком-то смысле ничем не отличаются от собак Павлова, потому что и у нас развиваются условные рефлексы. Например, вспомните какой-нибудь продукт или напиток, от которого вам бывало плохо в прошлом. Вполне вероятно, что от одного вида этого продукта или напитка у вас начинается тошнота, возможно, даже при упоминании о нем. Вместе с тем условные рефлексы касаются и сна.

Если у вас нет проблем со сном, вы ассоциируете свою спальню с чувством сонливости, с приятным прикосновением одеяла, подушки, волной расслабления, которая погружает вас в сон. У людей же, страдающих бессонницей, условная реакция совсем иная. Для них спальня является средоточием стресса и тревоги, страха предстоящей ночи. Сама кровать приводит к психическому или физическому перевозбуждению, еще сильнее мешая заснуть. Как говорит Клэр: «Она [моя кровать] стала для меня теперь местом мучений, спальня – комнатой пыток».

Суть КПТ-Б заключается в разрушении у человека условной негативной реакции на свою кровать с последующим созданием положительных ассоциаций. Смысл в том, чтобы вновь превратить спальню из комнаты пыток в святилище сна. Достигается это разными способами. Первый – это строгий режим, не допускающий того, чтобы человек подолгу лежал по ночам в кровати, бодрствуя. После нескольких минут безуспешных попыток уснуть пациент должен встать, и ему запрещается использовать спальню для чего-либо еще, кроме сна. Конечно, это может показаться парадоксальным. В конце концов, последнее, что нужно человеку с бессонницей, – это депривация сна.

Многие люди с бессонницей компенсируют плохой сон тем, что проводят больше времени в кровати. Как результат, они увеличивают количество времени, проводимое в кровати без сна, тем самым усиливая негативную условную реакцию.

Если идти от противного, то при ограничении времени, которое людям с бессонницей дозволено проводить в кровати, до пяти-шести часов на протяжении пары недель, в их мозгу формируется желание спать. Подобно тому, как это происходит у Клэр, которая все-таки засыпает в три-четыре часа утра, депривация сна в конечном счете перевешивает состояние перевозбуждения, и наступает сон. Это важнейший шаг в восстановлении ассоциации между кроватью и сном.

Депривацию сна для лечения бессонницы в самой экстремальной форме превратили в Австралии в экспериментальную методику под названием интенсивное переобучение сну. Пациентов просят в ночь перед приходом в лабораторию сна проводить в кровати не более пяти часов. Протокол начинается в 10:30 вечера. В течение следующих суток пациенту разрешается каждые полчаса пробовать уснуть с предварительно прикрепленными к голове электродами. Если через двадцать минут им так и не удается это сделать, их просят встать. Если же пациенты засыпают, о чем свидетельствует их ЭЭГ, после трех последовательных минут сна их будят. По окончании 24-часового периода у них набирается сорок пять возможных попыток уснуть. В теории по окончании этого протокола из-за накопленного недосыпа они должны уснуть сразу же, как только им это позволят. Так восстанавливается условная ассоциация между кроватью и сном. Эта методика сильно напоминает ту, что применялась в тюрьме Гуантанамо, однако клинические исследования дали впечатляющие результаты. Этот кратковременный шок быстро исправляет условную реакцию на кровать и приводит к резкому улучшению сна.

КПТ-Б использует схожие принципы, однако в гораздо более человечной форме, и они сочетаются с другими методиками с целью добиться расслабления и побороть перевозбуждение, а также обучить гигиене сна, например, избегать перед сном яркого света и кофеина, а также должным образом отдыхать вечером. КПТ-Б дает не менее хорошие результаты. В краткосрочной перспективе сон удается улучшить не меньше, а то даже и больше, чем с помощью снотворных препаратов, причем достигнутый результат, как было доказано, сохраняется до трех лет.

Как следствие, КПТ-Б в основном рекомендуется в качестве первоочередного лечения бессонницы, иногда в сочетании с лекарствами в течение короткого или среднего срока. КПТ-Б может также быть использована для постепенного отказа от принимаемых в течение продолжительного времени лекарств для нормализации сна.

Обсудив с Клэр различные варианты лечения ее непрекращающейся бессонницы, мы решили использовать именно этот метод лечения без назначения дополнительных лекарств. Реакция была поразительной. Мы встретились спустя пару недель после начала КПТ-Б. «Я была настроена скептически, ведь столько всего испробовала, – призналась она. – Я была полностью готова к новым лекарствам. Мне совершенно не верилось, что кто-то может мне помочь». Она уже дважды была на приеме у терапевта по лечению расстройств сна и в точности соблюдает программу КПТ-Б. Теперь она проводит в кровати не более семи часов.

«Я считаю минуты до одиннадцати вечера, потому что мне ужасно хочется спать. Я жду. Отдыхаю перед сном. Провожу час в ванне со свечами. А затем в шесть утра срабатывает будильник, и я должна сразу же встать с кровати. Я спускаюсь вниз и сижу там, немного жалея себя. Я добросовестно делала так на протяжении трех недель. И с каждым разом мне становилось все лучше и лучше. Мне с трудом верится, что это происходит, но я сплю. «Выключатель» [сна] снова заработал!»

Это просто невероятный результат, и мы с терапевтом стараемся не быть слишком оптимистичными. Клэр между тем чувствует себя преобразившейся. «Мне сложно вспомнить, когда последний раз я чувствовала себя так, по-человечески – полной сил и способной концентрироваться. Я так рада своей новой жизни», – продолжает она. И, несмотря на мои сомнения, Клэр следует этой программе уже три месяца, и бессонница все это время находится под контролем. С улучшением сна синдром беспокойных ног также стал проходить.

Следующие несколько месяцев, однако, выдались непростыми. Без каких-либо явных на то причин у моей пациентки внезапно снова появилась тревожность, а вместе с ней возобновились и проблемы со сном. Она списывает это на недостаточно строгое соблюдение программы, однако я в этом не так уверен. Думаю, частично это объясняется ее склонностью ставить перед собой завышенные цели, брать на себя ответственность за все вокруг, а также нежеланием признать, что она не может контролировать абсолютно все в своей жизни. Мы повысили дозировку ее лекарств от депрессии и тревожности, и я предложил ей обратиться со своими психологическими трудностями к клиническому психологу. Медленно, но верно она пошла на поправку. С помощью клинического психолога Клэр распознала особенности своего поведения и мышления, которые подвергают ее лишнему стрессу: давление, которое она сама для себя создает, негативные мысли о своей жизни и своих достижениях. Осознав наличие этих деструктивных мыслительных процессов, она научилась снижать эмоциональные последствия незначительных событий в своей жизни, которые прежде вызывали у нее сильнейший стресс. Кроме того, она нашла специалиста по комплементарной терапии, который ей помог.

Когда я разговаривал с ней через девять месяцев после нашей первой встречи, она сказала, что чувствует себя «сказочно». Ее тревожность и проблемы с настроением пошли на спад, а сон стал регулярным. Она засыпает, когда ложится в кровать. Без лекарств. Клэр по-прежнему принимает небольшую дозу антидепрессантов, однако даже ее мы постепенно снижаем. Впервые за пять лет она чувствует себя нормально.

* * *

Спросите у любого человека, страдающего бессонницей, что значит для него сон, и сразу же станет ясно, насколько он важен. Сон затрагивает каждый аспект нашей повседневной жизни – настроение, уровень энергии, восприятие, память, иммунную систему, обмен веществ, аппетит, уровень тревожности. Он влияет на наши отношения со всеми вокруг, а также с самим собой. Как сказала Клэр: «Сон все меняет. Без него ни один человек не может нормально жить. Можно попробовать ненадолго без него обойтись, однако в итоге неизбежно начинаешь отключаться. Мне казалось, будто мое тело отключается и мой мозг отключается. И внезапно благодаря сну все снова заработало».

Заключение

Немного общих соображений о сне

Человек может дольше обойтись без еды, чем без сна. То, что сон имеет для нашей жизни фундаментальное значение, – неоспоримый факт. Однако в современном обществе, во всяком случае, до недавнего времени мы воспринимали сон как должное, как процесс, протекающий сам по себе, как необходимость, позволяющую нам вести нормальную жизнь днем.

В последнее время во многом благодаря стараниям моих многочисленных коллег по всему миру произошел сдвиг в восприятии сна. Из помехи нашей профессиональной и социальной жизни, биологического процесса, который мешает нам быть продуктивными, он превращается в важнейший аспект нашей жизни.

Постепенно признается его неоспоримая роль в поддержании нашего физического и психического здоровья, наших спортивных навыков, когнитивных способностей, даже счастья. И совершенно правильно. Люди начинают воспринимать сон всерьез.

Мы далеко продвинулись со времен «Египетского сонника», да и «Толкования сновидений» Фрейда тоже. Фрейд, разумеется, не знал даже о существовании БДГ-сна, открытого полвека спустя, однако наши знания о сне и его расстройствах за последние пятьдесят лет неимоверно развились. Есть одна звучащая невероятно, однако правдивая история про то, как изобретателя CPAP – методики, применяемой для лечения апноэ, – пригласили в 1970-х годах из Австралии в Эдинбург, чтобы он выступил со вступительной лекцией на проводимой там конференции. По окончании лекции профессор медицины из Эдинбурга встал и объявил аудитории, состоящей из величайших светил английской медицины, что апноэ не существует «в этой стране» и, возможно, они «экспортировали его в колонии». Выдающийся австралийский врач был настолько шокирован и оскорблен, что еще лет двадцать в Великобританию не возвращался.

В наши дни подобное заявление было бы немыслимым, если не совершенно безграмотным с медицинской точки зрения. И статью терапевта, опубликованную «Британским медицинским журналом» в 2013 году, в которой тот заявил, что синдром беспокойных ног был выдуман фармацевтическими компаниями для «впаривания» лекарств, сейчас бы, мне хочется надеяться, никто к публикации не принял. Если раньше сон и сновидения считались каким-то духовным явлением, то теперь они твердо укоренились в физической реальности, имея под собой неврологическую основу. Мы осознали, что расстройства сна становятся следствием нарушения неврологических, психических и дыхательных функций, а не вмешательства бога, колдовства или слабоумия. И мы твердо усвоили важнейшую роль сна в регуляции неврологического, психического и здоровья сердечно-сосудистой системы.

Этот сдвиг произошел и продолжается за счет понимания того, что медицина сна – многопрофильная область, требующая вовлечения неврологов, пульмонологов, психиатров, кардиологов, психологов, хирургов-отоларингологов и стоматологов. А также за счет того, что для проведения исследований в области сна необходимо участие ученых, специализирующихся во всех этих областях.

Технологические достижения в изучении сна тоже сыграли важнейшую роль в этом научном прогрессе. Все началось с использования ЭЭГ для определения различных стадий сна, однако теперь в нашем распоряжении имеются инструменты для измерения вдыхаемого потока воздуха, движений грудной клетки, движений тела. Мы можем визуализировать мозг, причем не только его структуру, но и работу, используя такие методики, как функциональная МРТ, а также снимки с использованием радиоизотопов, такие как ПЭТ и ОФЭКТ. Мы можем анализировать электрическую активность глубоко в мозге посредством имплантированных электродов. Можем отслеживать изменения гормонов, генов, белков и метаболитов в течение суточного периода жизни человека. В нашем распоряжении лабораторные методы, позволяющие отключать гены путем воздействия света на определенный участок мозга. Мы можем разводить мышей с определенными генами, а также изучать геномы большого числа людей в поисках общих генетических вариантов и их связи с различными аспектами сна и его расстройств. Мы можем относительно дешево расшифровать генетический код отдельного человека, определив каждую позицию в последовательности из трех миллиардов символов, составляющих геном, выявляя редкие мутации, вызывающие различные заболевания. Все эти инструменты, имеющиеся в нашем распоряжении, были совершенно немыслимы всего несколько лет назад.

* * *

В клинике сна я чаще всего слышу два следующих вопроса: «Сколько сна достаточно?» и «Что вы думаете о моем трекере сна?» Что касается первого вопроса, я на него не отвечаю, по крайней мере, уж точно не даю какое-то конкретное количество часов. Более того, я попросту не могу ответить на этот вопрос подобным образом. Он сродни такому вопросу: «Какой нормальный рост для десятилетнего мальчика?» Если посмотреть на фотографию класса моей дочери, можно увидеть, что все дети сильно отличаются по росту, однако у всех он нормальный. Аналогично нормальная потребность в сне может сильно разниться. Она зависит от генов и от качества сна.

Нужное количество сна – это столько часов, сколько необходимо вам, чтобы высыпаться, не испытывать сонливости в течение дня, однако быть готовым ложиться спать в одно и то же время, без проблем с засыпанием.

Если вам регулярно удается высыпаться, если вы просыпаетесь до того, как сработает будильник, и не отсыпаетесь по выходным, то вы получаете нормальное количество часов сна.

Что касается второго вопроса, я обычно стараюсь быть деликатным, чтобы никого не обидеть. Мы живем в эпоху, когда все должно быть измерено. Постоянно удовлетворяем потребность применять метрику к нашей жизни, будь то количество проделанных шагов, подписчиков в Instagram, заработанных денег, потребленных калорий, ну и, конечно, сна. Вместе с тем у меня есть большие сомнения по поводу пользы измерения количества нашего сна. Если он соответствует описанным выше критериям, то есть вы спите достаточно, чтобы вести нормальную жизнь в течение дня, не испытывая сонливости, то с большой вероятностью вы спите столько, сколько нужно. Если же вы испытываете усталость и сонливость, то вашего сна вам явно не хватает, и вам не нужен какой-то трекер, чтобы это понять. Вместе с тем, помимо потраченных впустую на это устройство денег, у него есть и другие потенциальные недостатки. На данный момент такие гаджеты не отличаются особой точностью. Повесьте себе на руку пять разных трекеров, и вы получите пять сильно отличающихся оценок продолжительности сна. Они измеряют движения, а не сон, и в зависимости от применяемого алгоритма фиксируют сон с той или иной погрешностью.

И все же они могли бы доказать, что ваша бессонница связана с ошибочным восприятием состояния сна, что на самом деле вы спите достаточное количество часов. Для этого, однако, полученные данные должны быть надежными, чтобы можно было на них полагаться. Есть и другая проблема. Если вы уже беспокоитесь по поводу своего сна из-за бессонницы, то его постоянное отслеживание может только усилить беспокойство, оно может способствовать вашему «помешательству» на сне, тем самым усугубляя проблему. Это явление даже получило название «ортосомния» – состояние, когда люди сами диагностируют себе расстройства сна, основываясь на сомнительных данных своих трекеров.

Для большинства людей сон – субъективный опыт, и бессонница чаще всего сопровождается нормальной продолжительностью сна.

Когда ваш трекер утверждает, что сон был поверхностным, в то время как вы считали его глубоким, это может существенно отразиться на вашем восприятии собственного сна. Это не означает, что такое устройство совершенно бессмысленно. Оно может отслеживать улучшение или ухудшение сна при применении, скажем, когнитивной поведенческой терапии для лечения бессонницы, и что, пожалуй, важнее всего – оно способно предоставить ученым больше данных по режиму сна, в которых искажения, связанные с несовершенством применяемых методик количественного измерения сна, сглаживаются за счет большого количества участников. Что же касается личного применения, особенно когда речь идет о сидящем передо мной на приеме пациенте, то у меня по этому поводу существуют большие сомнения. «Помешательство» на количестве проведенных в кровати часов, которые еще и неточно измерены, приводит к упущению из виду того, что я продемонстрировал на страницах этой книги: что на качество, равно как и на продолжительность сна влияют различные факторы – физиологические, психологические, поведенческие и внешние.

Не менее важно подчеркнуть, что большинство исследований, анализирующих связь между сном и физическим или психическим здоровьем, имеют свои недостатки. Из всего того, что я вам рассказал, можно сделать вывод, что на наше субъективное восприятие собственного сна зачастую полагаться нельзя, так как оно часто оказывается отличным от реальности. Одной из главных проблем при проведении этих исследований является то, что мы во многом полагаемся на слова самих участников. Проводить исследование во время сна для каждого пациента было бы слишком дорого и невозможно с практической точки зрения, во всяком случае, с использованием имеющихся на данный момент технологий. Так что, когда мы анализируем большое количество историй разных людей, пытаясь связать различные факторы сна с повышенным давлением, заболеваниями сердца, болезнью Альцгеймера и прочими проблемами со здоровьем, то вполне вероятно, что в группе людей, которые отмечены как страдающие от бессонницы или депривации сна, на самом деле сборная солянка. Если взять в качестве примера бессонницу, то у одних будет нормальная продолжительность сна, другие будут спать очень мало, у третьих бессонница будет следствием принимаемых ими лекарств, а у четвертых сонливость будет вызвана болью или одышкой из-за каких-то других медицинских проблем. Когда мы связываем продолжительность сна со смертностью, хотя и пытаемся сделать поправку на известные факторы, все учесть невозможно. Равно как невозможно и быть уверенными в том, что все, у кого, по их словам, продолжительность сна составляет более семи часов в день, действительно столько спят.

Не поймите меня неправильно: я нисколько не сомневаюсь, что проблемы со сном действительно серьезно сказываются на нашем физическом и психическом здоровье. Я просто полагаю, что имеют место определенные нюансы, которые мы пока в полной мере не осознаем, поскольку пока их не обнаружили. Возможно, когда технологии усовершенствуются и мы сможем отслеживать сон не только по движениям, эта путаница исчезнет.

Есть в этой книге и другое послание. Дни, когда я погружался в сон, стоило мне закрыть глаза, давно миновали. Чаще всего, когда я ложусь в кровать, мой разум наполняют мысли о статьях или лекциях, которые нужно написать, о ненаписанных письмах, пациентах, которым нужно позвонить, встречах, которые нужно организовать. Иногда пациенты с нарколепсией во время приема засыпают прямо посреди обсуждения их недуга.

И когда я укладываю свою младшую дочку, она отключается, словно по щелчку. Глядя на это, становится понятно, почему мы воспринимаем сон и бодрствование совершенно разными состояниями бытия с явно выраженной границей: укрепленным бетонным забором, Берлинской стеной, разделяющей сон на Востоке от бодрствования на Западе.

Вместе с тем это кажущееся четкое деление скрывает за собой невероятно сложно скоординированный «танец» ядер мозга, нейронов и контуров, работающих слаженно или «разлаженно», чтобы управлять нашим взаимодействием с внешним и внутренним миром, которое определяет состояние нашего сознания. Различные участки мозга работают в гармонии друг с другом, задавая наши циркадные ритмы, погружая нас в сон и проводя через различные его фазы. На протяжении ночи нейронные контуры регулируют переход от поверхностного к глубокому, медленному сну, а затем к БДГ-сну, и такая последовательность повторяется четыре-пять раз за ночь.

Как нам всем известно, чем сложнее устроена какая-то система, тем вероятнее сбой в ней. Глядя, как системные администраторы в больнице пытаются совладать с ужасами нашей компьютерной системы, когда у меня возникает какая-то техническая проблема, я понимаю: дни, когда мне достаточно было просто выключить-включить калькулятор в школе, если он переставал работать, остались в прошлом. Наш мозг бесконечно запутанней, чем любая система, сотворенная руками человека, так что, пожалуй, даже удивительно, что она не выходит из строя еще чаще, чем мы это наблюдаем.

Расстройства сна бывают крайне разнообразными. Кто-то спит слишком много, кто-то – слишком мало, а кто-то спит в неподходящее время или неподходящим образом – эти различные расстройства сна позволяют нам постичь работу мозга: то, как он влияет на сон, а также как сон влияет на мозг.

Функции и дисфункции мозга при бодрствовании бесчисленны. В течение дня мы испытываем эмоции, запоминаем, выполняем когнитивные функции, в общем, делаем все то, что определяет нас как людей, наделенных индивидуальным сознанием. А когда эти процессы дают сбой, мы сталкиваемся с расстройствами, такими как тревожность, депрессия, деменция, эпилепсия, мигрень и так далее. Но хотя нам и кажется, будто ночью наш мозг отключается, мои пациенты демонстрируют обратное. Функции и дисфункции нашего мозга ночью не менее многочисленны и разнообразны, чем днем, и они тоже оказывают влияние на все аспекты нашей жизни в дневное время.

Несмотря на достигнутый нами невероятный прогресс в понимании связи между ночной и дневной жизнью человека, я не могу отделаться от чувства, что мы едва коснулись только самой верхушки айсберга.

Многие вопросы так и остаются без ответа. Некоторые из них невообразимо важные: каково истинное назначение наших сновидений? можно ли действительно бороться с болезнью Альцгеймера путем улучшения сна? Другие не настолько существенны, но не менее важны для людей, страдающих от определенных проблем: как именно иммунная система атакует нейроны при нарколепсии? что именно вызывает синдром Клейне – Левина? можно ли эти расстройства вылечить?

Вместе с тем мы живем в эпоху больших надежд. По мере прогресса в генетике, неврологии и технологиях методики изучения сна развиваются с невероятной скоростью. Огромное содействие оказала бы возможность отслеживать сам сон, а не только движения, у себя дома в течение продолжительного времени. Равно как и методы выявления и анализа генетических особенностей большого количества людей. И новейшие методики изучения мозга и воздействия на него, такие как использование магнитных полей или электрической стимуляции, непременно откроют нам что-то новое. Параллельно с этим происходит разработка технологических решений для сбора и обработки «больших данных» – например, медицинских данных и параметров сна у больших групп населения, что чрезвычайно важно.

Поэтому я мечтаю, что на многие из этих связанных со сном вопросов будут найдены ответы еще при моей жизни. Я с нетерпением жду того дня, когда, получив на приеме какой-то вопрос от своего пациента, больше не буду вынужден признать, что я не знаю на него ответа.

Приложения

На этой гипнограмме в графической форме представлен типичный ночной сон молодого взрослого человека. Мы проходим в среднем различные фазы сна от четырех до пяти раз, с наступлением БДГ-фазы обычно через час-полтора после засыпания. С каждым последующим циклом количество медленного сна уменьшается, а продолжительность периодов БДГ-сна возрастает. Кратковременные пробуждения – обычное дело, и, когда они происходит из БДГ-сна, как на этой гипнограмме, то мы можем вспомнить свои сны.

Строение головного мозга человека

Основные анатомические структуры мозга. Лобная доля выполняет широкий спектр функций, включая контроль движений, в то время как префронтальная кора отвечает за планирование, принятие решений и регуляцию поведения. При сомнамбулизме (см. главы 2 и 10) префронтальная кора зачастую демонстрирует пониженную активность, что объясняет нарушения логического мышления и способности планировать. В теменной доле происходит обработка сенсорной информации, а верхняя теменная долька отвечает за анализ положения тела в пространстве (см. главу 9).

Мозг в поперечном разрезе. Передняя поясная кора, гиппокамп и миндалевидное тело являются частью лимбической системы, которая регулирует эмоции, память и возбуждение. Активация лимбической системы играет важнейшую роль в реакции «бей или беги», а также она задействована при сомнамбулизме (см. главы 2 и 10) и некоторых формах эпилепсии (см. главу 8). Многие из важных ядер, которые регулируют сон и бодрствование, расположены в гиппокампе, варолиевом мосте и продолговатом мозге.

Сенсорный гомункул. Ощущения в теле обрабатываются первичной сенсорной корой, однако тело здесь представлено в искаженном виде – более чувствительные части тела, такие как лицо и ладони, представлены более крупными участками коры. Язык, глотка и органы брюшной полости представлены в части сенсорной коры, лежащей над островком, что объясняет некоторые симптомы, испытываемые при судорожных приступах, зарождающихся в островке (глава 8).

Вырабатывающие гипокретин нейроны, расположенные в гипоталамусе, отходят очень далеко своими отростками, воздействуя на ряд ядер, которые способствуют бодрствованию и медленному сну. Среди них туберомамиллярное ядро (TMN), латеральное, дорсальное и педункулопонтийное тегментальные ядра (LDT/PPT), ядро шва (DR), голубое пятно (LC) и прилежащее ядро (NAc). Повреждение гипокретиновых нейронов при нарколепсии приводит к нарушению стабильности этих контуров, из-за чего пациент мечется между бодрствованием и сном, в особенности БДГ-сном. Данная нестабильность приводит к характерным симптомам этого расстройства, таким как приступы сна, сонный паралич, галлюцинации и катаплексия.

Мозг в поперечном разрезе, вид сбоку. Показано расположение передней поясной коры, являющейся частью лимбической системы. Черное вещество – область мозга, поражаемая при болезни Паркинсона, – расположена в непосредственной близости от гипоталамуса. Ядра под названием сублатеральное дорсальное ядро и precoeruleus активны во время БДГ-сна и соединяются со спинным мозгом, в нормальных обстоятельствах вызывая паралич при БДГ-сне. Повреждение этих контуров приводит к потере паралича при БДГ-сне, наблюдаемого при расстройстве поведения БДГ-сна (глава 3).

В супрахиазматическом ядре находятся «эталонные часы», которые поддерживают циркадные ритмы (см. главу 1). Прямая связь с сетчаткой позволяет свету воздействовать на супрахиазматическое ядро, благодаря чему циркадные ритмы сдвигаются. Супрахиазматическое ядро выполняет часть своих функций, контролируя высвобождение мелатонина шишковидным телом.

Благодарности

Прежде всего эта книга никогда не появилась бы на свет без помощи описанных в ней пациентов, а также без их готовности поделиться своими историями. Ими всеми двигало желание привлечь общественное внимание к своему случаю, помочь распространить знания об их расстройстве, чтобы другие, испытывающие похожие симптомы, могли быстрее получить диагноз и надлежащее лечение. Я безмерно благодарен им всем. Кроме того, я представил общую информацию о проводимых в этой области исследованиях, демонстрирующих усердную работу ученых в области сна, неврологии и клинической неврологии. Они стремительно раздвигают границы нашего понимания сна и мозга.

Эта книга увидела свет совершенно случайно. У меня никогда и в мыслях не было написать что-либо, помимо научных работ. Это произошло благодаря моему агенту, Луиджи Бономи, который внезапно написал мне, услышав радиопередачу под названием «Загадки сна» на BBC radio 4. Он убедил меня попробовать себя в качестве автора. Луиджи удалось убедить Иэна Макгрегора, первоклассного редактора из издательства Simon & Schuste, взяться за эту книгу, и он с самого начала проявил небывалый энтузиазм по отношению к этому проекту. Я хотел бы поблагодарить моих агентов в США и Европе, Джорджа Лукаса из inkWell и Ники Кеннеди из ILA, а также Майкла Фламини, моего американского редактора из St Martin’s Press.

Часть материалов этой книги была позаимствована из «Загадок сна», и это во многом благодаря моему фантастическому продюсеру Салли Абрахамс, которая научила меня, как рассказывать историю, и сотрудникам BBC radio 4, которые позволили мне выпустить эту многосерийную радиопередачу: Хью Левинсону, Мохит Бакайя и Ричарду Вадону. Я благодарен моим коллегам, которые внесли свой вклад либо в радиопередачу, либо путем обсуждения вопросов, касающихся содержания этой книги: Эдриану Уильямсу, Брайану Кенту, Иване Розенцвейг, Дэвиду О’Регану, Алексу Несбитту, Полю Гринграсу, Майклу Фарквхару, Софии Эрикссон, Шону Хиггинсу, Майку Кутруманидису, Элу Сантхаузу, Расселу Фостеру, Майклу Копельману, Аннет Шраг и Мэйру Крюгеру. Мэйр показал мне, что можно совмещать большую нагрузку в клинике, исследования и написание книги. Выражаю благодарность Аллану Хобсону из Гарварда, который терпеливо объяснил мне свою теорию, касающуюся БДГ-сна.

За годы моим друзьям жутко наскучили мои рассказы про неврологию и сон. Некоторые из них, однако, отважились прочитать мою книгу и высказать о ней свое мнение. Это Джонатан Тернер, Ричард Амброуз и Роб Миллз.

Я благодарен трасту НСЗ больницы Гая и святого Томаса, который позволил нам организовать первоклассный центр исследования сна (которому, по моему предвзятому мнению, нет равных в стране), где работает множество невероятно ответственных, умных и способных людей, составивших фантастическую команду. А еще прекрасной команде по изучению сна в больнице Лондон Бридж.

Наконец, нужно отдать должное моей семье. Моим родителям, которые обнаружили и развили у меня интерес к науке и помогли мне начать карьеру в медицине, и моим детям, Майе и Аве, которым приходилось мириться с тем, что в свободную минуту я уходил в свой кабинет, чтобы заняться книгой. Наконец, самой большой благодарности заслуживает моя жена Кавита, чья поддержка и критика значительно отразились на этой книге. Она всегда говорила мне, что внутри меня есть готовая книга, а я годами ее не слушал. Как всегда, зря.

Словарь

Zeitgebers, «задатчики времени» – фактор, внешний по отношению к эталонным часам, расположенным в супрахиазматическом ядре, который влияет на циркадные ритмы, например, свет и мелатонин.

Апноэ – остановка дыхания.

Апноэ во сне – регулярная остановка дыхания во сне, как правило, связанная с частичной или полной блокадой дыхательных путей, когда они расслабляются во время сна.

БДГ (быстрые движения глаз), или быстрый сон, – фаза сна, наиболее связанная со сновидениями, характеризуется быстрыми движениями глаз из стороны в сторону, параличом практически всех мышц, однако активным состоянием мозга.

Болезнь Паркинсона – распространенное дегенеративное заболевание мозга, главным образом затрагивающее движения, которое приводит к тремору, трудностям при ходьбе, замедлению и скованности движений.

Вегетативная нервная система – часть нервной системы, которая отвечает за по большей части бессознательное управление внутренними органами и кожей. Симпатическая нервная система контролирует реакцию «бей или беги», провоцируя учащение сердцебиения, потоотделение, расширение зрачков и прилив крови от кишечника и кожи к мышцам, сердцу и легким. Парасимпатическая нервная система отвечает за противоположную реакцию, связанную с расслаблением организма.

Височная доля – область мозга, ответственная за речь, слух и обработку слуховой информации. Внутри височной доли находится гиппокамп и миндалевидное тело – таким образом, она участвует в обработке эмоций и работе памяти.

Вторая фаза сна – промежуточный сон, характеризуемый появлением на ЭЭГ особых элементов под названием сонные веретена и К-комплексы.

Ганглиозные клетки сетчатки – улавливающие свет клетки сетчатки, которые не участвуют в зрительном процессе. Они регистрируют в большей степени голубой свет и напрямую связаны с супрахиазматическим ядром через ретино-гипоталамический тракт, поставляя информацию об уровне освещения эталонным часам в супрахиазматическом ядре.

Гипнагогические галлюцинации – галлюцинации зачастую в виде постороннего в комнате или внетелесных переживаний, возникающих в момент засыпания или пробуждения. Считается, что они являются следствием наложения состояний сна и бодрствования.

Гипокретин – нейромедиатор, который пропадает при нарколепсии из-за гибели или повреждения вырабатывающих его нейронов.

Гипоталамус – небольшой участок мозга за глазами и между ними, содержащий несколько ядер, играющих важную роль в регуляции обмена веществ, аппетита, сна, циркадных ритмов, жажды и температуры тела.

Деменция с тельцами Леви – дегенеративное заболевание мозга, приводящее к нарушению когнитивных функций и галлюцинациям. У него есть много общего с болезнью Паркинсона, не только в плане симптомов и признаков, но и на микроскопическом уровне.

Катаплексия – явление, наблюдаемое практически исключительно при нарколепсии, когда яркие эмоции, в особенности смех, приводят к внезапной потере мышечного тонуса, провоцируя временную слабость в некоторых частях тела или даже во всем теле.

Кора головного мозга – внешний слой мозга, известный как серое вещество.

Лимбическая система – сеть в мозге, состоящая из ряда структур, включая гиппокамп, миндалевидное тело, поясную извилину, таламус; она играет важнейшую роль в работе памяти, эмоциях и восприятии запахов. Воздействует на мотивацию, эмоциональное восприятие и поведение.

Лобная доля – область мозга, расположенная ближе всего ко лбу, над глазницами. Ее функции включают контроль произвольных движений, планирование, критическое мышление, принятие решений и выражение эмоций.

Локализация – часть диагностического процесса, заключающаяся в определении точного расположения патологического изменения в нервной системе.

Медленноволновой сон – см. третья фаза сна.

Медленный, или глубокий сон – состоит из первой, второй и третьей фазы сна.

Механизм гомеостаза – один из процессов, регулирующих сон. Чем дольше человек не спит, тем сильнее у него желание заснуть.

Миндалевидное тело – структура в форме зернышка миндаля, расположенная глубоко в височной доле, является частью лимбической системы, играет фундаментальную роль в таких эмоциональных реакциях, как страх, агрессия и тревога, участвует в работе памяти и принятии решений.

Нарколепсия – неврологическое расстройство, из-за которого человек не может регулярно спать и видеть сны. Считается, что оно вызывается разрушением клеток, вырабатывающих гипокретин – нейромедиатор, который играет фундаментальную роль в регуляции сна в гипоталамусе. Приводит к чрезмерной сонливости, гипнагогическим галлюцинациям, сонному параличу и катаплексии (см. главы 6 и 13).

Осознанные сновидения – сохранение определенного уровня сознания или осознанного контроля во время снов.

Островок – участок коры головного мозга, покрытый теменной, лобной и височными долями. Выполняет функцию посредника между этими долями и лимбической системой.

Парасомнии медленного сна – расстройства, приводящие к анормальному поведению, такому как сомнамбулизм, ночные ужасы, разговоры во сне или обжорство во сне. Это происходит во время медленного сна, в частности, во время третьей фазы медленного сна.

Парасомния – ненормальное поведение во сне.

Патологическое изменение – термин, характеризующий участок поврежденной ткани. С точки зрения неврологии он определяет место в нервной системе, которое поражено болезнью, повреждено или по какой-то другой причине работает неправильно.

Первая фаза сна – самый поверхностный сон, полусон. Для нее характерны медленные движения глаз и затихание электрической активности мозга при измерении ее с помощью ЭЭГ.

Поясная кора – часть мозга, играющая ключевую роль в лимбической системе, управляющей эмоциями, поведением и мотивацией.

Префронтальная кора – участок коры мозга в лобной доле, задействованный в принятии решений, планировании действий, социальном поведении и проявлении характера.

Расстройство поведения при БДГ-сне – потеря паралича мышц при БДГ-сне, из-за чего человек повторяет наяву свои движения во сне.

Сексомния – разновидность парасомнии медленного сна, приводящая к поведению сексуального характера.

Синдром (или расстройство) задержки фазы сна – смещение внутренних часов вперед, приводящее к тому, что человеку хочется спать и просыпаться гораздо позже, вплоть до того, что это негативно сказывается на его повседневной жизни.

Синдром не-24-часового цикла сна-бодрствования – синдром, при котором циркадные часы работают с интервалом, не равным 24 часам, как правило, большим.

Сомнамбулизм – разновидность парасомнии медленного сна. Во время третьей фазы медленного сна человек встает с кровати, выполняет сложные задачи и взаимодействует с окружением, как правило, впоследствии ничего или почти ничего не помня об этом.

Супрахиазматическое ядро – крошечный участок гипоталамуса, который представляет собой эталонные часы нашего организма, поддерживающие циркадные ритмы.

Теменная доля – область мозга, задействованная главным образом в обработке ощущений, моделировании физического мира вокруг нас и положения нашего тела в этом мире.

Третья фаза сна – самая глубокая фаза сна, известная как медленноволновой сон. Считается самой главной для восстановления функций и сил. Мозговые волны сильно замедляются и увеличиваются в амплитуде. Из этой фазы сна человека разбудить сложнее всего.

Хронотип – склонность человека ложиться спать и просыпаться в определенное время, например, «совы» или «жаворонки».

Циркадный ритм – повторяющийся биологический процесс с суточным циклом.

Шишковидное тело – небольшая конусообразная структура в несколько миллиметров в диаметре, которая выделяет мелатонин. Расположена глубоко в мозге, за одной из полостей с жидкостью под названием «третий желудочек», и сама плавает в спинномозговой жидкости.

ЭЭГ (электроэнцефалография) – методика, применяемая для анализа электрической активности мозга. Различные особенности считываемых электрических сигналов позволяют различать отдельные фазы сна и выявлять анормальную активность мозга при эпилепсии или других неврологических расстройствах.

Дополнительная литература

Чтобы добавить все ссылки, пришлось бы увеличить эту книгу на сотню страниц. Ниже приведен список ключевых публикаций по главам, в основном обзорные статьи. Если какие-то случаи были опубликованы в медицинской литературе, то эти ссылки тоже включены в список.

1. Время по Гринвичу

Malkani, R. G., Abbott, S. M., Reid, K. J., Zee, P. C., ‘Diagnostic and Treatment Challenges of Sighted Non-24-Hour Sleep – Wake Disorder’, J Clin Sleep Med, 15 April 2008, 14(4): 603–613.

Quera Salva, M. A., Hartley, S., Léger, D., Dauvilliers, Y. A., ‘Non-24-Hour Sleep – Wake Rhythm Disorder in the Totally Blind: Diagnosis and Management’, Front Neurol, 18 December 2017, 18(8): 686.

Uchiyama, M., Lockley, S. W., ‘Non-24-Hour Sleep – Wake Rhythm Disorder in Sighted and Blind Patients’, Sleep Med Clin, December 2015, 10(4): 495–516.

Hayakawa, T., Uchiyama, M., Kamei, Y., Shibui, K., Tagaya, H., Asada, T., Okawa, M., Urata, J., Takahashi, K., ‘Clinical analyses of sighted patients with non-24-hour sleep – wake syndrome: a study of 57 consecutively diagnosed cases’, Sleep, 1 August 2005, 28(8): 945—52.

Edgar, R. S., Green, E. W., Zhao, Y., van Ooijen, G., Olmedo, M., Qin, X., Xu, Y., Pan, M., Valekunja, U. K., Feeney, K. A., Maywood, E. S., Hastings, M. H., Baliga, N. S., Merrow, M., Millar, A. J., Johnson, C. H., Kyriacou, C. P., O’Neill, J. S., Reddy, A. B., ‘Peroxiredoxins are conserved markers of circadian rhythms’, Nature, May 2012, 485(7399): 459—64.

Jagannath, A., Taylor, L., Wakaf, Z., Vasudevan, S. R., Foster, R. G., ‘The genetics of circadian rhythms, sleep and health’, Hum Mol Genet, 1 October 2017, 26(R2): R128—R138.

Touitou, Y., Reinberg, A., Touitou, D., ‘Association between light at night, melatonin secretion, sleep deprivation, and the internal clock: Health impacts and mechanisms of circadian disruption’, Life Sci, 15 March 2017, 173: 94—106. doi: 10.1016/j.lfs.2017.02.008.

Travis, R. C., Balkwill, A., Fensom, G. K., Appleby, P. N., Reeves, G. K., Wang, X. S., Roddam, A. W., Gathani, T., Peto, R., Green, J., Key, T. J., Beral, V., ‘Night Shift Work and Breast Cancer Incidence: Three Prospective Studies and Meta-analysis of Published Studies’, J Natl Cancer Inst, 6 October 2016, 108(12).

2. В ночной тиши

Bargiotas, P., Arnet, I., Frei, M., Baumann, C. R., Schindler, K., Bassetti, C. L., ‘Demographic, Clinical and Polysomnographic Characteristics of Childhood— and Adult-Onset Sleepwalking in Adults’, Eur Neurol, 2017, 78(5–6): 307—11. Bassetti, C., Vella, S., Donati, F., Wielepp, P., Weder, B., ‘SPEC T during sleepwalking’, Lancet, 5 August 2000, 356(9228): 484—5.

Drakatos, P., Marples, L., Muza, R., Higgins, S., Gildeh, N., Macavei, R., Dongol, E. M., Nesbitt, A., Rosenzweig, I., Lyons, E., d’Ancona, G., Steier, J., Williams, A. J., Kent, B. D., Leschziner, G., ‘NRE M parasomnias: a treatment approach based upon a retrospective case series of 512 patients’, Sleep Med, 10 April 2018. pii: S1389—9457 (18)30099—6.

Iranzo, A., ‘Parasomnias and Sleep-Related Movement Disorders in Older Adults’, Sleep Med Clin, March 2018, 13(1): 51–61.

Pressman, M. R., ‘Factors that predispose, prime and precipitate NRE M parasomnias in adults: clinical and forensic implications’, Sleep Med Rev, February 2007, 11(1): 5–3.

Moreno, M. A., ‘Sleep Terrors and Sleepwalking: Common Parasomnias of Childhood’, JAMA Pediatr, July 2015, 169(7): 704.

3. Дисней был прав

Oudiette, D., De Cock, V. C., Lavault, S., Leu, S., Vidailhet, M., Arnulf, I., ‘Nonviolent elaborate behaviors may also occur in REM sleep behavior disorder’, Neurology, 10 February 2009, 72(6): 551—7.

Aserinsky, E., ‘The discovery of RE M sleep’, J Hist Neurosci, December 1996, 5(3): 213—27.

Iranzo, A., Stefani, A., Serradell, M., Martн, M. J., Lomeсa, F., Mahlknecht, P., Stockner, H., Gaig, C., Fernández-Arcos, A., Poewe, W., Tolosa, E., Högl, B., Santamaria, J., ‘Characterization of patients with longstanding idiopathic REM sleep behavior disorder’, SINBAR (Sleep Innsbruck Barcelona) group, Neurology, 18 July 2017, 89(3): 242—8.

Postuma, R. B., Iranzo, A., Hogl, B., Arnulf, I., Ferini-Strambi, L., Manni, R., Miyamoto, T., Oertel, W., Dauvilliers, Y., Ju, Y. E., Puligheddu, M., Sonka, K., Pelletier, A., Santamaria, J., Frauscher, B., Leu-Semenescu, S., Zucconi, M., Terzaghi, M., Miyamoto, M., Unger, M. M., Carlander, B., Fantini, M. L., Montplaisir, J. Y., ‘Risk factors for neurodegeneration in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder: a multicenter study’, Ann Neurol, May 2015, 77(5): 830—9.

Boeve, B. F., Silber, M. H., Ferman, T. J., Lin, S. C., Benarroch, E. E., Schmeichel, A. M., Ahlskog, J. E., Caselli, R. J., Jacobson, S., Sabbagh, M., Adler, C., Woodruff, B., Beach, T. G., Iranzo, A., Gelpi, E., Santamaria, J., Tolosa, E., Singer, C., Mash, D. C., Luca, C., Arnulf, I., Duyckaerts, C., Schenck, C. H., Mahowald, M. W., Dauvilliers, Y., Graff-Radford, N. R., Wszolek, Z. K., Parisi, J. E., Dugger, B., Murray, M. E., Dickson, D. W., ‘Clinicopathologic correlations in 172 cases of rapid eye movement sleep behavior disorder with or without a coexisting neurologic disorder’, Sleep Med, August 2013, 14(8): 754—62.

4. Громыханье

Polsek, D., Gildeh, N., Cash, D., Winsky-Sommerer, R., Williams, S. C. R., Turkheimer, F., Leschziner, G. D., Morrell, M. J., Rosenzweig, I., ‘Obstructive sleep apnoea and Alzheimer’s disease: In search of shared pathomechanisms’, Neurosci Biobehav Rev, 7 December 2017. pii: S0149—7634 (17)30435—9.

Hopps, E., Caimi, G., ‘Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Links Between Pathophysiology and Cardiovascular Complications’, Clin Invest Med, 4 December 2015, 38(6): E362—70.

Emamian, F., Khazaie, H., Tahmasian, M., Leschziner, G. D., Morrell, M. J., Hsiung, G. Y., Rosenzweig, I., Sepehry, A. A., ‘The Association Between Obstructive Sleep Apnea and Alzheimer’s Disease: A Meta-Analysis Perspective’, Front Aging Neurosci, 12 April 2016, 8(78).

Yu, J., Zhou, Z., McEvoy, R. D., Anderson, C. S., Rodgers, A., Perkovic, V., Neal, B., ‘Association of Positive Airway Pressure With Cardiovascular Events and Death in Adults With Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis’, JAMA, 11 July 2017, 318(2): 156—66.

Abuzaid, A. S., Al Ashry, H. S., Elbadawi, A., Ld, H., Saad, M., Elgendy, I. Y., Elgendy, A., Mahmoud, A. N., Mentias, A., Barakat, A., Lal, C., ‘Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes With Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Patients With Obstructive Sleep Apnea’, Am J Cardiol, 15 August 2017, 120(4): 693—9.

Javaheri, S., Barbe, F., Campos-Rodriguez, F., Dempsey, J. A., Khayat, R., Javaheri, S., Malhotra, A., Martinez-Garcia, M. A., Mehra, R., Pack, A. I., Polotsky, V. Y., Redline, S., Somers, V. K., ‘Sleep Apnea: Types, Mechanisms, and Clinical Cardiovascular Consequences’, J Am Coll Cardiol, 21 February 2017, 69(7): 841—58.

5. Водитель автобуса, разговаривающий во сне

Bashford, J., Leschziner, G., ‘Bed Partner «Gas-Lighting» as a cause of fictitious sleep-talking’, J Clin Sleep Med, 15 October 2015, 11(10): 1237—8.

6. Еле живой от смеха

Leschziner, G., ‘Narcolepsy: a clinical review’, Practical Neurology, October 2014, 14(5): 323—31.

Overeem, S., Lammers, G. J., van Dijk, J. G., ‘Cataplexy: «tonic immobility» rather than «REM-sleep atonia»?’, Sleep Med, November 2002, 3(6): 471—7.

Sarkanen, T., Alakuijala, A., Julkunen, I., Partinen, M., ‘Narcolepsy Associated with Pandemrix Vaccine’, Curr Neurol Neurosci Rep, 1 June 2018, 18(7): 43.

Sturzenegger, C., Bassetti, C. L., ‘The clinical spectrum of narcolepsy with cataplexy: a reappraisal’, J Sleep Res, December 2004, 13(4): 395–406.

Stowe, J., Miller, E., Andrews, N., Kosky, C., Leschziner, G., Shneerson, J. M., Hall, A., Eriksson, S., Reading, P., Dennis, G., Donegan, K., ‘Risk of Narcolepsy after AS03 Adjuvanted Pandemic A/H1N1 2009 Influenza Vaccine in Adults: A Case-Coverage Study in England’, Sleep, 1 May 2016, 39(5): 1051—7.

Drakatos, P., Leschziner, G., ‘Cataplexy with Normal Sleep Studies and Normal CSF Hypocretin: an Explanation?’, J Clin Sleep Med, 15 March 2016, 12(3): 449—50.

7. Жужжащие пчелы

Leschziner, G., Gringras, P., ‘Restless Legs Syndrome’, British Medical Journal, 23 May 2012, 344: e3056.

Athauda, D., Leschziner, G., ‘A restless night’s sleep’, British Medical Journal, 2012, 344: d8347.

Schormair, B., Zhao, C., Bell, S., Tilch, E., Salminen, A. V., Pütz, B., Dauvilliers, Y., Stefani, A., Högl, B., Poewe, W., Kemlink, D., Sonka, K., Bachmann, C. G., Paulus, W., Trenkwalder, C., Oertel, W. H., Hornyak, M., Teder-Laving, M., Metspalu, A., Hadjigeorgiou, G. M., Polo, O., Fietze, I., Ross, O. A., Wszolek, Z., Butterworth, A. S., Soranzo, N., Ouwehand, W. H., Roberts, D. J., Danesh, J., Allen, R. P., Earley, C. J., Ondo, W. G., Xiong, L., Montplaisir, J., Gan-Or, Z., Perola, M., Vodicka, P., Dina, C., Franke, A., Tittmann, L., Stewart, A. F. R., Shah, S. H., Gieger, C., Peters, A., Rouleau, G. A., Berger, K., Oexle, K., Di Angelantonio, E., Hinds, D. A., Müller-Myhsok, B., Winkelmann, J., ‘Identification of novel risk loci for restless legs syndrome in genome-wide association studies in individuals of European ancestry: a meta-analysis’, 23andMe Research Team, DESIR study group, Lancet Neurol, November 2017, 16(11): 898–907. doi: 10.1016/S1474—4422(17)30327—7. Review.

Winkelmann, J., Allen, R. P., Högl, B., Inoue, Y., Oertel, W., Salminen, A. V., Winkelman, J. W., Trenkwalder, C., Sampaio, C., ‘Treatment of restless legs syndrome: Evidence-based review and implications for clinical practice (Revised 2017)’, Mov Disord, 14 May 2018. doi: 10.1002/ mds.27260.

8. Схваченная за горло

Schindler, K., Gast, H., Bassetti, C., Wiest, R., Fritschi, J., Meyer, K., Kollar, M., Wissmeyer, M., Lövblad, K., Weder, B., Donati, F., ‘Hyperperfusion of anterior cingulate gyrus in a case of paroxysmal nocturnal dystonia’, Neurology, 11 September 2001, 57(5): 917—20.

Nesbitt, A., Kosky, C. A., Leschziner, G. D., ‘Insular seizures causing sleep-related breathlessness’, The Lancet, 2013, 382: 1756.

Tinuper, P., Bisulli, F., ‘From nocturnal frontal lobe epilepsy to Sleep-Related Hypermotor Epilepsy: A 35-year diagnostic challenge’, January 2017, 44: 87–92. doi: 10.1016/j. seizure.2016.11.023.

Derry, C. P., ‘Sleeping in fits and starts: a practical guide to distinguishing nocturnal epilepsy from sleep disorders’, Pract Neurol, December 2014, 14(6): 391—8.

Nobili, L., Proserpio, P., Combi, R., Provini, F., Plazzi, G., Bisulli, F., Tassi, L., Tinuper, P., ‘Nocturnal frontal lobe epilepsy’, Curr Neurol Neurosci Rep, February 2014, 14(2): 424.

9. «Парящие» глазные яблоки

Jalal, B., Ramachandran, V. S., ‘Sleep Paralysis, «The Ghostly Bedroom Intruder» and Out-of-Body Experiences: The Role of Mirror Neurons’, Front Hum Neurosci, 28 February 2017, 11: 92.

Jalal, B., Ramachandran, V. S., ‘Sleep paralysis and «the bedroom intruder»: the role of the right superior parietal, phantom pain and body i projection’, Med Hypotheses, December 2014, 83(6): 755—7.

Denis, D., French, C. C., Gregory, A. M., ‘A systematic review of variables associated with sleep paralysis’, Sleep Med Rev, April 2018, 38: 141—57.

Molendijk, M. L., Montagne, H., Bouachmir, O., Alper, Z., Bervoets, J. P., Blom, J. D., ‘Prevalence Rates of the Incubus Phenomenon: A Systematic Review and Meta-Analysis’, Front Psychiatry, 24 November 2017, 8: 253. Sharpless, B. A., ‘A clinician’s guide to recurrent isolated sleep paralysis’, Neuropsychiatr Dis Treat, 19 July 2016, 12: 1761—7.

10. Джекил и Хайд

Siclari, F., Khatami, R., Urbaniok, F., Nobili, L., Mahowald, M. W., Schenck, C. H., Cramer Bornemann, M. A., Bassetti, C. L., ‘Violence in sleep’, Brain, December 2010, 133(Pt 12): 3494—509. Dubessy, A. L., Leu-Semenescu, S., Attali, V., Maranci, J. B., Arnulf, I., ‘Sexsomnia: A Specialized Non-RE M Parasomnia?’, Sleep, 1 February 2017, 40(2).

Pressman, M. R., Mahowald, M. W., Schenck, C. H., Cramer Bornemann, M. A., Banerjee, D., Buchanan, P., Zadra, A., ‘Alcohol, sleepwalking and violence: lack of reliable scientific evidence’, Brain, February 2013, 136(Pt 2): e229.

Morrison, I., Rumbold, J. M., Riha, R. L., ‘Medicolegal aspects of complex behaviours arising from the sleep period: a review and guide for the practising sleep physician’, Sleep Med Rev, June 2014, 18(3): 249—60. doi: 10.1016/j. smrv.2013.07.004.

11. Пробуждающие эффекты кофе

Inoue, Y., ‘Sleep-related eating disorder and its associated conditions’, Psychiatry Clin Neurosci, June 2015, 69(6): 309—20.

Vander Wal, J. S., ‘Night eating syndrome: a critical review of the literature’, Clin Psychol Rev, February 2012, 32(1): 49–59.

Howell, M. J., ‘Restless Eating, Restless Legs, and Sleep Related Eating Disorder’, Curr Obes Rep, March 2014, 3(1): 108—13.

Howell, M. J., Schenck, C. H., ‘Restless nocturnal eating: a common feature of Willis – Ekbom Syndrome (RLS)’, J Clin Sleep Med, 15 August 2012, 8(4): 413—9.

12. Своеобразная сказка

Nesbitt, A., Leschziner, G., ‘Migraine with brainstem aura presenting as recurrent hypersomnia (Kleine – Levin Syndrome)’, Practical Neurology, October 2016, 16(5): 402—5.

Gadoth, N., Oksenberg, A., ‘Kleine – Levin syndrome; An update and mini-review’, Brain Dev, September 2017, 39(8): 665—71.

Miglis, M. G., Guilleminault, C., ‘Kleine – Levin Syndrome’, Curr Neurol Neurosci Rep, June 2016, 16(6): 60.

Lavault, S., Golmard, J. L., Groos, E., Brion, A., Dauvilliers, Y., Lecendreux, M., Franco, P., Arnulf, I., ‘Kleine – Levin syndrome in 120 patients: differential diagnosis and long episodes’, Ann Neurol, March 2015, 77(3): 529—40.

13. Начало

Hobson, J. A., Hong, C. C., Friston, K. J., ‘Virtual reality and consciousness inference in dreaming’, Front Psychol, 9 October 2014, 5: 1133.

Hobson, J. A., ‘REM sleep and dreaming: towards a theory of protoconsciousness’, Nat Rev Neurosci, November 2009, 10(11): 803—13.

Voss, U., Holzmann, R., Tuin, I., Hobson, J. A., ‘Lucid dreaming: a state of consciousness with features of both waking and non-lucid dreaming’, Sleep, September 2009, 32(9): 1191—200.

Crick, F., Mitchison, G., ‘The function of dream sleep’, Nature, 14–20 July 1983, 304(5922): 111—4.

Cipolli, C., Ferrara, M., De Gennaro, L., Plazzi, G., ‘Beyond the neuropsychology of dreaming: Insights into the neural basis of dreaming with new techniques of sleep recording and analysis’, Sleep Med Rev, October 2017, 35: 8—20.

Dodet, P., Chavez, M., Leu-Semenescu, S., Golmard, J. L., Arnulf, I., ‘Lucid dreaming in narcolepsy’, Sleep, 1 March 2015, 38(3): 487—97.

Dresler, M., Koch, S. P., Wehrle, R., Spoormaker, V. I., Holsboer, F., Steiger, A., Sämann, P. G., Obrig, H., Czisch, M., ‘Dreamed movement elicits activation in the sensorimotor cortex’, Curr Biol, 8 November 2011, 21(21): 1833—7.

van der Helm, E., Yao, J., Dutt, S., Rao, V., Saletin, J. M., Walker, M. P., ‘REM sleep depotentiates amygdala activity to previous emotional experiences’, Curr Biol, 6 December 2011, 21(23): 2029—32.

14. Бессонница

Xie, L., Kang, H., Xu, Q., Chen, M. J., Liao, Y., Thiyagarajan, M., O’Donnell, J., Christensen, D. J., Nicholson, C., Iliff, J. J., Takano, T., Deane, R., Nedergaard, M., ‘Sleep drives metabolite clearance from the adult brain’, Science, 19 October 2013, 342(6156): 373—7.

Fernandez-Mendoza, J., Shea, S., Vgontzas, A. N., Calhoun, S. L., Liao, D., Bixler, E. O., ‘Insomnia and incident depression: role of objective sleep duration and natural history’, J Sleep Res, August 2015, 24(4): 390—98.

Li, Y., Vgontzas, A. N., Fernandez-Mendoza, J., Bixler, E. O., Sun, Y., Zhou, J., Ren, R., Li, T., Tang, X., ‘Insomnia with physiological hyperarousal is associated with hypertension’, Hypertension, March 2015, 65(3): 644—50.

Vgontzas, A. N., Fernandez-Mendoza, J., Liao, D., Bixler, E. O., ‘Insomnia with objective short sleep duration: the most biologically severe phenotype of the disorder’, Sleep Med Rev, August 2013, 17(4): 241—54.

Mitchell, M. D., Gehrman, P., Perlis, M., Umscheid, C. A., ‘Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review’, BMC Fam Pract, 25 May 2012, 13: 40.

Jarrin, D. C., Alvaro, P. K., Bouchard, M. A., Jarrin, S. D., Drake, C. L., Morin, C. M., ‘Insomnia and hypertension: A systematic review’, Sleep Med Rev., 16 February 2018. pii: S1087—0792(17)30051—5.

Penninkilampi, R., Eslick, G. D., ‘A Systematic Review and Meta-Analysis of the Risk of Dementia Associated with Benzodiazepine Use, After Controlling for Protopathic Bias’, CNS Drugs, 20 June 2018. doi: 10.1007/s40263—018—0535—3.

1 В честь Уильяма Говерса, английского невропатолога. – Прим. пер.

2 Старшая врачебная должность в Великобритании; все, кто еще не стал консультантом, – младшие врачи. – Прим. пер.

3 Перевод А. В. Кривцовой и Евгения Ланна. – Прим. пер.

4 «Газовый свет». – Прим. пер.

5 Не путать с каталепсией. – Прим. пер.

6 Бедлам – первоначальное название – госпиталь святой Марии Вифлеемской, психиатрическая больница в Лондоне. Название Бедлам стало именем нарицательным, вначале – синонимом сумасшедшего дома, а позже – словом для обозначения крайней неразберихи из-за творившегося там в XVI веке беспорядка. – Прим. пер.

7 Позитронно-эмиссионную томографию. – Прим. пер.

8 Отсылка к роману «Странная история доктора Джекила и мистера Хайда», в котором врач нашел способ выпускать на свободу свое злое «я», впоследствии оказавшись не в состоянии его контролировать. – Прим. пер.

9 Объективная сторона преступления. – Прим. пер.

10 Субъективная сторона преступления. – Прим. пер.

11 Англ. аббревиатура от «детские аутоиммунные нервно-психические расстройства». – Прим. пер.

Продолжить чтение