Читать онлайн Как болел бы врач: маленькие хитрости большого здравоохранения бесплатно

Стационар – это синоним житейского выражения «лечь в больницу». Сюда нас отправляют, когда дела действительно плохи и требуется круглосуточное наблюдение медиков. Или когда врач считает, что операция или интенсивное лекарственное лечение поставят вас на ноги окончательно и бесповоротно или хотя бы ослабят симптомы хронического заболевания.

Есть пациенты с патологической любовью к стационарному лечению: по какой-то причине им кажется, что лечение в больнице обладает оздоравливающим эффектом вне зависимости от программы предстоящих медицинских процедур. Ну, или им настолько плохо и скучно дома, что они тянутся к себе подобным, но не на лавочку у подъезда, а в палату на шесть коек. Типичный пример – пенсионеры, которые чуть ли не в драку лезут с доктором, отказавшим в направлении на госпитализацию в кардиологическое отделение. «Мне обязательно нужно полежать и прокапаться, я каждый год так сосуды чищу!» – от этой фразы у некоторых прогрессивных врачей начинают шевелиться волосы на затылке. Все потому, что никакого эффективного лечения гипертонической болезни, стенокардии или хронической сердечной недостаточности в формате недельного курса капельниц не существует. И если лечение подобрано корректно, то стационар не нужен. А скорректировать его часто можно на амбулаторном приеме (то есть в ходе самостоятельных визитов в поликлинику или частный медицинский центр).

Вообще-то пребывание в стационаре – это не аналог поездки в санаторий и вообще не самый безопасный способ проводить время (не говоря уже о том, чтобы поправлять там здоровье). В местах, где много больных, всегда много микробов. Существует даже вполне серьезная медицинская проблема – внутрибольничные инфекции. Это болезни, возникающие у попавших в больницу под воздействием сборной солянки из микробов, прибывших в отделение с другими пациентами или посетителями. И ни ежедневное мытье полов с хлоркой, ни регулярные генеральные уборки не способны вытравить инфекции из стационара. Поэтому разумный врач никогда не будет держать больного в отделении дольше, чем это реально необходимо.

Операция тоже не всегда панацея. Если хирургическое лечение не единственный шанс обмануть смерть, а только надежда на улучшение качества жизни, то стоит как следует взвесить плюсы и минусы такого вмешательства. И обсудить с врачом альтернативы: бывают случаи, когда преимущества операции перед терапевтическим лечением несущественны.

Пример

Валерий Павлович много лет жил с анкилозом (полным заращением) коленного сустава. Ходил с тросточкой, но такое ограничение физических возможностей его не слишком беспокоило: мужчина недавно вышел на пенсию и не скучал по физической активности. Но его супруга, посмотрев телесюжет с участием травматолога-ортопеда, уговорила взять в поликлинике направление на операцию по эндопротезированию сустава. Врач говорил о преимуществах вмешательства с осторожностью, но под влиянием супруги Валерий Павлович решился на госпитализацию. Операция прошла успешно, но затем у мужчины появились сильные боли в области колена, они мешали сгибать ногу и требовали часто пить анальгетики. Валерий Павлович стал плохо спать, почти перестал выходить из квартиры и очень обижен на жену. Он уверен, что совершил ошибку.

Зачем выбирать стационар

Но в сторону сомнения, рассмотрим ситуацию, когда целесообразность лечения в стационаре оправданна на сто процентов и подтверждена вашим врачом и здравым смыслом. И сейчас мы не говорим про экстренные случаи, ибо тогда скорая повезет вас в ближайшую больницу либо в ту, которая является дежурной в конкретный день недели[8].

Первое, о чем необходимо знать, – по закону вы имеете право на выбор стационара не только в пределах своего города, но и в масштабах всей страны. Если вам показана серьезная плановая операция, имеет смысл рассмотреть вариант с поездкой в один из самых крупных и известных государственных медицинских центров, занимающихся подобными случаями. Не исключено, что врач из поликлиники, выдающий вам направление на госпитализацию по форме 057/у-04, будет убеждать вас в невозможности такого выбора, но будьте тверды. Если доктор или даже главврач отказываются выписывать направление в конкретную больницу, требуйте от них письменного отказа и звоните в свою страховую компанию. Так же следует действовать в ситуации, когда вам в принципе отказывают в выдаче направления под предлогом того, что мест на ближайший месяц в больнице нет: по правилам, срок ожидания госпитализации не должен превышать 30 дней[9].

Высокотехнологичная медицинская помощь

Бывают ситуации, когда пациенту необходима высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП). Это такая дорогая услуга, которая не включена в программу ОМС и оплачивается из федерального бюджета страны. Например, сложная операция на сердце, экстракорпоральное оплодотворение или пересадка печени. В таких ситуациях право на выбор любого государственного стационара не работает: далеко не каждая клиника оказывает ВМП. Но необязательно идти в ту, в которую вас направит врачебная комиссия Минздрава. Будьте активными: сразу после того, как лечащий врач сообщит вам о необходимости высокотехнологичного лечения, узнайте, в каких клиниках России его можно получить, выбирайте лучшую и записывайтесь туда на консультацию. Как и в случае с обычной госпитализацией, каждое лечебное учреждение не возражает против пациентов, за которых платит государство. При условии, что оно не слишком переполнено; я не про физическую возможность вместить всех пациентов, а про квоты, то есть количество оплачиваемых государством ВМП-услуг, которое определяется (не всегда точно) заранее.

Не нужно думать, что передовому столичному стационару не интересно принимать провинциальных больных: в реальности каждый больной с полисом ОМС такой же клиент, как и в частных клиниках. И чем больше пациентов у медицинского учреждения, тем больше у него денег. Именно поэтому региональные медицинские учреждения могут подспудно склонять пациентов госпитализироваться по месту жительства. Если допустить совсем уж свободную конкуренцию, многие больные откажутся лечиться у себя в провинции, и страховых денег какая-нибудь областная больница получит куда меньше.

Зачем вам все это знать? Тут все просто: каждый из нас хочет оказаться в руках самых опытных врачей, лечиться с использованием современных технологий и в лучших условиях. Стационар – это, кажется, единственное место, где человек напрямую при взаимодействии с медициной сталкивается с моментальным риском для жизни, зависящим от очень малого количества людей. Важно сделать все возможное, чтобы снизить этот риск.

Как выбрать стационар

Все вышесказанное вовсе не означает, что рекомендованный вам врачом стационар обязательно плох и стоит от него отказаться. Не исключено, что это лечебное учреждение полностью вас устроит по тем параметрам, которые кажутся значимыми. Вот какими они могут быть.

Форма собственности

До сих пор в этой главе мы исходили из сценария, когда вы рассматриваете только вариант с госпитализацией в государственную клинику. Но есть и альтернатива – многие стационарные услуги в нашей стране доступны и в частных медицинских учреждениях.

Грамотный пациент должен выбирать в первую очередь место, где его будут грамотно лечить. И решить для себя, готов ли он поступиться комфортом. Я далеко не уверен, что целый ряд аритмологических вмешательств[10] в частных клиниках проводят лучше, чем в государственных. И сам при необходимости выбрал бы государственную, отдавая себе отчет, что пребывание там может быть менее комфортным, – скажем, я буду лежать в шестиместной палате, а не в персональной. Но я пойду туда не за этим. И обстановка никак не повлияет на тот факт, что меня вылечат. Понятно, что каждый из нас хочет и достойного сервиса, и грамотного лечения. Но иногда приходится выбирать: у государственных клиник не всегда есть возможность сделать самый современный ремонт или заменить сломанный прибор. Но они тоже стремятся быть лучше.

Константин Лядов,реабилитолог, академик РАН, заслуженный врач РФ

Как правило, в коммерческих клиниках выше уровень сервиса, меньше очереди и нет взяток. Вместе с тем нет гарантии, что опыт частнопрактикующих врачей сопоставим с опытом персонала государственной больницы, где поток пациентов стабильнее, а значит, и мастерства больше. Есть и еще одна причина, по которой в частных клиниках не очень любят лечить редкие и сложные заболевания: с точки зрения бизнеса невыгодно покупать дорогое оборудование, которое будет использоваться нерегулярно.

Принимая решение о выборе стационара по этому параметру, подумайте о целях вашего лечения. Да, пребывание в частной клинике, вероятно, будет более комфортным. Но шансы на успешное возвращение здоровья зависят от других факторов.

Профиль

Клиники бывают многопрофильными (например, больница скорой медицинской помощи или областная клиническая больница) и узкоспециализированными (федеральный центр кардиохирургии или выделенный в отдельную структуру центр колопроктологии при городской больнице). В первых есть много отделений, рассчитанных на больных с разными патологиями: от стенокардии до камней в почках. Вторые сосредоточены на лечении определенной группы заболеваний: кардиологических, гинекологических или инфекционных. И это хорошо: чем ýже специализация клиники и работающих там врачей, тем больше у них опыта лечения того недуга, который вас одолел.

Мои коллеги как-то проходили специализацию по хирургии толстой кишки в британском городе Портсмуте. И, вернувшись, с удивлением рассказывали про местную больницу, которая обслуживает пациентов на территории радиусом 200 км. Там есть два отделения абдоминальной хирургии – одно занимается лечением болезней верхнего отдела живота, второе – нижнего отдела живота. Каждую ночь в больнице дежурят врачи только из одного отделения. И если дежурит хирург верхней половины живота, а по скорой помощи привозят больного с острым аппендицитом, то есть заболеванием нижней половины живота, то дежурный врач не имеет права его оперировать. В такой ситуации в больницу срочно вызывают хирурга из «нижнего» отделения. Для России это кажется диким: у нас аппендицит считается элементарной операцией, которую может сделать вообще любой хирург, даже не абдоминальный. Но в Портсмуте статистика по аппендицитам такая: осложнений нет, летальность 0 %. А в России летальность при острых аппендицитах около 8 %. Вот вам и аргумент в пользу максимально узкоспециализированной медицинской помощи.

Константин Лядов,реабилитолог, академик РАН, заслуженный врач РФ

Государственные специализированные больницы есть далеко не в каждом городе, однако, если вы уже знаете свой диагноз и профиль необходимой клиники ясен, имеет смысл сделать его главным критерием выбора стационара.

Многопрофильный стационар может быть актуальнее в ситуации, если у вас неясный диагноз или большое количество сопутствующих заболеваний. Например, при сахарном диабете второго типа пациенту может потребоваться дополнительная консультация нефролога, офтальмолога, невролога и кардиолога. Удобно, когда все они консультируют в одной и той же клинике.

Учтите, что большие размеры учреждения вовсе не гарантируют по умолчанию высокого качества медицинской помощи. Многопрофильные клиники часто страдают из-за проблем с организацией лечебного процесса и сложного взаимодействия персонала разных отделений.

Расположение

Этот фактор важен в ситуации, когда лечение занимает длительный срок и больному важно часто видеть родственников. Например, если пациент женщина, у которой есть маленький ребенок, оставшийся с другими членами семьи. Когда вы выбираете стационар вне города проживания, фактор расположения больницы приобретает экономическое значение: из Красноярска все же проще уехать на операцию в Новосибирск, а не в Москву.

Оборудование

Иногда пациенты выбирают стационары, опираясь на информацию о «самом современном и высокотехнологичном» томографе, роботе-хирурге или реабилитационном комплексе. С одной стороны, наличие дорогого оборудования в клинике – хороший знак. Но важно, чтобы ваша конкретная медицинская ситуация предполагала использование хотя бы какой-то части такого оснащения. Скажем, наличие в больнице 4D-УЗИ не играет никакой роли в ситуации, когда вы планируете оперировать паховую грыжу. А знаменитый гамма-нож, применяемый для лечения опухолей головного мозга, никак не пригодится пациенту с раком прямой кишки.

И даже если связь между заболеванием и назначением ультрасовременного оборудования есть, будьте настойчивы не только в желании попасть в ту самую клинику, но и в стремлении разобраться, действительно ли новая технология превосходит предыдущие в эффективности диагностики или лечения? Некоторые роботизированные операции (это когда вместо живого хирурга в ваших внутренностях орудует эдакий металлический осьминог) не доказали преимуществ перед обычными эндоскопическими[11]. Подробнее о том, как искать достоверную информацию о вашем заболевании и подходах к его лечению, поговорим в третьей части этой книги.

Сотрудничество с институтами

Если стационар, где вы планируете лечиться, является базой для какого-нибудь научно-исследовательского института или медицинского вуза, это скорее бонус. Есть вероятность, что именно здесь внедряются передовые научные разработки, проводятся экспериментальные исследования и назначаются новые препараты. А врачи, работающие в больнице при НИИ или вузе, заинтересованы в углубленном обследовании и лечении больных с редкими патологиями или необычным течением заболевания.

К минусам баз медицинских вузов можно отнести разве что частое присутствие студентов-медиков на обходах в отделениях, в процедурных кабинетах и операционных: некоторых пациентов нервируют такие наблюдатели. С другой стороны, во время совместного осмотра у вас будет возможность услышать подробное объяснение причин своего состояния, узнать, почему вам был поставлен определенный диагноз и ознакомиться с нюансами лечения.

История

У каждой больницы есть сайт, и там почти наверняка есть раздел с информацией о клинике, который будет интересно почитать. Но вот судить о качестве услуг в медицинском учреждении на основании, например, его возраста нельзя. Тот факт, что больнице сто лет в обед, говорит лишь о том, что когда-то ее очень удачно построили и с тех пор не было причин ее закрывать. Или не было денег открывать новую. Что же до традиций и принципов преемственности, то это весьма сомнительный критерий качества: если в клинике по этим причинам для обработки послеоперационных швов до сих пор используют зеленку, а не современный антисептик, то причин занять там койку я не вижу[12].

Врач

Хороший критерий выбора клиники – врач, у которого вы планируете лечиться. Мы подробно поговорим о выборе доктора во второй части книги, но если вы уже сейчас знаете хирурга, акушера или кардиолога, которому полностью доверяете, просто следуйте за ним. То есть требуйте направления в тот стационар, где он работает.

Да, от одного врача зависит не все, иначе вместо госпитализации вы могли бы просто прийти к нему на прием. В стационаре вашим здоровьем будут заниматься и другие медики, но если лечащий врач – отличный специалист, едва ли его окружение сумеет серьезно испортить вам жизнь.

Хороший промежуточный вариант – мнение врача, который не работает в стационаре, но все равно готов дать вам совет по выбору клиники для госпитализации. Возможно, у него есть информация от предыдущих пациентов, бывших одногруппников и коллег, которая поможет вам принять верное решение. Не стесняйтесь попросить совета у знакомого доктора, даже если он никак не связан с вашим текущим заболеванием. Чтобы избежать неловкости, можете оплатить его консультацию в частной клинике и пообщаться с ним на таких условиях.

Отзывы

Узнать мнение бывалых пациентов тоже полезно. При этом одинаково важно как пообщаться со своим соседом, который по совпадению недавно лечился в той же клинике, так и почитать мнения людей из интернета. Оставляя отзыв о госпитализации, люди оценивают совершенно разные параметры: питание, ремонт в палате, качество лечения, любезность медсестер, стоимость дополнительных услуг и многое другое. И если мнений достаточно много, они помогут вам отсеять лишнее и сделать объективный вывод об уровне клиники в целом.

Читая отзывы, постарайтесь сохранять хладнокровие и меньше обращать внимание на излишне эмоциональные высказывания, как положительные, так и отрицательные. Помните, что иногда один хороший врач определяет репутацию всей клиники и, напротив, какой-то отдельный недостаток вроде жесткого матраса или грубой санитарки способен перечеркнуть труд всего коллектива больницы в глазах отдельно взятого пациента.

Рейтинги

Плохие новости: официального рейтинга медицинских стационаров в России не существует. Эксперты признают, что составить его крайне сложно. Те списки, которые вы можете встретить в интернете, появляются по инициативе рекомендательных сервисов, медицинских отраслевых журналов и других организаций, которые едва ли имеют полный доступ ко всей статистической информации об эффективности работы каждой больницы. Это не означает, что изучать неофициальные рейтинги не имеет смысла, но обязательно уточняйте, на чем они основаны. Если источника информации нет, а сами параметры сравнения сомнительны, доверять рейтингу не стоит. Но вы можете использовать его в качестве отправной точки – как список стационаров вашего профиля, к которым стоит присмотреться внимательнее.

Резюме:

Выбор стационара, безусловно, важное дело. Но не будем уделять этой задаче слишком много времени в ситуации, когда с госпитализацией не стоит тянуть. И не забывайте, что иногда по совокупности разных факторов лучшей может оказаться не модная клиника на другом конце страны, а скромная больница на соседней улице, куда вам первоначально выдали направление в поликлинике по месту жительства.

Этот раздел, как мне кажется, пригодится и в случае, когда вы пытаетесь получше узнать нового врача, и для того, чтобы оценить профессионализм докторов, которые уже давно вас наблюдают.

Возможно, если у вас нет никаких претензий к лечащему врачу, нет смысла проверять его с помощью предлагаемого ниже чек-листа. Любите его таким, какой он есть (и это не ирония).

Но если вам дискомфортно с доктором, но при этом сложно сформулировать, что именно не так, этот раздел окажется полезным. Осторожно, есть риск, что после его прочтения вам придется искать нового специалиста!

10 признаков хорошего врача

1

Обращение на «вы». Эта мелочь – первая возможность составить впечатление о докторе. Сейчас, с развитием коммерческой медицины, которая мотивирует относиться к пациенту скорее как к клиенту, врачи все реже позволяют себе снисходительное «ты». Но его все еще можно услышать как в государственной, так и в частной клинике, особенно если пациент выглядит молодо. На мой взгляд, «тыканье» при первом знакомстве – красный флажок: доктор придерживается патерналистского подхода. То есть общается со своим подопечным свысока и не готов считаться с его мнением по медицинским вопросам.

2

Умение слушать. В 2018 году группа ученых из США и Мексики решила проанализировать[31], как долго врач готов слушать пациента, не перебивая его. Они установили камеры в кабинетах у докторов и записали 112 консультаций. Выяснилось, что в среднем после того, как врач задает пациенту вопрос: «Как ваше самочувствие?» – или: «На что жалуетесь?» – он дает ему всего лишь 11 секунд на ответ. Дальше медик или перебивает пациента уточняющей репликой, или меняет направление разговора другим вопросом. Ученые отметили, что лишь один из трех врачей давал своему подопечному полноценно высказаться.

Есть много объяснений такой ситуации: и ограниченное время приема, и склонность некоторых пациентов (часто – пожилых людей) вязнуть в собственных мыслях и постоянно отвлекаться на малозначительные детали. В конце концов, именно с помощью кратких замечаний и уточняющих вопросов по ходу беседы доктор может демонстрировать свое внимание к вам. Но иногда постоянные попытки врача перебить пациента – признак снисходительного отношения в рамках патерналистской модели общения. Останавливая вас, доктор как бы говорит: «Мне все понятно, дальше я сам». Это неправильно: исследователи, о которых я упоминала, в выводах своей научной статьи отметили, что более терпеливое поведение врача наверняка улучшило бы качество диагностики, ведь часто пациенты не могут знать, какие из их жалоб самые важные, поэтому упоминают их в самом конце.

3

Любовь к вопросам. Наверняка вы хоть раз оказывались в ситуации, когда приходилось выходить из кабинета врача в сомнениях или растерянности. Что-то осталось непонятным, но спросить об этом не удалось. Если вы в общении с доктором то и дело сдерживаетесь и не спрашиваете о чем-то важном или если врач отвечает на ваши вопросы раздраженно или односложно, это сигнал тревоги. В медицине действует то же правило, что и в педагогике: если ученик или пациент после урока или консультации ничего не спрашивает, значит, скорее всего, он ничего не понял. Замечательно, когда доктор заканчивает прием фразой: «А теперь я готов выслушать ваши вопросы». И плох тот врач, который не старается любыми средствами объяснить ситуацию пациенту или разговаривает с ним на своем птичьем языке, состоящем из сложных терминов. Это значит, что либо он не считает пациента достойным собеседником, либо сам не очень хорошо разбирается в теме, поэтому таким образом пытается скрыть неуверенность в себе. Есть и третий, самый паршивый вариант: ему попросту все равно.

4

Неосуждение. «Все лгут», – говорил знаменитый сериальный доктор Грегори Хаус. Именно это побуждало его проводить целое расследование за спиной у пациента, чтобы выяснить истинную причину болезни. Но почему пациенты часто искажают ситуацию или уклончиво отвечают на вопросы врачей? Например, скрывают свою зависимость от алкоголя или стесняются признаться в том, что изменяют супругу? Причина проста: мы все боимся осуждения или порицания. Конкретный врач, которого вы видите впервые в жизни, не виноват в этом сложившемся за годы общения с медиками страхе. И, возможно, вы обманете и его «на всякий случай», чтобы не ставить себя в неловкое положение. Например, чтобы не получить замечание по поводу неправильного образа жизни. Но хороший специалист сделает все, чтобы со временем установить с вами доверительные отношения. Такие, когда вы безо всяких наводящих вопросов будете готовы рассказать ему про опыт употребления тяжелых наркотиков или домашние эксперименты с альтернативной медициной (даже не знаю, что хуже). И честно признаетесь, что не сможете выполнять какие-то из его рекомендаций в силу лени или отсутствия денег.

Кстати говоря, про деньги: здорово, когда можно без стеснения рассказать врачу в том, что у вас нет возможности купить дорогое лекарство. Поверьте, это совершенно нормальная ситуация, и хороший доктор обязательно порекомендует вам какую-нибудь надежную альтернативу в виде препарата-дженерика. Мы обязательно поговорим об этом в пятой части книги (см. с. 193).

5

Реальные диагнозы. К сожалению, в России часто можно оказаться в ситуации, когда очень милый и приятный в общении врач оказывается совершенно безграмотным специалистом. Или опирается на устаревшие сведения. Или все понимает, но предпочитает ставить пациентам несуществующие диагнозы, чтобы получать побольше вполне реальных денег за диагностику и лечение. О том, как именно проверять информацию, полученную от врача, мы поговорим в следующей главе, а пока ограничимся списком наиболее популярных в России болезней-призраков. Если увидите их в своей медицинской карточке, бегите на поиски нового доктора:

• авитаминоз*

• вегетососудистая/нейроциркуляторная дистония

• гипертонус матки

• дисбактериоз*

• дискинезия желчевыводящих путей

• зашлакованность организма

• иммунодефицит*

• остеохондроз

• уреоплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез

• целлюлит*

• эрозия шейки матки

* В редких ситуациях такие диагнозы имеют право на жизнь, но если никто не спешит вас госпитализировать или вы уже не находитесь по их вине в стационаре, скорее всего, речь не про вас.

6

Доказательный подход. В этой книге мы говорим с вами исключительно о классических врачах – тех, которые окончили медицинский вуз, носят белый халат, работают в лицензированной клинике и в своей практике опираются на рекомендации авторитетных медицинских сообществ (преимущественно зарубежных). То есть не занимаются гомеопатией, аюрведой, акупунктурой, гирудотерапией, биоэнергетикой, остеопатией и другими нетрадиционными методами. Хороший врач знает основной недостаток альтернативной медицины: она тратит деньги и время пациента и при этом редко хоть в чем-то превосходит медицину классическую. И не готов брать на себя ответственность за шаги в этом направлении. При этом – вспомните пункт четыре, про неосуждение – с хорошим врачом всегда можно обсудить ваш личный взгляд на лечение. Это важно: доказательная медицина не панацея, лекарство всех болезней, и если ваше увлечение нетрадиционными методами не входит в противоречие с официальными назначениями, вы можете принять решение на этот счет самостоятельно.

7

Умение читать научные статьи. В слово «умение» в данном случае я вкладываю и знание английского языка, и навык анализа публикаций. Едва ли будет уместно напрямую спросить у доктора: «А когда вы в последний раз открывали медицинский журнал?» – но это не значит, что у вас нет шансов узнать, как регулярно он это делает. Во-первых, хороший врач сам с удовольствием рассказывает о недавно приобретенных знаниях (разумеется, если они имеют отношение к вашему случаю). Во-вторых, он не прочь обсудить исследование, которое прочли вы, если в ваших привычках самостоятельно искать информацию о своем здоровье. Наконец, если вы хотите лечиться у врача, который ведет блог в интернете, обратите внимание, на какие источники он ссылается (и ссылается ли вообще). Если ссылок нет, это плохо. Есть ссылки на научные статьи на русском языке, уже кое-что. Обилие ссылок на зарубежные ресурсы – вы на верном пути!

8

Организованность. Медицина не место для творческого беспорядка, поскольку ошибки и потеря времени в этой сфере обходятся очень дорого. Красными флажками могут стать мелочи – тот факт, что врач путает вас с другим пациентом, забывает о вашем визите, не может найти какие-то важные документы. Будем реалистичны: маленькие промахи бывают у каждого, особенно в ситуации, когда у доктора выдался тяжелый день. Но если вы постоянно вынуждены ждать консультации, хотя она назначена на конкретное время, если врач в целом производит впечатление несобранного человека или постоянно во время общения отвлекается на несрочные дела (например, ведет оживленную переписку в смартфоне), задумайтесь о смене специалиста.

9

Признание пациентов и врачей. В отличие от фальшивых отзывов в интернете, ни один врач не сможет сымитировать хорошее отношение к себе со стороны больных и коллег. Не факт, что вам удастся заметить это во время первой же консультации, но если вам доводилось быть свидетелем того, как другие пациенты говорят вашему доктору «спасибо», а другие врачи с удовольствием обсуждают с ним профессиональные дела, вероятно, вы в надежных руках. Конечно, это косвенный признак, но вместе с другими наблюдениями он позволит оценить ваш выбор.

10

Вам спокойно. Напоследок назову очень важный признак, который в какой-то мере обобщает все сказанное выше. Вспомните, с каким ощущением вы выходите из клиники или закрываете входную дверь за врачом, которого вызывали на дом. Если после консультации вам стало тревожнее, чем было до нее, причин может быть две. Либо вы действительно столкнулись с очень тяжелым заболеванием и смягчить эффект от этой новости не смог бы даже лучший на свете врач, либо – что встречается чаще – доктор не сумел внушить вам, что сумеет помочь. Речь не про какие-то фантастические обещания вернуть молодость или, наоборот, продлить жизнь на сто лет, но про четкий план действий. Общение с врачом должно упорядочить ваши дальнейшие шаги. Это может быть предварительный диагноз и список обследований для его уточнения. Или перечень лекарств, которые облегчат ваше состояние. Или сразу несколько вариантов действий, над каждым из которых стоит хорошенько подумать. Или контакт смежного специалиста, который поможет уточнить диагноз. Состояние полной растерянности и непонимания смысла происходящего – самые главные признаки некомпетентности лечащего врача. И если ваш проводник в дремучем медицинском лесу ходит кругами или отказывается обсуждать дорогу, значит, пора с ним попрощаться. Поверьте опыту польских интервентов.

Самостоятельная работа

1. Попробуйте погуглить знакомого врача, чтобы оценить, как информация о нем в интернете соотносится с вашими личными впечатлениями. Возможно, так вы найдете хороший рекомендательный сервис, рейтингам которого можно доверять.

2. Если контакты хороших врачей, к которым когда-либо обращались вы и ваши родственники, хранятся у вас в разрозненном виде: на визитках и в телефонных книжках старых телефонов, – соберите их в один документ и сохраните в электронном виде. Обязательно внесите в такую базу данных не только фамилию, но и имя-отчество доктора, это сэкономит вам время, когда понадобится позвонить ему.

3. Если кто-то из ваших друзей или родственников делится впечатлениями о походе к врачу и с теплом отзывается о специалисте, не поленитесь сразу попросить его контакт. Такая информация имеет свойство забываться и теряться.

Заранее

Как правило, до визита к врачу люди гуглят свои симптомы в надежде обойтись без этого самого визита или хотя бы разобраться, к какому именно специалисту обратиться. Это нормальный сценарий, но я не рекомендую уделять изысканиям слишком много времени. Во-первых, чем больше вы будете читать, тем сильнее запутаетесь: по данным канадского исследования[39], изучение медицинских текстов в интернете часто окончательно сбивает пользователей с толку. Во-вторых, даже в случае, когда ваше самочувствие не вызывает опасений, вы рискуете так увлечься выбором врача и клиники, что отложите консультацию на несколько дней. А там симптомы утихнут, навалятся дела, и в следующий раз вы вспомните о своем здоровье, когда ситуация станет совсем уж паршивой.

Кажется, что такую беспечность мы склонны проявлять лишь в отношении безобидных симптомов вроде насморка или бессонницы. Но, по данным опроса[40], один из шести пациентов с опухолью прямой кишки ждет больше года, прежде чем сходить к врачу. А порой этот срок растягивается до 5 лет. Прежде чем вы изумитесь такой безответственности, скажу, что первые симптомы рака прямой кишки – запор или понос. Такое время от времени случается у каждого из нас, и большинство выжидает как минимум неделю-другую, прежде чем паниковать и идти к врачу.

А как правильно? В идеальной ситуации вы должны обращаться за консультацией каждый раз, когда ощущаете необычные симптомы или когда что-то малопримечательное (вроде головной боли) продолжается непривычно долго. И не нужно бояться, что доктор отругает вас за чрезмерную бдительность: поверьте, ему гораздо приятнее говорить пациенту, что тревога была ложной, чем извещать о серьезных проблемах со здоровьем.

Но будем реалистами: многие из нас гуглят, как лечить ту или иную хворь в домашних условиях, не от хорошей жизни. Например, нет возможности отпроситься в больницу с работы или нет денег на быстрый визит к платному врачу (а попасть к бесплатному можно только через две недели). При таком сценарии, обращаясь за помощью к Интернету Всемогущему, важно сформулировать цель и смириться, что поставить себе правильный диагноз самостоятельно едва ли получится. Зато можно определиться со следующими пунктами.

1

Насколько все серьезно и имеет ли смысл переиграть планы и все-таки неотложно отправиться в больницу.

2

Какие обследования можно сделать заранее, чтобы сократить количество визитов к врачу и прийти на первый прием с уже готовыми результатами тестов.

3

Какие лекарства и действия помогут снять симптомы и при этом не навредят и не усложнят последующую работу врача.

4

В очевидно неопасных случаях (например, при простуде, ушибе или легком ожоге) – как вылечиться в домашних условиях.

Почему нельзя совсем обойтись без врача

Даже если вы отлично себя знаете и совершенно уверены в навыках поиска качественной медицинской информации, диагностировать у себя самостоятельно что бы то ни было серьезнее простуды не стоит. И вот почему.

Врачи и ученые уже давно ломают голову, как делегировать искусственному интеллекту диагностику и лечение заболеваний. То есть пытаются создать доктора-робота, который заменит живого специалиста. Уже существующие программы часто превосходят врача в подборе оптимального варианта лечения для конкретного случая, когда диагноз уже известен.

Но вот в чем закавыка: бездушная машина никак не может освоить задачу по извлечению из пациента объективных жалоб. И не понимает, как отличить их от жалоб субъективных. Врач способен почувствовать, что пациент что-то недоговаривает или прячет реальные жалобы за вымышленными. А компьютер – нет. И на этой стадии все усилия сделать универсальную программу по диагностике и лечению любой хвори пока рассыпаются в прах.

При чем тут самолечение? Все просто: даже если вы неплохо разбираетесь в медицине, исключить фактор пристрастного подхода к собственным жалобам невозможно. Всегда есть риск, что вы принимаете желаемое за действительное и наоборот. И две головы – ваша, больная, и врача, здоровая, – всегда лучше, чем одна в комбинации с доктором «Гуглом». Потому, даже если вы не уверены, что доктор достаточно продвинут, чтобы назначить вам самое современное лечение, не уклоняйтесь от процесса профессиональной диагностики. Целее будете.

После врача

Казалось бы, если мы доверяем врачу – зачем его проверять? Это сложный момент. Некоторые люди действительно придерживаются тактики невмешательства: раз уж мы потратили время на ответственный выбор доктора, зачем тратить еще больше времени и нервов, пытаясь найти обоснование каждому из его назначений? У меня есть пара подруг, которые именно так вели себя во время беременности: отключали критическое мышление и наслаждались новым статусом, делегируя решение любых медицинских задач проверенному во всех отношениях акушеру-гинекологу. Как раз в случае с благополучно протекающей беременностью это, на мой взгляд, очень правильный подход, который позволяет минимизировать стресс и уклониться от информационного шума.

Однако если вы находитесь в ситуации, когда ваше здоровье трещит по швам, а доверие к доктору не безоговорочное, получить своеобразное второе мнение в интернете может быть полезным делом. Но и тут важно правильно сформулировать цели изысканий.

Поиск информации по итогам консультации с врачом должен помочь ответить на следующие вопросы.

1

Насколько поставленный доктором диагноз соответствует вашим симптомам?

2

Не относится ли предполагаемый диагноз к болезням-призракам, о которых я писала в предыдущей главе?

3

Действительно ли те диагностические исследования, который провел или назначил врач, признаются информативными для уточнения конкретного диагноза?

4

С какими другими болезнями можно перепутать поставленный вам диагноз и как именно врачи отличают одно от другого?

5

Какие исходы бывают у заболевания, которое у вас диагностировали, каковы шансы на выздоровление при лечении современными методами?

6

Насколько точно врач назвал вам возможные причины болезни, упомянул ли факторы, которые могут спровоцировать ее обострение?

7

Каковы актуальные рекомендации по лечению диагностированного заболевания, соответствуют ли они назначениям врача?

8

Входят ли лекарства и лечебные процедуры, которые назначил врач, в эти рекомендации, если нет – что современная медицина думает об этих лекарствах и процедурах, признает ли их эффективными в принципе, пусть даже для лечения других заболеваний?

Простите, что список получился таким длинным: на самом деле вам вовсе не обязательно проверять вообще все, особенно если медицинская информация кажется слишком специфичной. Но иногда полезно даже просто усомниться в правильности рекомендации доктора и сформулировать вопрос для следующей встречи. Это помогает оценить, насколько врач уверен в своих суждениях.

Пример.

У Сони случился выкидыш. Через полгода она по рекомендации друзей пришла к гинекологу, чтобы обсудить свое здоровье и следующую попытку забеременеть. Врач задала несколько уточняющих вопросов и осмотрела Соню, после чего сказала, что выкидыш, вероятно, случился из-за того, что Соня не бросила физкультуру на первых неделях беременности. И еще сказала, что необходимо проверить гормональный фон, и назначила несколько анализов. Кроме того, врач предостерегла пациентку от попыток забеременеть без подготовки и лечения. «Если опять будет выкидыш, это будет уже привычное невынашивание беременности, серьезный диагноз, бесплодие», – подытожила гинеколог. Придя домой, Соня решила почитать про выкидыши. Она изучила информацию на сайте одного зарубежного гинекологического общества и в популярном медицинском блоге. Оказалось, что научные исследования не нашли убедительной связи между физическими нагрузками и потерей беременности[41]. Для Сони это было очень важно, потому что слова врача заставили ее думать, что она сама была виновата в случившемся. Кроме того, женщина узнала, что выкидыши происходят в 25 % случаев всех беременностей и, если такое случилось единожды и на раннем сроке, нет причин проходить дополнительные обследования перед следующей попыткой[42]. И в большинстве случаев такая ситуация не требует лечения. Обычно врачи просто советуют пациентке попробовать забеременеть еще раз.

Для Сони найденной информации было достаточно, чтобы осознать, что ее гинеколог некомпетентен или хочет подзаработать на ее проблеме, назначая ненужные обследования и пугая последствиями отказа от лечения. Соня решила найти другого врача.

Иногда практичнее бывает сразу начать проверять качество консультации с последнего пункта – с анализа назначенных вам лекарств. Ведь даже если вы интересуетесь медициной и с большим вниманием относитесь к своему состоянию, разгадать траекторию мышления врача иногда весьма непросто. Но зато рецепт может стать вашей палочкой-выручалочкой: если вы найдете там устаревшие препараты или лекарства с недоказанной эффективностью, не нужно будет оценивать другие действия врача. Как минимум вы сразу сэкономите деньги, отказавшись от бесполезных (или даже вредных) для здоровья субстанций. Как максимум поймете, что вам требуется мнение другого доктора.

Пример.

Иван простудился. Терапевт, который пришел по вызову из ближайшей поликлиники, поставил диагноз «Острое респираторное заболевание» и прописал Ивану жаропонижающее, средство для полоскания горла, витамин С в таблетках, капли в нос и иммуномодулятор, чтобы быстрее поправиться. Проводив врача, Иван открыл ноутбук. Через 10 минут он уже знал, что витамин С не облегчает симптомы простуды, а дорогой иммуномодулятор, который посоветовал доктор, вообще не имеет доказанной эффективности и используется только в России. Когда пришла пора закрывать больничный, Иван сам пришел к врачу. Он спросил, почему тот назначает неэффективные лекарства. Доктор сказал, что иммуномодулятор входит в стандарты оказания медицинской помощи в России, поэтому он обязан выписывать его всем больным с ОРВИ, иначе могут возникнуть проблемы. А насчет бесполезности витамина С доктор не слышал – выяснилось, что он в принципе не читает зарубежных рекомендаций и доверяет знаниям, полученным в вузе 20 лет назад.

Поздравляю, наконец-то мы добрались до самого важного пункта этой части. Надеюсь, вся изложенная выше информация укрепила вас в мысли, что гуглить медицинские вопросы можно и нужно, но не бессистемно, а с конкретными (и вполне приземленными) целями.

Проблема с доступом к информации в медицине отнюдь не в том, что невозможно изложить знания, доступные доктору, понятным языком и в удобной для пациента форме. Гораздо серьезнее другое: в ситуации, когда от точности ответа может зависеть здоровье, слишком опасно доверять одному конкретному человеку, написавшему и опубликовавшему текст. Даже если это великолепный врач.

Медицинский интернет – это такая огромная очередь в поликлинике: сидит куча незнакомых друг другу людей и все рассуждают о здоровье и системе здравоохранения с видом знатоков. Кто-то повторяет за соседом, кто-то пытается продавать БАДы собственного приготовления, кто-то пересказывает содержание книжки «Лечим рак содой», купленной в переходе за 50 рублей. Иногда по коридору пробегает врач, которого можно дернуть рукав и что-то уточнить. Иногда другой доктор сам выходит к пациентам и читает просветительскую лекцию, например о том, что при подозрении на грипп лучше вызывать терапевта на дом, а не заражать соседей по очереди. Но пока любой из этих ораторов не представится и не объяснит, откуда он знает то, о чем рассказывает, доверять ему не стоит. Это ваше здоровье, и в попытке сэкономить время или деньги в обход очной консультации у доктора важно помнить о рисках. А они есть.

Итак, первое правило, которое нужно как следует запомнить: искать медицинскую информацию на русском языке непосредственно в «Гугле» или в «Яндексе» – бестолковая трата времени. Вероятность нарваться на искаженную информацию столь высока, что не стоит даже начинать. Тут уместно будет сравнение с идеей найти клад, произвольно выкапывая ямки в разных участках земной поверхности. Наверное, имеется туманный шанс на удачу, но зачем идти столь бесперспективным путем, если существуют карты сокровищ?

Сразу оговорюсь про чтение поисковой выдачи в «Гугле» на английском языке: лично я действую так в ситуации, когда не до конца уверена в точности запроса. К счастью, на Земле живет довольно много людей, знающих английский так же посредственно, как и автор этой книги, поэтому умные программы уже научились подсовывать незадачливым искателям сайты, соответствующие теме. Открыв пару из них – пусть даже с сомнительным качеством текстов, – вы сможете найти более точные формулировки для следующих запросов. Но, пожалуй, на этом полезная функция англоязычного поиска вслепую заканчивается.

Итак, вы вняли совету и больше не открываете десять первых сайтов выдачи для поиска информации о своем здоровье. Но как тогда действовать?

Второе правило безопасного поиска медицинской информации в интернете: перед тем как довериться любой статье, проверьте ее по следующему чек-листу.

• Фамилия автора указана в начале или в конце статьи.

• Дата публикации указана в начале или в конце статьи.

• В статье есть гиперссылки на источники информации или список литературы в конце текста.

• В статье нет намеков на скрытую рекламу.

• Вы доверяете сайту, на котором опубликована статья.

Будем реалистами: медицинских текстов, полностью соответствующих всем этим критериям, в интернете довольно мало. Особенно если речь идет о его русскоязычном сегменте. Это связано не только с желанием владельцев сайтов ввести вас в заблуждение и подсунуть ложную информацию. Просто не все они осознают, как важно продемонстрировать свою открытость читателю, когда речь идет о жизненно важных темах. Но моя задача – объяснить вам значение каждого из этих пунктов, а ваша – решить, доверять ли публикациям, которые не дотягивают до эталона.

Фамилия автора

Анонимность – бич нашего времени. В вопросах медицины она допустима лишь в ситуации, когда анонимным желает остаться пациент. Врач же – или тот, кто отчасти выполняет его функции, рассказывая читателям о здоровье, – обязан иметь лицо. А значит, и репутацию.

Кто пишет на медицинские темы в интернете? Да много кто: врачи, журналисты, копирайтеры, бывалые пациенты, а также сумасшедшие и черт знает кто еще. И у представителя каждой группы есть свой вес.

Если вам ни о чем не говорят фамилия и имя человека, подписавшегося под статьей, не пожалейте времени, чтобы узнать о нем побольше. Ведь вам не все равно, чьим советам следовать. Просто вбейте в поисковике соответствующие данные, дополненные словами «врач» (если автор представился врачом), «журналист» (если журналистом), «медицина» (на всякий случай можно добавить к любому запросу) или термином, отражающим суть изучаемой вами темы. Должно получиться что-то вроде:

Анастасия + Петрова + врач + иммунолог + аллергический + ринит

или

Андрей+Степанов+журналист+медицина

Полное отсутствие информации (за исключением изначальной статьи, в которой вы нашли информацию об авторе) – весьма тревожный признак. В лучшем случае это означает, что этот человек написал одну-единственную хорошую статью, а затем переключился на другие полезные для человечества дела. В худшем – вы имеете дело с вымышленным персонажем или дилетантом.

Разобраться вам помогут соцсети – всеобщие и профессиональные, блоги, сайты с отзывами о врачах (если ищете автора-врача), тематические форумы, где иногда любят обсуждать медицинские темы медики и немедики. Хорошо, если поисковик покажет вам другие статьи о здоровье того же автора (если это журналист), интервью или информацию о практической деятельности (если врач).

Кажется, что это слишком долго – проводить целое расследование в поисках автора статьи, но есть два хороших повода не игнорировать этот шаг. Во-первых, толково пишущих о здоровье врачей и журналистов не так уж и много, поэтому высока вероятность, что вскоре вы сформируете (в голове или на бумаге) список экспертов, текстам которых можно доверять, и будете начинать каждый новый поиск именно с их публикаций.

Во-вторых, есть вероятность, что в ходе выяснения личности автора вам попадутся его контакты. Они могут пригодиться, если вы захотите уточнить что-то, связанное с темой, или (если речь идет о враче) записаться на прием к специалисту, который так хорошо разбирается в тревожащей вас проблеме.

Дата публикации

Информация в некоторых отраслях медицины обновляется стремительно. Еще вчера некоторые виды рака считались неизлечимыми, а сегодня сотни больных уже принимают новое действенное лекарство. Пять лет назад считалось, что пищевые добавки из рыбьего жира помогают продлить жизнь и сохранить здоровье, а сегодня, с появлением новых научных данных, этот тезис вызывает серьезные нарекания[43]. Короче говоря, при прочих равных публикация месячной давности ценнее статьи, выпущенной в прошлом году. А прошлогодняя статья ценнее материала, написанного пять лет назад. Особенно если речь идет о наукоемкой отрасли вроде онкологии, лучевой диагностики или фармакологии. Если даты публикации нет, подсказать возраст статьи поможет дата самого раннего комментария к ней. Нет комментариев – зайдите на стартовую страницу сайта и оцените, не заброшен ли он: старые новости или примитивный дизайн могут подсказать вам, что лучше найти публикацию понадежнее.

Источники информации

Сегодня, когда нас окружает целое море информации, читать статью без ссылок на источники – это как открывать кому-то входную дверь, не заглядывая в глазок и даже не спрашивая, кто там. Уже прошли те времена, когда автор был волен интерпретировать сведения по своему усмотрению, выдавая готовый результат: если перед вами не художественное произведение, а статья, претендующая на объективную подачу информации, вы должны видеть перед собой гиперссылки или сноски, ведущие в список литературы[44].

Причем, если вы читаете более-менее объемный текст о лечении конкретного заболевания или решении конкретной медицинской проблемы, скорее всего, ссылка должна быть не одна (за исключением случаев, когда перед вами перевод или пересказ зарубежной статьи, где, в свою очередь, со списком литературы все в порядке). Пустословие и отсылка к абстрактным истинам – признак ненадежности содержания.

И пускай вас не пугает столь строгое требование. Иногда оно может не соблюдаться в силу особенностей площадки, например в постах Instagram невозможно давать активные ссылки, и медицинские блогеры пренебрегают ими. Но ничто не мешает вам написать автору публикации с просьбой пояснить, откуда он почерпнул тот или иной факт.

Кстати, наличие самих ссылок – это только половина дела. Вам стоит убедиться, что они ведут к адекватным источникам информации. И тут пришло время поговорить об иерархии доказательной медицины. В немного упрощенном виде она выглядит так.

Первый уровень: качественные большие рандомизированные[45] двойные слепые[46] плацебо-контролируемые[47] исследования, метаанализы, систематические обзоры[48], рекомендации авторитетных медицинских сообществ[49].

У меня нет цели слишком глубоко погружать вас в особенности устройства научного мира. Поэтому на данном этапе просто постарайтесь запомнить эти страшные слова, как заклинание, отгоняющее демонов лженауки. Дело в том, что в медицине действует «презумпция виновности»: пока та или иная гипотеза не будет доказана, а доказательства не будут признаны на самом высоком уровне, ее нельзя считать правдивой. А если исследования не обнаружат доказательств в пользу гипотезы, ее принято считать ложной и впредь не применять на практике.

Чайник Рассела

1952 году в статье под названием «Существует ли Бог?» британский математик и философ Бертран Рассел писал[50]:

«Если бы я стал утверждать, что между Землей и Марсом вокруг Солнца по эллиптической орбите вращается фарфоровый чайник, никто не смог бы опровергнуть мое утверждение, добавь я предусмотрительно, что чайник слишком мал, чтобы обнаружить его даже при помощи самых мощных телескопов. Но заяви я далее, что, поскольку мое утверждение невозможно опровергнуть, разумный человек не имеет права сомневаться в его истинности, мне справедливо указали бы, что я несу чушь. Однако если бы существование такого чайника утверждалось в древних книгах, о его подлинности твердили каждое воскресенье и мысль эту вдалбливали с детства в головы школьников, то неверие в его существование казалось бы странным, а сомневающийся – достойным внимания психиатра в просвещенную эпоху, а ранее – внимания инквизитора».

Рассел критиковал религию, однако пример с чайником со временем превратился в научный мем, который означает, что вообще-то ученые не обязаны доказывать несостоятельность лженаучных идей (например, что гомеопатия не работает). Иначе лучшим умам человечества придется бросить все свои дела и приступить к проверке самых бредовых гипотез – от существования разума у камней до защитных свойств шапочек из фольги против космических лучей.

Подтверждать жизнеспособность теории – задача того, кто считает ее правдивой.

Пример.

Вплоть до начала XXI века считалось, что самоосмотр груди (когда женщина раз в месяц внимательно ощупывает собственные молочные железы) – это важный элемент скрининга на рак. Но в 2003 году был опубликован Кокрейновский обзор[51] двух крупных популяционных исследований, согласно которому смертность от рака груди у женщин, которые регулярно проводили самоосмотр, была такой же, как и у женщин, которые этого не делали[52]. Другими словами, ученые выяснили, что, когда опухоль вырастает до той стадии, что ее можно самостоятельно прощупать под кожей, вероятность благополучно ее вылечить зависит не от скорости обращения за медицинской помощью, а от характеристик новообразования. С момента публикации обзора большинство авторитетных медицинских организаций если не исключило самоосмотр из списка эффективных для ранней диагностики рака груди мероприятий, то, во всяком случае, признало его гораздо менее значимым, чем, например, регулярная маммография.

Второй уровень: небольшие, но все равно объективные исследования.

Далеко не по всем медицинским темам проведено много исследований: некоторые вопросы столь специфичны, что просто невозможно устроить масштабный эксперимент и проверить, что к чему. В особенности это касается случаев, когда речь идет о лечении редких заболеваний или какой-то необычной проблеме, к примеру, защищает ли шлем от серьезных травм при катании с ледяной горки детей 5–18 лет[53]. Поэтому, если исследование проведено качественно, а более крупных или свежих нет, к его результатам стоит приглядеться.

Третий уровень: все остальные исследования сомнительного качества.

К сожалению, многие медицинские исследования на русском языке попадают именно в эту группу. Если вы внимательно почитаете статьи, которые призваны доказывать эффективность какого-нибудь очередного отечественного противовирусного препарата для лечения простуды, то выясните, что исследования их в большинстве своем не являются рандомизированными, слепыми или плацебо-контролируемыми. И проведены на пяти здоровых добровольцах.

Но зарубежных исследований низкого качества тоже предостаточно! Поэтому если кто-то в пылу спора бросается в вас ссылками на Pubmed (это такой иностранный научно-медицинский Google), не спешите сдаваться, возможно, речь идет о столь посредственных исследованиях, что вопросов к сторонникам обсуждаемой теории станет еще больше.

Четвертый уровень: личный опыт врача.

К сожалению, это самое слабое доказательство. Даже если вы имеете дело с уважаемым профессором или министром здравоохранения. Вообразите, что речь идет не о попытке установить истину по медицинскому вопросу, а о суде, где нужно решить, виновен ли обвиняемый. И все, что есть у прокурора, – это показания одного свидетеля. Не важно, кто этот свидетель: бездомный, который божится, что видел преступление из ближайшей канавы, священник или президент. Если ничего посущественнее у обвинения нет, то дело рассыплется.

Тем не менее мы по привычке верим врачам, которые аргументируют назначение препаратов словами «Всем моим больным помогает» или «У меня стаж 50 лет, доверьтесь моему опыту». Проблема не обязательно в том, что доктор хочет вас обмануть. Просто мозг человека – довольно ненадежная штука, которой свойственны когнитивные искажения.

Пример.

Когнитивные искажения – что-то вроде оптических иллюзий, только в плане мышления. Вообще-то их описаны десятки, но я расскажу об одном, которым часто грешат участковые врачи, склонные видеть эпидемии там, где их нет. Это феномен Баадера – Майнхоф, который можно объяснить на примере любимого автомобиля. Если у вас в семье появилась новая машина или вы как раз планируете ее приобрести и недавно определились с маркой, то вам может показаться, что именно таких автомобилей в последнее время на дорогах вашего города стало необычайно много. Возникнет ощущение, что это особенно популярная марка, которая всем нравится. На самом деле машин столько же, сколько было до вашей покупки. Дело в том, что мы склонны сосредотачиваться на важной в данный период жизни информации и к тому же любим находить подтверждения своей правоте. Кстати, занятно, что Баадер и Майнхоф, в честь которых назвали эту теорию, были вовсе не учеными, а главарями немецкой террористической организации. Но это другая история. Не удивляйтесь, если в ближайшие дни вам на глаза случайно попадется информация о них.

Остался один вопрос: как разобраться в качестве научного исследования? Это отдельный и довольно специфический навык. Я не осмелюсь обучать вас ему в этой книге, поскольку даже эта довольно упрощенная с точки зрения доказательной медицины глава кому-то наверняка показалась нудноватой! Советую изучить эту тему самостоятельно – в интернете достаточно хороших материалов по данному вопросу, в том числе и на русском языке[54].

Реклама

Мы привыкли ежедневно поглощать информацию из интернета, но редко отдаем себе отчет в том, что каждая прочитанная нами статья (если только это не пост нашего друга в соцсети) стоит денег. И мы не всегда готовы платить, особенно если не уверены в пользе материала. И журналисты, и популярные блогеры давно бы перестали писать тексты, снимать обучающие ролики и создавать подкасты без материальных поощрений. А кто заплатит, если не готов раскошелиться потребитель информации? Разумеется, рекламодатель.

Рекламировать медицинские услуги и товары в России довольно сложно: законодательство строго ограничивает как содержание рекламы, так и места, где ее можно размещать[55]. Знаете ли вы, что в рекламе частных медицинских клиник запрещено использовать слова «консультация врача», «лечение», «диагностика», «реабилитация», а также называть конкретные процедуры и методы обследования? А в рекламе лекарств запрещено утверждать, что препарат может вылечить пациента? И ни при каких обстоятельствах рекламные материалы не должны намекать, что читатель болеет и нуждается в лечении. Именно поэтому гинекологические клиники вынуждены в рекламе использовать размытые и лаконичные формулировки вроде «Женское здоровье. Гинеколог. Недорого».

Кроме того, закон о рекламе теперь запрещает фармацевтическим представителям ходить, как в былые времена, по кабинетам врачей, раздавая им фирменные блокноты, халаты и ручки и всячески агитируя назначать пациентам конкретный препарат. Впрочем, свои подходы у фармпредов все-таки остались: очаровывать докторов можно на научных конференциях. Но ведь туда – к счастью или к сожалению – ходят далеко не все врачи. А те, которые ходят, вовсе не обязаны следовать пожеланиям спонсоров мероприятия. К тому же конференций у нас проводится определенно меньше, чем продается препаратов.

Короче говоря, из-за таких строгих ограничений производители лекарств и владельцы частных клиник вынуждены искать обходные пути к сердцу и кошельку потребителей. Одно из наиболее удачных решений – это нативная реклама. То есть реклама, встроенная прямо в текст статьи так, чтобы название товара упоминалось уместно и по делу. Еще один вариант – компания, которой нужно продать свои услуги, может сама сделать красивый и полезный медицинский сайт или организовать сообщество в соцсетях, где будет изредка ненавязчиво упоминать свой бренд и свои товары.

Ничего криминального во всем этом нет: в конце концов, одна публикация, размещенная на правах рекламы в крупном СМИ, позволяет изданию написать еще несколько совершенно беспристрастных статей. А на сайте для пациентов, созданном на деньги клиники, могут размещаться хорошие и полезные материалы. Главное, чтобы вся реклама была вынесена за пределы смысловой части статей. Или, если речь о нативной рекламе, чтобы материал был маркирован как «Партнерский», «Промо» или «На правах рекламы». Уважающее себя издание обязательно соблюдает требования закона и не обманывает читателя. А в самих нативных материалах никого не обманывает, просто упоминает лекарство или клинику там, где это уместно.

Я настоятельно советую обходить стороной сайты, где медицинская реклама навязчивая, в виде баннеров, всплывающих окон с громкими заголовками, чересчур натуралистичными картинками, обещаниями скидок «только сегодня» и тотального выздоровления. Поверьте, ни одна уважаемая фармацевтическая компания, врач или клиника не будут рекламировать себя подобным образом. Это удел мошенников, которые чаще всего не имеют никакого отношения к медицине, используют тексты, украденные с других сайтов, и зарабатывают вовсе не на продаже услуг, а на трафике интернет-пользователей. Не рассчитывайте, что, кликнув по кричащему заголовку «Этот секрет лечения от рака опробовали на себе уже тысячи россиян. Нужно купить в аптеке обычный советский…», вы узнаете нечто экстраординарное. И если на сайте есть хоть один такой баннер, лучше сразу закройте вкладку.

Сайт

Неужели отныне и впредь вам понадобится проверять по всем этим критериям абсолютно все встретившиеся медицинские тексты? Да. Если это не праздное чтиво, а поиск информации во имя собственного здоровья или здоровья близких. Кто написал, когда написал, где брал информацию и не рекламирует ли он что-то исподтишка. Это кажется трудным, но не забывайте, что речь идет о вашей безопасности. Если вам не лень поглядывать на срок годности колбасы или заглядывать в глаза охлажденной рыбы перед покупкой, то и не должно быть лень с той же бдительностью сканировать каждый текст о здоровье.

Хороших сайтов о здоровье вообще-то немного, особенно на русском языке. Но они существуют. Речь не обязательно идет о профильных медицинских сайтах, это могут быть как СМИ, которым вы доверяете, так и научно-популярные и образовательные порталы, благотворительные сообщества, группы в соцсетях, которые ведут врачи, проверенные профильные журналисты и просто сторонники здравого смысла. Каждый такой источник информации стоит ценить и беречь, собирая собственную библиотеку знаний, которая поможет вам удовлетворить любой здоровый и нездоровый запрос.

Как отличить хороший сайт от плохого? Нужно идти снизу вверх: вначале оцените статьи с важной для вас темой. Как только поймете, что материалы на этом сайте соответствуют внутренним критериям качества, потратьте время, чтобы оценить сайт в целом и разобраться в его предназначении. Тут поможет раздел «О нас». Большинство сайтов, где встречаются медицинские тексты, можно довольно грубо классифицировать так.

Сайты для врачей. Они предназначены для профессионалов, но могут также пригодиться неравнодушному и любопытному пациенту. Сам факт, что сайт врачебный, еще не гарантирует, что статьи на нем будут хорошие, но все-таки вероятность наткнуться на откровенную ерунду здесь будет пониже, чем в среднем по больнице интернету.

Сайты для пациентов. Они бывают некоммерческие и коммерческие. Первые создают сами пациенты, врачи или медицинские ассоциации в образовательных целях, чтобы людям с определенными заболеваниями было проще найти ответы на насущные вопросы о своем состоянии. Коммерческие сайты обычно являются имиджевыми проектами крупных клиник или фармацевтических компаний. Если реклама здесь действительно ненавязчива, а статьи хорошие, нет причин относиться к подобным проектам с выраженным подозрением (но и бдительность терять, конечно, не следует).

Блоги врачей. Сейчас их много. Для самого доктора это тоже может быть имиджевый проект или что-то вроде благотворительности – попытки поделиться опытом с пациентами, которые никогда не окажутся на очном приеме. Но иногда врачи-блогеры тоже зарабатывают на медицинской рекламе, поэтому безоглядно доверять можно только тем, у кого сложилась репутация грамотного и честного специалиста. Причем наличие рекламы еще не повод разочароваться в авторе (все хотят кушать). При условии что она маркируется как реклама и не предлагает вам что-то откровенно сомнительное с медицинской точки зрения.

СМИ. Многие интернет-издания время от времени пишут о здоровье и медицине. У некоторых есть даже собственные отделы с авторами и редакторами, специализирующимися только на этой теме. Как правило, качество медицинских статей здесь соотносится с качеством всех других материалов: если СМИ старается соответствовать лучшим традициям мировой журналистики, сохраняет объективность и дотошно разбирается в любых вопросах, можете рискнуть доверить ему свое здоровье.

«Википедия». Это замечательный сайт, который я часто использую в качестве отправной точки поиска. Но по части медицины к ней стоит относиться с изрядной долей скепсиса. «Википедия» анонимна и пишется самими пользователями. Это значит, что излагать и редактировать любую информацию может как доктор медицинских наук, так и безумный натуропат, продающий чудо-порошки для похудения. К счастью, у «Википедии» существует система контроля, позволяющая оперативно исправлять сомнительные публикации, но всегда есть шанс нарваться на непроверенные сведения.

Прозвучит забавно, но на самой «Википедии» есть статья, посвященная качеству медицинской информации на этом сайте[56]. Было бы нелепо ее пересказывать (тем более есть шанс, что эта статья обновится к моменту публикации моей книги), но если вкратце: «Википедию» любят и врачи, и студенты-медики, и пациенты, но она не истина в последней инстанции, и информация, размещенная здесь, уступает по качеству информации на специализированных сайтах. Так что будьте осторожны. Особенно с русскоязычной «Википедией»: статьи для нее регулярно пишет в 10 раз меньше корреспондентов, чем для англоязычной версии[57]. Значит, и контроль за качеством материалов может быть ниже.

Про каждое заболевание можно рассказать очень много. Но на это физически не хватает времени. И либо приходится, общаясь с пациентом, обходиться очень узким спектром самых важных моментов, либо проговаривать максимально много, но на максимальной скорости (что не добавляет больному понимания проблемы).

Лично мне блог помогает соблюдать интересы и врача, и пациента в этом контексте. Вот как я вижу эту цепочку.

1. Врач пишет текст. Пациент его читает. Столько раз, сколько надо, чтобы прояснить все важные моменты. Медицина – это сложно. Написанный текст позволяет понять гораздо больше, чем однократно услышанный.

2. Исходя из этого текста, пациент понимает, каких взглядов придерживается врач. А это позволяет пациенту понять, имеет ли смысл обращаться к данному врачу (и тратить на это свое время и деньги).

3. Пациент записывается именно к этому врачу, а не к какому-то абстрактному.

4. Запись у такого врача обычно довольно плотная, а потому попадание в нее «случайных» пациентов маловероятно (на прием запишутся и придут только те, кто готов ждать именно этого врача).

5. Пациент приходит на прием подготовленным. Его не надо переубеждать, не нужно настаивать, спорить. Ему надо помочь, внести ясность, поставить диагноз, объяснить ход своих мыслей и назначения, но не вступать с ним в неравный бой переубеждений.

6. Пациент доверяет врачу. Это очень важно. Есть сложные случаи, когда заранее предсказать успех лечения нельзя. Есть непредвиденные ситуации (в частности, во время беременности), которые невозможно спрогнозировать и предотвратить. Если нет доверия между врачом и пациентом, во всех этих ситуациях будет «виноват» врач. Я не говорю, что врачи святые и не допускают ошибок. Но быть виноватым в том, в чем ты не виноват, не хочется никому.

7. Итог для врача: надо меньше информации доносить до пациента непосредственно на приеме (можно дать ссылку на очень подробную статью). Это важно, когда работаешь по 12 часов. К вечеру просто говорить становится очень сложно. Не надо тратить много сил на переубеждение и доказательства. Это очень выматывает и крайне редко бывает результативным. Ну и просто получается работать со «своими» пациентами (позитивными, доверяющими, читающими и очень разумными), а это очень приятно!

Татьяна Румянцева,акушер-гинеколог, автор блога Rumyantseva_MD

Все остальные сайты. Если сайт, на который вы попали, нельзя отнести ни к одной из перечисленных выше групп, будьте особенно внимательны. Важно разобраться, нет ли конфликта интересов: на какие деньги существует сайт? Это интернет-магазин? Блогерская платформа, где кто угодно может писать о чем угодно? Если ответа нет или вы видите, что на сайте предлагают купить как раз то, что нахваливают в статьях, оставайтесь настороже и критически оценивайте каждую прочитанную статью.

Что в итоге? Нет, не ждите от меня подарка в виде заботливо собранного списка проверенных источников. Его здесь не будет по той же причине, по которой в конце главы про выбор врача не было списка с именами проверенных лично мной специалистов. Причины две:

• Вы можете заподозрить меня в пристрастности. Как если бы я порекомендовала в качестве лучшего на свете хирурга своего брата (у меня его, кстати, нет).

• Всё слишком быстро меняется. Сегодня сайт публикует великолепные статьи, а завтра у него заканчивается финансирование. Или главный редактор сходит с ума и начинает проповедовать отказ от прививок. Или меняется оформление материалов, из них исчезают ссылки, фамилии авторов и даты публикации. Или Роскомнадзор признаёт сайт экстремистским, и ко мне в гости приходят угрюмые дяди с плохими новостями. Да-да, мы всё еще говорим о медицине. Не верьте никому, даже мне.

И еще: читайте, пожалуйста, на английском. Это значительно расширяет ваши возможности, как если бы вы решились переехать из деревни в столичный город. Раньше все приходилось покупать в одном-единственном магазине, а теперь их вокруг тысячи. Правда, ненужной и непроверенной информации тоже станет больше, но если вы будете обращаться к надежным источникам, выше шанс узнать истину.

Не уверены в своем английском – используйте встроенное в браузер расширение или отдельную программу-переводчик. Это не заменит качественный полноценный перевод, но позволит получить представление о статье хотя бы в общих чертах. К тому же хорошие англоязычные сайты для пациентов, как правило, пишутся с оглядкой на людей из других стран, поэтому информация на них изложена предельно просто и лаконично[58]. Чем не повод подтянуть языковые навыки? Профилактика болезни Альцгеймера, кстати говоря[59].

Самостоятельная работа

1. Составьте список сайтов, которым доверяете. Пользуйтесь ими каждый раз, когда возникает необходимость погуглить что-нибудь медицинское.

2. Если вы когда-либо сами занимались наукой, попробуйте освоить Pubmed или другую базу данных научных статей. Для каждой из них есть инструкции и видеомануалы, с их помощью вы научитесь тратить меньше времени в ситуации, когда хочется получить научную информацию из первых рук, а не в пересказе журналистов или врачей.

3. Тренируйте английский! Желание быть подкованным в медицинских вопросах – отличная цель для того, кто давно хочет подтянуть иностранный, но все никак не соберется это сделать. Онлайн-курсы, приложения для браузеров и мобильных телефонов, зарубежные научно-популярные лекции и медицинские сериалы вам в помощь!

Мы разобрались со стратегией проактивной коммуникации с доктором. Предлагаю остановиться на еще одной теме – благодарность и признательность врачу.

Выражая врачу благодарность, не хочется ставить его в неловкое положение, провоцировать нарушать закон или негласные правила больницы. Поэтому стоит поговорить о формах благодарности.

Подарки

Несколько лет назад я провела у себя в социальных сетях (а в друзьях у меня, как вы понимаете, довольно много врачей) анонимный опрос на тему подарков врачам. В нем участвовали почти 300 человек. Выяснилось, что примерно треть опрошенных пациентов (37 %) принципиально против подарков врачам, и только 8 % считают нужным дарить что-то доктору вне зависимости от серьезности ситуации. Среди врачей расклад был такой: 63 % из них берут любые подарки (в том числе и денежные), 33 % не против презента, но отказываются от «прибавки» к зарплате, и лишь единицы категорически против любых форм материальной благодарности.

Других статистических данных на этот счет мне видеть не доводилось, но подозреваю, что среди докторов и пациентов более старшего возраста традиции подаркодарения выражены еще ярче. Афоризм, приписываемый Сталину: «Хорошего врача прокормит народ, а плохие нам не нужны», – явно родился не на пустом месте, и в Советском Союзе многие несовершенства системы здравоохранения на индивидуальном уровне решались именно так.

Тема подарков и правда очень деликатна, поэтому часто врачи очень любезно принимают любые, даже самые незамысловатые или откровенно нелепые подношения. Просто чтобы не обидеть пациента и не испортить мнение о себе. Моя вузовская преподавательница начинала карьеру ЛОР-врача в деревне. Она рассказывала нам, что в первые месяцы работы категорически отказывалась принимать гостинцы от пожилых пациентов, которые несли ей с трудом добытые дефицитные конфеты или дорогой алкоголь, а также мясо, яйца, молоко и прочее, что дает нам классическая деревня. Как ни парадоксально, такое поведение доктора отрицательно сказалось на ее репутации: пациенты не просто обижались, они полагали, что, если врач не рад подарку, значит, он не в силах как-то улучшить исход заболевания и чувствует вину за свое профессиональное бессилие перед больным.

Можно долго рассуждать о вредных последствиях этой традиции, и, разумеется, ни один нормальный врач не будет хуже относиться к пациенту, который ему ничего не подарил. Но если вам кажется важным отблагодарить врача, нет причин сдерживаться. Чувство благодарности, не нашедшее выхода, иногда способно навредить: в отношениях с врачом исчезнет баланс, и в дальнейшем вы будете подсознательно избегать общения с ним, останавливая себя мыслью, что и так отняли у него слишком много времени и внимания.

Резюме:

Я советую хорошенько подумать над подарком. И позаботиться о том, чтобы ваш презент действительно был полезен доктору. Не имея четкого представления о его материальном положении, хобби и вкусах, лучше ограничиться чем-то, имеющим отношение к профессиональной деятельности. Подписка на Uptodate[74], профессиональный прибор (хороший отоскоп для педиатра, дерматоскоп для дерматолога), смешная хирургическая шапочка или эргономичная компьютерная мышь (каждый прогрессивный врач много времени проводит в интернете) – все это наверняка согреет сердце вашего заботливого доктора лучше бутылки дорогого коньяка, который, кстати, он может на дух не переносить. Ну, а если вам некогда заниматься шопингом, просто подарите деньги.

Деньги

Самое главное тут – не ошибиться с моментом и с суммой. По закону[75] взятку от материальной благодарности отличают обстоятельства и количество купюр в конверте. Нельзя благодарить ни деньгами, ни любым другим подношением врача:

• до того, как он закончил вас лечить;

• в ситуации, когда доктор выступает в роли должностного лица: например, принимает решение освободить вас от работы по причине болезни или выписывает льготный рецепт на дорогостоящее лекарство;

• суммой свыше 3 тысяч рублей (это касается и стоимости подарков, о которых мы говорили выше).

Конечно, обстоятельства могут быть разными, как и доверительность ваших с доктором отношений. Никто не помешает вам всучить ему в руки чемодан с деньгами в безлунную ночь на парковке возле заброшенного дома. Но я не советую нарушать закон даже формально, ведь проблемы могут возникнуть и у вас тоже. К тому же чем больше сумма вашего подношения, тем в более неловкое положение вы поставите врача. При условии, что это порядочный врач.

Если вы боитесь, что сам факт вручения конверта с деньгами вызовет негативную реакцию, спросите напрямую: «Доктор, могу ли я отблагодарить вас материально?» Это вряд ли обидит врача, и если правила учреждения или его личные взгляды не противоречат предложению, то неловкость будет сглажена.

А вот о том, что делать, если медик безо всяких намеков с вашей стороны вымогает деньги, поговорим в шестой части.

Отзывы и прочее

Есть еще один неочевидный способ поблагодарить врача: оставить отзыв о его работе. Вы можете написать заявление на имя главного врача с просьбой поощрить вашего доктора за профессионализм и другие выдающиеся качества. Нет гарантий, что врачу вручат премию, но начальство наверняка учтет отзывы довольных пациентов в какой-нибудь важный карьерный момент.

Отзывы в интернете – еще один хороший способ косвенно поблагодарить врача, а заодно помочь другим пациентам в поиске хорошего специалиста. Неважно, опубликуете ли вы пост на своей личной страничке в соцсети или на одном из многочисленных рекомендательных сервисов. Главное – не забудьте указать имя, фамилию и отчество вашего доктора, а уж «Гугл» с «Яндексом» потом покажут его всем любопытствующим. И вашему доктору, возможно, тоже.

Пример.

Даша ходила к физиотерапевту, который помогал ей восстановиться после спортивной травмы. После благополучного завершения курса реабилитации девушка описала свои впечатления от лечения у себя в Instagram. Когда Даша спустя полгода вновь оказалась на приеме у врача, выяснилось, что он видел ее пост и был очень польщен теплыми словами в свой адрес. Доктор дал Даше свой номер телефона и пообещал всегда выручать медицинским советом или контактами проверенных коллег, если в них возникнет потребность.

Кстати, отзыв может стать хорошим способом выразить благодарность не одному специалисту, а всему врачебному коллективу. Бригаде хирургов, которые спасли человека после ДТП, или всем сотрудникам отделения новорожденных, где выхаживали младенца. А может, и вовсе целой частной клинике, где вам очень понравилось проходить медосмотр. Кстати, часто средний и младший медперсонал: медсестры, акушерки, санитарки и прочие помощники врачей – оказываются незаслуженно обделены вниманием пациентов, хотя от их работы многое зависит. Не забудьте поблагодарить и их тоже.

Самостоятельная работа

1. Прочтите книгу «Будет больно» Адама Кея, чтобы лучше понимать врачей.

2. Попрактикуйтесь в проактивности, следуя советам из раздела «Магомет, который идет к горе», когда в следующий раз отправитесь на консультацию к врачу.

3. Вспомните последний визит к доктору, который вам понравился. Разместите отзыв о враче в интернете – потренируйтесь формулировать впечатления в письменной форме так, чтобы они пригодились и другим пациентам тоже. Хороший отзыв включает в себя:

– имя, фамилию и должность врача, место его работы;

– дату консультации / период лечения в стационаре;

– причину обращения к врачу и ваш диагноз;

– информацию о том, как была организована консультация: легко ли было записаться на прием, пришлось ли ждать в очереди;

– непосредственно рассказ о враче: почему именно он вам понравился, смог ли помочь, есть ли какие-то особенности в поведении, к которым нужно быть готовым (например, кого-то из других пациентов может отпугнуть, что доктор грубовато шутит или, наоборот, малоэмоционален, но эти черты характера компенсируются другими достоинствами).

Чтобы не чувствовать себя беспомощным перед разнообразным ассортиментом аптек, предлагаю для начала разобраться с самыми базовыми определениями. Они помогут вам чувствовать себя в аптеке увереннее, а мне – рассказать о самом интересном без дополнительных отступлений.

Лекарственное средство и БАД

То, что мы привыкли именовать обычными лекарствами или, пользуясь терминологией мнительных пациентов, «всякой химией», на самом деле высокотехнологичные препараты: над их созданием бьются тысячи талантливых людей, а каждая новая молекула действующего вещества обходится производителям в десятки и сотни миллионов долларов. В итоге у вас на ладони оказывается маленькая таблеточка, эдакий космический корабль «Энтерпрайз» в миниатюре, который при удачном стечении обстоятельств может спасти вам жизнь или сильно ее облегчить.

Но не каждая аккуратная коробочка с таблетками на витрине аптеки – настоящее лекарство. Точно так же могут выглядеть и БАДы, которые делают из чего-то натурального вроде коры дуба, болотной тины или перхоти мексиканского тушкана. Предполагается, что их можно принимать с пищей для восполнения дефицита какого-либо важного для организма вещества. К примеру, кальция или витамина D.

К БАДам относятся, например, травяные чаи, сборы для ингаляций, жевательные витаминные конфеты и множество добавок в форме таблеток и капсул. Самое важное отличие БАДов от лекарств – они почти никогда не лечат и при самом благоприятном раскладе разве что способствуют выздоровлению или помогают остаться здоровым.

Международное непатентованное наименование и торговое наименование

В составе любой таблетки, спрея, свечи или содержимого ампулы для инъекций есть действующее вещество и вспомогательные субстанции. Действующее вещество определяет полезное действие препарата: парацетамол сбивает температуру, ксилометазолин облегчает дыхание. Вспомогательные субстанции определяют форму препарата и в некоторых случаях его быстродействие. К примеру, чтобы таблетка была не размером с крупинку, а удобной для проглатывания, в нее добавляют крахмал с сахаром. А чтобы несколько миллиграммов лекарства получилось ровным слоем размазать по поверхности ушиба, к нему добавляют много вазелина и получают мазь. У одного и того же лекарства может быть одинаковое действующее вещество, а вспомогательные вещества разные. Вроде плитки шоколада, которая содержит не только обязательное какао, но и прочие наполнители вроде масла, сахара, изюма и орехов в разном составе и соотношении.

Лекарства разных производителей с одинаковым действующим веществом объединяются общим международным непатентованным наименованием – МНН. Это как общее название гаджета, которое объединяет товары разных брендов. Смартфоны выпускает и Apple, и Samsung, и Meizu. Вот и обезболивающее диклофенак (это МНН) выпускают под торговым наименованием «Вольтарен» немецкая компания Novartis, под названием «Ортофен» российская компания «Вертекс», словенская KRKA выпускает его под брендом «Наклофен» и еще много кто.

Иногда все еще сложнее: фармкомпания решает и вовсе не заморачиваться с торговым названием и делает его совпадающим с МНН. Наверняка вы видели в хозяйственных магазинах «Обычный стиральный порошок» или шампунь «Шампунь». Но это не означает, что такой препарат чем-то лучше или хуже других. Просто кто-то сэкономил на маркетинге.

Оригинальные препараты и дженерики

Подобно тому, как любители гаджетов никак не могут прийти к единому мнению о самом лучшем на свете смартфоне, пациентам и врачам тоже непросто разобраться, какой из торговых брендов одного и того же МНН действует лучше других. Но, в отличие от высокотехнологичной техники, в фармацевтической отрасли выше ценится не самый новый из препаратов с одинаковым действующим веществом, а напротив, самый старый, потому что он лучше всех изучен. А значит, проще всего предсказать, как он повлияет на состояние пациента. Такие лекарства-пионеры называют оригинальными препаратами.

Изобретать оригинальный препарат – дорогое и рискованное занятие. Он может не получиться вовсе или оказаться менее эффективным, чем препарат конкурирующей фармкорпорации. Чтобы убедиться в лечебных качествах нового лекарства и в его безопасности, компания-производитель тратит долгие годы на клинические исследования. Если все сложилось, закон предусматривает своеобразную фору, пока лекарство разрешается продавать только обладателю патента на его изобретение. Обычно речь идет о 20 годах[81]. Поэтому оригинальные препараты стоят довольно дорого: в первые годы с момента создания у них нет конкурентов своего уровня.

Когда патент заканчивается, производить препарат может любая фармкомпания, которая сумеет воспроизвести в лаборатории формулу действующего вещества. Потом к этому действующему веществу добавят вспомогательные субстанции уже без оглядки на оригинал и произведут из этой смеси таблетки, растворы или другие подходящие формы лекарства под иным торговым названием. Такой «скопированный с оригинала» препарат называется дженериком (или, более официально, воспроизведенным лекарством).

Выпускать дженерики куда дешевле, ведь заведомо известно, что действующее вещество работает как надо: это доказали производители оригинала. И нет риска, что дженерик не пригодится врачам и пациентам: фармкомпании годами наблюдают за продажей чужих оригинальных препаратов, выбирая, какой из них воспроизвести, когда действие патента закончится.

Другими словами, дженерик – что-то вроде легального клона iPhone: кто-то купил оригинальный аппарат, разобрал его на винтики, выточил все детали заново и собрал новый смартфон. Если поставить производство на поток, получится продавать аппараты дешевле, чем у Apple, ведь технологии и дизайн скопированы подчистую. Будут ли клоны такими же качественными, как оригинальные айфоны, – отдельный вопрос.

Синонимы и аналоги

Все препараты с одинаковым действующим веществом (МНН) являются по отношению друг к другу синонимами. Не важно, кто из них дженерик, а кто – оригинальный: в основе каждого лежит одна и та же химическая формула. Это значит, что в организме они работают почти одинаковым образом. И если вы купите не то торговое наименование препарата, который посоветовал доктор, а другое, но с тем же МНН, в теории эффект должен быть одинаков. Чуть ниже поговорим о том, как обстоят дела на практике, но пока запомните: все лекарства, сделанные на основе диклофенака, – синонимы.

Но снять воспаление в организме можно и приняв лекарство с другим действующим веществом. Например, на основе ибупрофена. У него другая химическая формула, а значит, и другой механизм действия. Тем не менее фактически он выполняет приблизительно ту же функцию, что и препарат на основе диклофенака. Такие два препарата вне зависимости от их торговых названий будут называться аналогами.

Синонимы: «Вольтарен» (МНН – диклофенак), «Ортофен» (МНН – диклофенак), «Наклофен» (МНН – диклофенак).

Аналоги: «Вольтарен» (МНН – диклофенак), «Нурофен» (МНН – ибупрофен), «Налгезин» (МНН – напроксен).

Объясню, почему эти термины важны. Все-таки медицина не кулинария, где можно на свой страх и риск заменить в рецепте сливочное масло на маргарин и все равно испечь торт. Кое-какие лекарства с натяжкой можно считать взаимозаменяемыми – это препараты-синонимы. Но самостоятельно заменять назначенный препарат аналогом без консультации с врачом не стоит, потому что иногда небольшая разница в их свойствах, обусловленная разницей их химического состава, может навредить вашему здоровью.

Проблема – в непредсказуемости реакции организма. Назначая лекарство, врач отталкивается от клинических рекомендаций и индивидуальных особенностей вашего здоровья. Покупка аналога из-за желания сэкономить или лени может сломать всю схему лечения. Особенно когда врач остается не в курсе такого своеволия.

Пример.

Дерматолог прописал Виктории гормональную мазь на основе бетаметазона для лечения атопического дерматита. Но, прочитав про препарат в интернете, девушка решила, что лекарство ей навредит, ведь в побочных эффектах у бетаметазона значилось много опасных состояний. Вместо этого Виктория купила мазь на основе декспантенола: провизор сказала, что этот препарат тоже снимает воспаление на коже и при этом совершенно безопасен, ведь его используют даже у новорожденных. Эффекта от лечения не было, и на следующей консультации врач прописал дополнительные препараты, без которых фактически можно было бы обойтись, если бы Виктория изначально применяла бетаметазоновую мазь.

Наконец-то переходим к сути. Экономия – не основной критерий удачного аптечного шопинга. При покупке фармацевтических средств, как и при покупке любых других товаров, сплошь и рядом происходят случаи, когда попытка сберечь деньги оборачивается куда большими тратами.

Самый очевидный пример – так называемые «списки аналогов дорогих лекарств», которые в последние годы наводнили интернет. Да, дешевый дженерик оригинального препарата от гипертонии поможет больному сэкономить на лечении несколько тысяч рублей в месяц. Но если он работает хуже, то есть не снижает артериальное давление (или снижает недостаточно хорошо), то бережливость в какой-то момент рискует обернуться инфарктом или инсультом.

Но оптимизация расходов не всегда противоречит цели выздороветь. Напротив, на мой взгляд, рациональный подход к покупке лекарств не менее важен, чем рациональный подход к выбору доктора или медицинского учреждения. Более того, анализируя назначения врача, вы можете косвенно составить представление о его профессионализме. А это само по себе дорогого стоит.

Вот алгоритм покупки лекарств, который поможет вам удержаться от ненужных трат и, надеюсь, быстрее поправиться.

Не покупать БАДы

Точнее, так: не покупать БАДы, кроме исключительных случаев, когда они обладают доказанной эффективностью и являются, по сути, настоящим лекарством, отнесенным к биодобавкам просто в силу особенностей российского законодательства. Поверьте: если вы окажетесь именно в такой ситуации, нормальный врач непременно объяснит вам, почему он счел необходимым прописать вам БАД, а не официальное лекарство, тогда как польза подавляющего большинства биодобавок настолько сомнительна, что их присутствие в листке назначений можно с чистой совестью игнорировать.

При этом в России очень любят БАДы. На прилавках отечественных аптек представлено больше 2,5 тысячи препаратов, относящихся к пищевым добавкам. И их активно покупают: с января по сентябрь 2018 года жители нашей страны купили почти 250 миллионов упаковок БАДов на 38,6 млрд рублей. Больше всего мы любим витаминные комплексы, пробиотики, средства для похудения, чистки печени и стимуляции сексуальной функции. А еще взбодрительные препараты вроде женьшеня и успокоительные вроде валерьянки[82].

Важно понимать, что БАДы не невинные конфетки, которые можно принимать «на всякий случай»: их действие на организм куда менее предсказуемо, чем в случае с лекарствами. Кроме того, они способны снижать эффективность приема фармацевтических препаратов, что также отрицательно сказывается на исходе лечения.

Главное, что нужно знать о БАДах, зарегистрированных в России: их производители не обязаны отчитываться перед государством за эффекты своих товаров (при условии, что они не будут наркотическими или смертельными). То есть если завтра я захочу организовать фабрику по производству сушеных побегов герани с подоконника и буду позиционировать их как пищевую добавку против облысения, то едва ли встречу серьезные препятствия со стороны государства. При этом совершенно не важно, помогает ли герань сохранить шевелюру или волосы от ее поедания будут выпадать вдвое быстрей, чем прежде. Хорошая реклама и широкое распространение товара по аптекам для БАДов куда важнее клинических исследований.

При этом я не оспариваю тот факт, что многие лекарственные растения обладают вполне доказанной эффективностью в лечении различных заболеваний. Например, трава зверобоя содержит вещества, которые официальная фармакология отнесла к антидепрессантам. Но, как правило, у каждого доказавшего свою пользу БАДа в какой-то момент появляется побратим среди лекарств. Другими словами, фармкомпании никогда не дремлют: если рецепт препарата им подсказывает сама природа, они с удовольствием берут его на вооружение. Поэтому, помимо травы зверобоя в фильтр-пакетах, в аптеке наверняка найдется безрецептурный антидепрессант на его основе, который куда проще дозировать и принимать без опасений за здоровье.

Отличить БАД от лекарства по названию или внешнему виду упаковки не всегда просто, поэтому никогда не спешите в аптеку сразу после того, как вышли из кабинета врача. Самый надежный способ отличить лекарство от биодобавки – выяснить его регистрационный номер. Это код, который государство присваивает каждому сертифицированному к продаже товару. Он указывается на странице препарата любого популярного интернет-справочника вроде РЛС или «Видаля».

Регистрационный номер обязательно должен быть указан и на самой коробочке с препаратом – на задней или боковой стенке. У лекарств и БАДов он отличается по формату:

Не стесняйтесь спрашивать о статусе средства у лечащего врача и у консультанта в аптеке. Они обязаны вам помочь, а если обманули, это повод написать жалобу. О том, как это сделать, поговорим в следующей главе.

Не покупать «фуфломицины»

Кажется, можно вздохнуть спокойно: в продуктовой корзинке остались одни взаправдашние фармацевтические средства. Но не расслабляйтесь пока: 8 из 20 препаратов[83], входящих в топ самых продаваемых в России лекарств, не имеют доказанной клинической эффективности. Их исследовали, разумеется, но они не продемонстрировали достойного результата в сравнении с более старыми препаратами. Порой они оказываются сопоставимы по эффективности с таблетками-пустышками, то есть с плацебо. Другими словами, велики шансы, что в вашем листе с назначениями окажутся препараты, покупка которых станет пустой тратой денег.

Врачи назначают такие «фуфломицины»[84] по разным причинам: по безграмотности, вынужденно (некоторые из таких лекарств, увы, включены в отечественные стандарты медицинской помощи), в надежде на плацебо-эффект или чтобы не разочаровать пациента, который не верит, что некоторые болезни проходят без старательного глотания таблеток.

Отличить работающий препарат от неработающего не всегда под силу даже врачу. Помимо проверенных в многочисленных исследованиях лекарств с хорошей репутацией и откровенно бесполезных «фуфломицинов», списки которых регулярно пополняются усилиями врачей-просветителей[85], есть еще довольно обширная «серая зона», состоящая из:

• сравнительно новых и недостаточно тщательно проверенных средств (например, новый препарат от гриппа с действующим веществом балоксавир марбоксил, который по состоянию на февраль 2019 года даже не зарегистрирован в РФ);

• средств, исследования которых демонстрируют противоречивые результаты (например, широко рекламируемый в разгар эпидемии гриппа «Арбидол», который на момент публикации книги доказал свою эффективность только в исследованиях на мышах и хорьках)[86];

• комбинированных средств, в составе которых соседствуют действующие вещества с доказанной и недоказанной эффективностью (например, «Анвимакс», в который входят вполне работающие парацетамол и лоратадин, сомнительный римантадин и совсем уж бесполезные в лечении простуды аскорбиновая кислота, рутозид и кальция глюконат).

Хорошая новость состоит в том, что почти всегда препарату из «серой зоны» можно подобрать альтернативу – препарат с доказанной клинической эффективностью; плохая – в том, что сделать это должен доктор, а не вы сами. И если ваш врач настаивает на конкретном сомнительном препарате, а его объяснения звучат неубедительно, это повод поискать другого врача.

Но вернемся к «фуфломицинам». В медицине, как вы помните, действует «презумпция виновности». Вы ведь не будете покупать себе смартфон, который не включается в магазине, в надежде, что «вдруг я приду домой, и он у меня заработает?» Да, фармацевтика – сложная отрасль, но если к моменту, когда лекарство выпустили на рынок, его создатели не сумели провести убедительные исследования, указывающие на эффективность препарата, скорее всего, с ним что-то не так. При этом ситуации, когда вам назначают абсолютно новое средство, по которому не накоплено научных данных, крайне редки.

ВНИМАНИЕ!

• Если все последующие шаги покажутся вам сложными (например, в силу дефицита времени или слабого знания английского языка);

• если результаты анализа информации о препарате противоречивые;

• если поиск по уже существующим спискам не дает результата,

• лучше все-таки потратьте деньги и приобретите препарат, который назначил вам доктор. Или проконсультируйтесь с другим доктором прежде, чем принимать решение. Так вы хотя бы обезопаситесь от вреда, который можно нанести себе саботажем лечения.

1

Открываем любой регистр лекарственных средств, чтобы узнать МНН препарата, который вам назначили (подойдут ГРЛС, РЛС, «Видаль»). Выбираем его латинский вариант.

2

Используя базу данных медицинских исследований Pubmed, а также Справочник лекарственных средств Формулярного комитета РАМН и сайт FDA, который я упоминала ранее, ищем любые упоминания о препарате по его названию.

В Pubmed рекомендую сразу отфильтровать статьи, оставив для просмотра лишь рандомизированные исследования, метаанализы и систематические обзоры. Их отсутствие – плохой признак. Еще один, даже более подозрительный симптом – отсутствие публикаций на английском языке (названия всех остальных приводятся в квадратных скобках) и преобладание авторов из России, стран СНГ, Китая, Индии, Ирана и развивающихся стран. Это беда многих препаратов со слабой доказательной базой: уровень научных исследований в медицине за пределами Европы и Северной Америки, к сожалению, не всегда высок, а отсутствие интереса англоязычных ученых к лекарству намекает на его бесперспективность. Поверьте Марксу, если не верите мне: капиталисты своего не упустят. Кроме того, обратите внимание на темы статей: если вы ищете информацию о лекарстве против тревожности, а Pubmed говорит, что препарат исследовался только как кардиологическое средство, это должно вызвать определенные сомнения.

В справочнике Формулярного комитета найдите статью, посвященную вашему лекарству, и в ней внимательно изучите 5-й пункт. Он содержит заключение по эффективности препарата, подготовленное сотрудниками комитета. Минус этого источника в том, что справочник редко обновляется, поэтому в нем может отсутствовать актуальная информация по сравнительно новым лекарствам.

Сайт FDA содержит статьи обо всех препаратах, которые зарегистрированы в США. Если вашего лекарства здесь нет, это плохой знак: FDA – весьма авторитетная в медицинском мире и строгая в отношении медикаментов организация, которая тщательно следит за качеством лекарств, выпускаемых на рынок. Присутствие лекарства в базе FDA – своеобразный знак качества. И не нужно думать, что FDA не регистрирует препарат только потому, что он российский, – фармацевтам из капиталистических стран нет дела до политических распрей; если отечественный препарат продемонстрирует впечатляющий результат в клинических исследованиях, его оторвут с руками в любой прогрессивной стране мира.

3

Собираем воедино и анализируем полученную информацию. Оговорюсь, я привела лишь способ предварительной оценки доказательной эффективности лекарства. Он поможет без глубоких познаний в английском и без навыка чтения научных публикаций идентифицировать часть «фуфломицинов». И еще к части препаратов отнестись скептически. Разумеется, чтобы составить полное представление о лекарстве, нужно не только уметь читать научные статьи, но и отличать хорошие научные журналы от плохих и сверяться с международными клиническими рекомендациями по лечению вашего заболевания. Но инструкция на этот счет достойна отдельного учебника. Поэтому советую идти более простым путем: сверять все назначенные вам препараты с информацией в списках «фуфломицинов», а прошедшие подобную чистку перепроверять с помощью тех источников, которые я указала выше.

А вот пользоваться всевозможными рекомендательными сервисами, где больные делятся впечатлениями от приема лекарств, категорически не советую. Помимо риска нарваться на фальсифицированный отзыв, вы можете пострадать от одного из когнитивных искажений, например, от так называемой «ошибки выжившего». Это когда к сведению принимается только та информация, которую до вас донесли, а ее суть экстраполируется на всю ситуацию в целом.

Пример.

Ксения решила почитать в интернете отзывы об оральном контрацептиве, который назначил ей гинеколог. В восьми из десяти отзывов женщины жаловались на выраженные побочные эффекты таблеток, а десятая женщина и вовсе призналась, что забеременела на фоне их приема. Ксения ужаснулась и решила отказаться от столь «ненадежного» препарата. А заодно и сменить гинеколога, который ей его выписал. Хотя несколько отзывов в интернете ничего не говорят о реальной эффективности и безопасности контрацептива. Чтобы оценить эти показатели, нужны опросы с участием тысяч пациенток, многим из которых не приходит в голову идея оставлять положительные отзывы о таблетках в интернете.

Заменить оригинальный препарат качественным дженериком

Наиболее безопасный вариант сэкономить на лекарстве, которое вам точно нужно принимать, – купить дженерик вместо оригинального препарата. Или заменить один дженерик другим. Оптимально, если вы заранее уточните у своего врача, есть ли у назначаемого препарата более бюджетная, но при этом не уступающая по эффективности версия.

В реальности врачи не всегда могут дать дельный совет: не каждый специалист осведомлен обо всех наименованиях дженерических препаратов и об их качестве (повторюсь, лекарств ужасно много). Но разобраться в этом под силу даже далекому от медицины человеку. Попробую вам в этом помочь.

Можно ли доверять дженерикам?

В отношении дженериков есть два диаметрально противоположных мнения. Одни считают их своеобразным лайфхаком, позволяющим получить то же самое лекарство, что и назначил врач, но за гораздо меньшие деньги. Другие, напротив, относятся к дженерикам с предубеждением, воспринимая их как китайскую подделку. Правда, как всегда, где-то посередине.

Начнем с того, что не всегда назначенный врачом препарат является оригиналом. И вообще, по правилам[87] медики обязаны выписывать лекарства исключительно по международному непатентованному наименованию, предоставляя пациенту право самостоятельно выбирать торговую марку. К счастью, врачи не всегда следуют этому правилу, иначе большинство из нас покупало бы лекарства вслепую, на основании рекомендаций сотрудника аптеки или исходя из самой низкой цены на препарат. Все-таки хороший врач лучше разбирается в качестве дженериков тех лекарств, с которыми он имеет дело каждый день.

Понять разницу между дженериком и оригиналом можно, если сравнить лекарства с салатом оливье. Наверняка вам доводилось пробовать это блюдо в исполнении разных хозяек. И, разумеется, каждый оливье хоть чуточку, да отличался от предыдущего. Даже при условии, что набор базовых ингредиентов – мясо, картошка, морковь, яйца, горошек и маринованные огурцы – присутствовал везде.

Так вот, дженерик – это оливье, который одна хозяйка приготовила, попробовав в гостях салат в исполнении другой хозяйки. При этом важно, что точный рецепт она не узнавала, просто спросила, какие ингредиенты и в каком количестве использовались.

Как и в нашей истории про салаты, производитель оригинального препарата после того, как у него заканчивается патент на лекарство, не обязан раскрывать рецепт его производства. Ему нужно лишь назвать формулу действующего вещества.

Согласно определению, лекарство-дженерик должно не просто содержать то же действующее вещество, что и оригинальный препарат, но совпадать с ним по эффекту воздействия на организм человека. При этом вспомогательные вещества в составе дженерика могут отличаться. Хозяйке, решившей воспроизвести понравившийся оливье, никто не помешает в качестве заправки использовать сметану, а не майонез. Или добавить в состав салата яблоко.

Правда, когда речь идет о фармацевтике, свобода творчества производителей дженериков все-таки ограничена: на кону здоровье покупателя, репутация фирмы и огромные деньги. Поэтому все воспроизведенные препараты проходят обязательную регистрацию, иначе их не разрешат продавать в аптеках.

У меня в практике регулярно случается так, что начинаются побочные эффекты на дженерик или очень долго нет клинического ответа на дженерик, и я терзаюсь сомнениями: это препарат в принципе не подходит или это дженерик низкого качества? Поэтому при назначении лекарства на несколько месяцев стараюсь первые недели начинать все же с оригинального препарата, а потом переходить на синоним, чтобы по крайней мере было с чем сравнивать у этого конкретного пациента.

В некоторых случаях я рекомендую использовать только оригинальный препарат. Прежде всего когда речь идет об антибиотиках. Но кошельки у всех разные, и, назначая лекарство, обычно я пишу или говорю два названия: оригинальный препарат и сносный дженерик: «Посчитайте бюджет, если это будет дорого, то вот это».

Сергей Бутрий,педиатр, автор блога «Заметки детского врача»

При этом российские требования к проверке качества дженериков куда мягче[88], чем рекомендованные ВОЗ[89]. Согласно последним, чтобы появиться на рынке, производитель дженерика должен подтвердить, что он эквивалентен оригинальному препарату по трем параметрам:

Фармацевтически: имеет ту же лекарственную форму (например, тоже выпускается в виде ректальных свечей), тот же состав и концентрацию действующих веществ;

Биологически: активные ингредиенты обоих препаратов усваиваются организмом в одинаковом объеме и с одинаковой скоростью;

Терапевтически: действует на организм пациента так же, как и оригинальный препарат. Чтобы доказать этот параметр, производитель проводит клинические испытания на пациентах-добровольцах.

Если по всем трем параметрам дженерик совпадает с оригиналом, значит, он ничем не хуже.

Проблема в том, что в России, чтобы новый дженерик попал на аптечную полку, достаточно провести испытания только на биологическую эквивалентность оригинальному препарату. При этом сравнение терапевтической эквивалентности – эффекта на организм человека – остается на совести компании-производителя.

То есть никто не гарантирует, что вспомогательные вещества, содержащиеся в дженерике, не повлияют на работу действующего вещества. А значит, и на самочувствие человека, который принимает лекарство. Если речь идет о таблетках от боли в горле, пожалуй, разница между плохим дженериком и хорошим оригинальным препаратом будет незаметной. Худшее, что может случиться, – горло продолжит болеть. Но если вам нужен препарат для лечения тяжелого заболевания, например бронхиальной астмы, от качества препарата может зависеть жизнь.

Как выбрать хороший дженерик?

Вполне реальной медицинской проблемой, связанной с использованием дженериков, является психосоматическая реакция больного, знающего, что он принимает воспроизведенный препарат, а не оригинал. В одном эксперименте[90] ученые давали двум группам людей таблетки-пустышки, при этом одна часть испытуемых думала, что принимает дорогой оригинальный препарат от тревоги, а другая – что им дают лекарство-дженерик. Эффективность «лечения» в группе, где люди принимали якобы оригинальный препарат, была значительно выше. А люди, принимавшие «дженерик», значительно чаще жаловались на побочные эффекты своего «лекарства».

Выходит, даже если дженерик хороший, он может хуже подействовать только потому, что вы в него не верите. Разберемся, как выбрать качественный препарат и не терзаться сомнениями из-за его эффективности.

Заглянуть в Orange Book

Orange Book («Оранжевая книга»)[91] – это документ, созданный FDA как раз для того, чтобы врачам и пациентам было проще подобрать хорошую замену оригинальному препарату. Учитывая, что FDA одобряет к использованию только те дженерики, которые соответствуют оригинальным препаратам по всем трем заявленным ВОЗ параметрам эквивалентности, о которых я писала выше, вы можете смело использовать любой препарат, имеющий нужную маркировку (о ней ниже).

В России аналога Orange Book пока нет: никто не публикует в открытом доступе данные по эквивалентности зарегистрированных в нашей стране дженериков по отношению к оригинальным препаратам. Поэтому приходится пользоваться американским справочником: там находятся не все, но многие препараты из тех, что продаются у нас.

Orange Book можно пользоваться как через браузер, так и при помощи мобильного приложения. Это удобно в ситуации, когда вы идете в аптеку прямо из поликлиники.

Поиск в этом справочнике работает по нескольким параметрам, но я советую два основных – торговое название (Proprietary Name) или МНН (Active Ingredient).

После того как найдете нужное лекарство или сразу список всех препаратов-синонимов, обратите внимание на графу TE code (Therapeutic Equivalence Evaluations Codes) – код терапевтической эквивалентности. Он позволяет определить, одобрило ли FDA использование этого лекарства или нет.

Первая буква кода указывает на наличие или отсутствие у дженерика терапевтической эквивалентности оригинальному препарату:

А – препарат эквивалентен, эффект от приема совпадает с эффектом оригинала, FDA одобряет;

В – препарат не эквивалентен, FDA не рекомендует его использовать.

Вторая буква кода обозначает либо форму препарата, в которой была доказана терапевтическая эквивалентность, либо проблему, по которой предположительно отсутствует эквивалентность. Этой информацией можно пренебречь.

Обратить внимание на маркировку GMP

Все одобренные FDA препараты гарантируют не только терапевтическую эквивалентность, но и качество продукции, так как выпускающие их предприятия работают по стандартам GMP (Good Manufacturing Practice). Это свод строгих требований к организации производства и контроля качества лекарственных средств для медицинского и ветеринарного применения.

Предприятия, работающие по принципам GMP, делают лекарства из качественного сырья и на хорошем оборудовании, нанимают компетентный персонал, грамотно проектируют рабочие зоны и лаборатории.

Продукции фармацевтических компаний, прошедших GMP-сертификацию, можно доверять.

Если вы не отыскали подходящий препарат в Orange Book, зайдите на сайт компании, которая его производит (информация о ней есть в любом лекарственном справочнике вроде ГРЛС, РЛС или «Видаля»), и поищите там информацию о наличии сертификата соответствия GMP[92].

Внимательно изучить компанию-производителя

Косвенным признаком качества дженерика может стать репутация и доходы фармацевтической компании-производителя. Самые лучшие из них дорожат репутацией и, как правило, не скупятся на исследования эффективности своей продукции. Советую для общего представления изучить хотя бы ту информацию о компании, которая представлена в «Википедии».

Обратите внимание и на страну, где производился препарат: лекарства из государств Евросоюза и из США проходят больше проверок благодаря бдительности контролирующих организаций – комитета Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) и FDA.

Сбор данной информации займет у вас некоторое время, но это поможет выбрать препарат с доказанной эффективностью и не потратить деньги впустую. Мы тратим часы, изучая и сравнивая разные модели смартфонов, ноутбуков, хлебопечек и пылесосов. К своему здоровью стоит относиться с таким же вниманием.

Как купить оригинальный препарат?

Допустим, дженерика с хорошей репутацией вы не нашли, поэтому не хотите рисковать и готовы заплатить за качество. Выбирайте оригинальный препарат. Но тут снова загвоздка: самостоятельно опознать его среди десятков синонимов может быть непросто: почему-то никто не пишет слово «Оригинальный» крупными буквами на упаковке (и даже мелкими – в инструкции или на сайте лекарственного справочника).

Вот три источника информации, к которым стоит обратиться в такой ситуации.

1

Врач. Даже если доктор, следуя букве закона, пишет в рецепте МНН, назвать торговое название оригинального препарата вслух ему никто не запретит (если он его, конечно, знает).

2

Фармацевт в аптеке. Он-то как раз обязан предоставлять покупателям полную информацию об отпускаемых лекарственных средствах. В том числе оглашать список препаратов-синонимов, имеющихся в наличии. Попросите продать оригинал и помолитесь, чтобы он был в наличии. Возможна ситуация, когда такого препарата не окажется не только в аптеке, но и в стране. Многие оригинальные лекарства родом из-за рубежа, а упорное стремление к импортозамещению приводит к тому, что заграничным компаниям становится все сложнее получать регистрационные удостоверения, необходимые для продажи лекарств в России. В итоге выбор между синонимами сужается до нескольких дженериков.

3

Список соответствия МНН и оригинальных препаратов. Он составлен клиническим фармакологом Еленой Трубачевой и опубликован на сайте коммерческого справочника лекарственных средств «Видаль» в трех частях[93]. К сожалению, официального синонима аналога такого списка в России нет.

Если вы получаете лекарства по льготному рецепту, в аптеке выдадут тот препарат, который закупило для этих целей государство. Это не обязательно будет оригинал, и требовать именно его неправомерно.

Сравнивать цены

Цена на лекарства в разных аптеках зависит от многих факторов, которые в общем и целом такие же, как и в магазинах. Один и тот же препарат, купленный в центре Москвы в премиальной аптечной сети и в эконом-аптеке на окраине провинциального городка, может отличаться по стоимости на порядок.

С точки зрения и экономии, и здравого смысла не всегда выгодно отправляться за лекарством на другой конец города в самую бюджетную аптеку: вы потратите время и деньги, выгадав минимальную разницу. Но если вы часто и помногу покупаете лекарства, имеет смысл проверить цены в интернет-аптеках, доставляющих заказ в ближайшую аптеку-партнер, и во всевозможных онлайн-агрегаторах, позволяющих сравнивать цены у разных компаний. Кстати, бояться ставших популярными в последние годы эконом-аптек не нужно. Их главный недостаток – сравнительно узкий ассортимент. Это значит, что нужного вам лекарства там попросту может не оказаться. Но если время терпит, вы можете попробовать оставить заказ на препарат по телефону или прямо на кассе: обычно компании идут на это, главное – чтобы цена по итогу вас устроила. В остальном с ними все в порядке, по крайней мере купить россыпью самопальный «Димедрол» вам в них не предложат.

Покупать большие упаковки, когда это уместно

И снова аналогия с обычными покупками: больше упаковка – ниже цена в пересчете на единицу товара. Это сомнительный ход при покупке антибиотика с курсом ровно на неделю приема или солнцезащитного крема (обычно у них короткий срок годности). Но если вы много месяцев лечите хроническое заболевание или регулярно покупаете лейкопластырь и энтеросорбент в дорожную аптечку, такая тактика поможет сберечь определенную сумму для более приятных покупок.

В моей практике был такой случай:

Молодая женщина, 28 лет, двое родов, абортов не было. Принимает «Клайру» (противозачаточный препарат) около 6 циклов. Нет менструально-подобной реакции, пришла на УЗИ.

– Не переживайте, на «Клайре» так бывает. Месячные или совсем скудными делаются, или пропадают.

– Да? Мне главное, чтобы не беременность. Мне сейчас рожать совсем нельзя. У меня двое детей, третий совсем не ко времени.

Спокойно начинаем УЗИ… В полости матки плодное яйцо, живой эмбрион 8–9 недель.

– Вы таблетки не пропускали?

– Нет, все принимала как положено.

– Не забывали? Не опаздывали? Рвоты, поноса не было?

– Нет, ничего не было.

– Что, ни разу не пропустили таблетку? Вот прямо все-все пили?

– Да, все пила.

– Каждый-каждый день?

– Нет, не каждый день. Но если у меня с мужем было, я таблетку обязательно принимала, ни разу не забыла!

Оксана Богдашевская,акушер-гинеколог, автор блога medgyna

А вот экономить на приеме лекарств, разделяя таблетки на половинки или закапывая в глаза по одной капле вместо предписанных двух, я настоятельно не советую. Так, к сожалению, поступают многие пациенты: не только из соображений экономии, но и по другим мотивам, например, потому, что не хотят лишний раз травить себя «химией» или считают, что любые препараты нужно принимать, только если самочувствие плохое.

Нет, нет и нет. Если врач диагностировал у вас гипертоническую болезнь, лечить ее, вероятно, придется до конца жизни. А это означает, что нужно принимать прописанные таблетки каждый день в одно и то же время без оглядки на показания тонометра. В противном случае от лечения вам станет только хуже.

Оформить налоговый вычет

Еще одна неочевидная опция – налоговый вычет. Это такой бонус от государства за то, что вы тратите деньги на что-то полезное (в нашем случае – на здоровье). Впрочем, его можно оформить, даже если вы, пренебрегая всеми моими советами, будете покупать дорогие и неэффективные «фуфломицины» для «поднятия иммунитета» или «возвращения жизненной энергии».

Речь идет о том, что после оформления всех необходимых документов, подтверждающих расходы, налоговая вернет вам 13 % от них. Фактически это не подарок, а всего лишь часть тех денег, которые вы как порядочный человек платили государству.

В случае с оформлением налогового вычета на лекарства необходимо, чтобы совпали три условия:

1

вы трудоустроены официально и платите налоги (впрочем, если это не так, оформить налоговый вычет вместо вас может супруг, ваш совершеннолетний ребенок или родитель);

2

лекарства вам назначил врач (это принципиальный момент: обычно врач не выдает рецептурный бланк, если сам препарат продается без рецепта, а вы не льготник, но вы всегда имеете право потребовать оформить все официально);

3

лекарство входит в утвержденный Перечень средств, за которые положен налоговый вычет[94].

Конечно, если вы бываете у врача раз в год с простудой, то оформление налогового вычета – ненужная трата времени. Но если сумма ваших покупок в аптеке за год приблизилась к шестизначной, вычет в каком-то смысле подсластит только что купленную пилюлю.

Не ходить в аптеки без необходимости

Этот совет имеет двойное дно: во-первых, я призываю вас перестать воспринимать аптеки как объект повседневного шопинга. Каждый третий россиянин признается, что покупает лекарства как минимум раз в месяц[95], и, как мне кажется, далеко не каждая покупка в аптеке имеет медицинское обоснование. В эпоху агрессивного маркетинга сложно уйти оттуда, не прихватив аскорбинку, гематоген или еще какую-нибудь бестолковую мелочь, навязанную продавцом-консультантом. А то и что-то посущественнее: пятый по счету градусник, три килограмма соли для ванн или дорогую упаковку поливитаминов (спойлер: маловероятно, что они хоть немножко помогут вашему здоровью, если только вы не вернулись из кругосветки на надувных плотах).

Вторая причина, по которой я советую заходить в аптеку только в крайних случаях, – то самое рациональное отношение к лекарствам, которым пропитана (надеюсь!) вся эта глава. Я не являюсь адептом народной медицины и отношу себя к тем испорченным цивилизацией людям, которые очарованы возможностями фармакологии, но все равно считаю, что вмешиваться в работу организма следует лишь тогда, когда вы полностью уверены в эффективности такого вмешательства. Тысячи ученых посвятили свои жизни тому, чтобы выстроить цепочку от болезни к таблетке, которая способна ее победить. Миллионы здоровых и не очень добровольцев принимали различные комбинации лекарств, чтобы помочь исследователям выяснить оптимальную схему лечения каждого из известных нам заболеваний. Не стоит портить эту работу ошибками неграмотного врача, которые может назначить вам «фуфломицин» или БАД, или собственными ошибками, связанными с нерациональным подходом к выбору торговой марки препарата.

Остерегайтесь увлечения биохакингом. Это сравнительно новое, но весьма популярное среди молодых и прогрессивных людей явление. В нем намешана куча всего: и одержимость вечной молодостью («Если начать в целях профилактики принимать лекарства в 30, то доживешь до 200 лет!»), и вера в технологический прогресс («Современные лекарства могут разогнать мозг и накачать мышцы без спортзала!»), и в определенной мере приверженность теории заговора («Ученые скрывают от нас истинную мощь определенных лекарств, чтобы продавать эту информацию за большие деньги людям из элитарного круга»). Биохакинг имеет определенные плюсы. Как правило, люди, исповедующие такой подход к своему здоровью, не только принимают лекарства в обход общепринятых врачебных рекомендаций, но и ведут здоровый образ жизни. Но никаких убедительных научных доказательств в пользу их увлечения таблетками пока нет. По сути, мы являемся одновременно участниками большого клинического исследования: лет через 50 сможем оценить самочувствие биохакеров. И решить, кто был прав.

Пока же будьте разумны и делайте все возможное, чтобы покупать самые эффективные из доступных лекарств, назначенных грамотным врачом. И пускай они вас непременно вылечат.

Самостоятельная работа

1. Загляните в свою домашнюю аптечку и изучите лекарства, которые там хранятся. Есть ли среди них БАДы? А «фуфломицины»? Заодно убедитесь, что срок годности каждого из медикаментов еще не истек. Истекшие нужно утилизировать: или смыть в унитаз (неэкологично, но зато быстро), или истолочь в ступке, смешать с другим мелким мусором и выбросить, плотно замотав в бумажный или полиэтиленовый пакет.

2. Попробуйте разобраться, есть ли в вашей аптечке хоть один оригинальный препарат. Если нет, поищите дженерики в «Оранжевой книге» и узнайте больше об их производителях (работают ли они по стандарту GMP).

3. Узнайте, не положены ли вам или вашим родственникам льготы на лекарства. Для этого внимательно почитайте приложения № 1 и 2 к постановлению правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Мало кто может похвастаться любовью к чтению текстов законов, приказов и правил. Разве что юристы. Вспомните, как в последний раз устанавливали новую программу на компьютере: читали раздел «Условия» или сразу нажали на кнопку «Принять»?

Мы рассматриваем все эти договоры и формы согласия как некий бессмысленный ритуал, без которого нам не окажут услугу. Но дать себе труд хоть раз в жизни почитать медицинское законодательство по части прав пациента вообще-то весьма полезно. Зная, что именно гарантирует тебе государство, гораздо комфортнее находиться в больнице. Это уже не поход в гости к незнакомцам, когда в попытке найти туалет то и дело открываешь не те двери, а прогулка по хорошо организованному парку или музею, где каждый объект снабжен информационной табличкой, а на стенах – удобные стрелки-указатели: «Бронзовый век» – сюда; «Импрессионисты» – через два зала и налево; «Фотографировать можно».

Есть еще один важный фактор: врачи и другой медперсонал иначе смотрят на пациента, который в спорной ситуации не покрывается багровыми пятнами гнева и замешательства, а спокойно аргументирует свою точку зрения с отсылкой к правовым документам. Зная содержание всего нескольких статей фундаментального в здравоохранении федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[96], вы будете выглядеть опасным типом с юридической «корочкой» в кармане, с которым лучше не конфликтовать. Согласитесь, очень приятная аура.

Чтобы немного упростить вам задачу, вкратце расскажу о наиболее важных правах пациента в России.

Право на бесплатную медицинскую помощь

Вне зависимости от наличия у вас российского паспорта и полиса ОМС вы имеете право получить помощь в ситуации, когда ваша жизнь под угрозой. Сюда относятся не только приступообразные заболевания, но и травмы, острая зубная боль и роды. Отказ в помощи в подобных случаях – повод для уголовного дела по статье 124 или 125 УК РФ (неоказание помощи больному и оставление в опасности соответственно).

Учитывая все вышесказанное, требовать с вас денег за качественную медицинскую помощь медики не имеют права. Если врач в государственной больнице намекает на необходимость заплатить ему или прямым текстом называет сумму, ведите себя очень осторожно. Не соглашайтесь и не отказывайтесь, ссылайтесь на необходимость подумать и оценить свои финансовые возможности. Если получится, запишите этот или следующий разговор на диктофон или видеокамеру. Потом сможете ознакомить с ним главного врача или полицейского. Но заявление на врача, вымогающего у вас взятку, можно подать даже в устной форме и в отсутствие аудио- и видеодоказательств происшествия.

Если решение необходимо принимать на месте и под угрозой жизнь вашего близкого (или ваша собственная), платите, не раздумывая. Тот факт, что вас принудили расстаться с деньгами, не противоречит возможности сразу после разрешения острой ситуации обратиться в полицию. Речь идет об уголовных преступлениях, и трактовать эту ситуацию нужно примерно так же, как если бы вас ограбили на улице.[97]

Если вы или кто-то из ваших близких оказались в такой ситуации, требуйте от медиков предоставить письменный отказ от осмотра или госпитализации. Заодно можно сразу позвонить в полицию, ведь фактически вы являетесь жертвой или свидетелем преступления.

Если паспорт и полис у вас все-таки есть, то спектр бесплатной помощи значительно расширяется. Практически нет таких болезней, которые в России не лечили бы в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Да, это может быть не самый лучший сервис (хотя в Конституции РФ есть слова про качественную медицинскую помощь) и не самые передовые технологии. Но если вам плохо и у вас есть полис, вас должны лечить. Несовершенный вид глагола тут не случаен: закона, по которому врачи обязаны вас ВЫлечить, не существует.

Право на уважительное отношение

В том же законе «Об охране здоровья граждан» черным по белому написано: пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение[98]. Доктор, который вам хамит, нарушает закон. И главврач, который не поставил скамейки в холле поликлиники и не предусмотрел очереди, из-за которых пожилые люди по часу стоят у дверей кабинетов, – тоже.

Теоретически можно добиться возмещения морального ущерба за нарушение этого права.

Но тут есть два серьезных ограничения: во-первых, вы должны предъявить доказательства того, что с вами поступили неуважительно. Например, видео- или аудиозапись конфликта.

Во-вторых, учтите, что государственные больницы не могут урегулировать конфликт и выплатить компенсацию в досудебном порядке. Значит, добиваться справедливости придется в суде, а это долгий, энергозатратный и нервный процесс.

Право на быструю помощь

Мысль о том, что вам положена бесплатная консультация врача или обследование, греет только до той минуты, пока регистратор в поликлинике не скажет вам: «Приходите через месяц». Когда во рту ноет зуб, ждать слишком долго не только мучительно, но и опасно. Чтобы не растеряться в критической ситуации, важно знать нормативы оказания медицинской помощи.

Если экстренно

Правила организации работы выездной бригады «Скорой помощи» гласят, что медики должны добраться до пациента не более чем за 20 минут с момента вызова[99]. В разных регионах это значение корректируется с учетом транспортной ситуации, плотности населения, климатических и географических особенностей.

Термин «скорая помощь» и термин «неотложная помощь» не одно и то же. Норматив в 20 минут распространяется только на скорую помощь – это когда есть угроза жизни больного. Неотложная помощь – это когда вам очень плохо, но не ужас как плохо; вам обязаны оказать ее в течение двух часов с момента вызова.

Чтобы узнать максимальное время прибытия скорой, нужно найти на сайте регионального правительства соответствующее постановление (обычно оно называется «Об организации отделений неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению…») и посмотреть, указано ли там время, в течение которого бригада скорой помощи обязана до вас доехать. Если время не указано, это означает, что ждать положено те самые 20 минут.

Если диспетчер скорой отказывается направлять к вам бригаду, а у вас есть все основания полагать, что случай безотлагательный, звоните в полицию. Согласно Уголовному кодексу, эту ситуацию можно расценить как неоказание помощи больному или оставление в опасности (все те же статьи 124 и 125 УК РФ). Сотрудники полиции свяжутся с медицинским учреждением, в котором вам отказали, и, вероятно, решат проблему в кратчайший срок.

Если планово

В каждом регионе России есть своя программа государственных гарантий, которая подразумевает объем и сроки оказания медицинской помощи. Они могут совпадать с общероссийскими, а могут иметь отличия. Найти эту программу можно на сайте местного минздрава. Из нее вы узнаете, как быстро вам должны организовать консультацию врача-терапевта (обычно в течение суток с момента обращения в поликлинику), узкого специалиста (в пределах двух недель), а также проведение анализов и разнообразных исследований вроде ЭКГ, КТ, МРТ и прочего. Нарушение этих сроков – повод для звонка в свою страховую компанию (номер телефона указан на полисе ОМС) или жалобы на имя главного врача. Причем отсутствие нужного врача или необходимого оборудования в поликлинике не являются уважительными причинами. В такой ситуации вам должны выдать направление в другую больницу.

Право на информированность

Сразу оговорюсь: это именно право пациента, а не обязанность врача. Поэтому нельзя обвинять доктора в том, что он не рассказал вам о чем-то, о чем вы не спросили. Дело в том, что по закону пациент имеет право также на отказ от информирования. То есть хотеть, чтобы ему не сообщали никаких деталей о его самочувствии и предстоящих манипуляциях. Поэтому ваша задача – активно спрашивать врача обо всем, что вас интересует. И он обязан отвечать так подробно, чтобы вы всё поняли.

То же право распространяется и на ситуации, когда медицинские процедуры предстоят вашему ребенку или родственнику, чьим представителем вы выступаете (о представительстве чуть ниже). Никто не имеет права без вашего согласия осматривать ребенка, брать у него какие-либо анализы, делать ему прививки или давать лекарства. Исключение – экстренная ситуация, когда от промедления зависит жизнь пациента.

Именно для подтверждения информированности пациента перед каждой мало-мальски значимой медицинской процедурой нам дают подписать бумагу под названием «Информированное согласие». Обычно в ней отражены не только суть предстоящей манипуляции, но и ее возможные риски и осложнения. Кстати, вопреки мнению некоторых беспокойных пациентов подпись в этом документе еще не означает, что вы автоматически лишаетесь права на претензию, если что-то пойдет не так. Но означает, что вы осознавали серьезность ситуации и имели возможность отказаться от медицинской помощи.

Риск, указанный в информированном согласии, во-первых, должен быть разъяснен доступным и понятным для пациента способом, а во-вторых, сопровождаться информацией о распространенности такого сценария. Если, по научным сведениям, риск осложнений после операции, к примеру, составляет 15 %, то не нужно вводить пациента в заблуждение, утверждая, что речь идет о 30 %. Хотя чаще всего составители документа вовсе не указывают вероятность осложнений. В любом случае согласие на риск не означает согласия на медицинскую ошибку. А просить пациента согласиться на возможность ошибки нелепо: в ситуации, когда от вмешательства зависит жизнь человека, такие условия означают, что соглашение ничтожно, так как грубо нарушает закон.[100]

Александр Саверский,адвокат, президент «Лиги защитников пациентов»

Еще один аспект права на информированность – вы имеете право знакомиться с собственной амбулаторной картой или историей болезни, получать выписки из них и делать копии анализов[101]. Это, впрочем, не означает, что оригиналы этих документов – ваша собственность. И что можно забирать карточку из поликлиники или требовать, чтобы во время пребывания в стационаре вам по первому требованию принесли историю болезни.

Тем не менее, если вам нужно медицинское заключение, отражающее состояние здоровья, по установленным правилам[102] его должны предоставить вам в течение трех рабочих дней.

Если вы хотите не просто краткий отчет, а доступ ко всей оригинальной документации, готовьтесь ждать месяц (именно такой срок заложен в соответствующем законе[103]). Но обычно этот вопрос решается быстрее. Особенно если в заявлении вы объясните, по какой именно причине вам срочно нужно заглянуть в бумаги.

Вместе с тем, если вы столкнулись с так называемым дефектом медицинской помощи (в народе именуемым «врачебной ошибкой»), есть шансы, что медики будут всеми силами препятствовать вашему знакомству с историей болезни. Она может исчезать, переписываться, передаваться на экспертизу в какие-то таинственные надзорные органы и становиться героиней других невероятных приключений.

В некоторых случаях единственным шансом восстановить цепочку событий становится обращение в прокуратуру и запрос о возбуждении уголовного дела. Об этом поговорим чуть ниже.

Право на выбор врача

Если вы живете в деревне, и в единственном на ближайшие сто километров фельдшерско-акушерском пункте принимает один-единственный врач, то применить это право на практике не получится. Во всех остальных случаях имейте в виду: вы не обязаны лечиться у доктора, который вам не нравится. Сменить врача можно в любой момент (если только вы не лежите на операционном столе). Причем поводом не обязательно может стать непрофессионализм медика. Например, стоит сменить врача, если к нему действительно сложно записаться или он часто уходит на больничный, а вам важно постоянное наблюдение.

Для смены доктора нужно написать заявление на имя главного врача или заведующего отделением[104]. Не важно, идет ли речь о поликлинике, частной клинике или стационаре, вам обязаны предложить альтернативу в течение трех рабочих дней. Вы также можете сразу указать, у кого из врачей данного учреждения хотите лечиться. Главное – чтобы этот доктор был согласен (поговорите с ним заранее).

По тому же принципу можно поменять поликлинику или выбрать стационар для госпитализации. Главное, чтобы понравившееся вам учреждение располагало всем необходимым для обследования и лечения и сотрудничало со страховой компанией, выдавшей вам полис ОМС (впрочем, страховую тоже можно сменить). При этом не важно, находится больница в том городе, где вы живете, или на другом конце страны. То есть скепсис администратора поликлиники, который звучит в распространенном утверждении: «О, так вы же прописаны не в нашем микрорайоне!» – пустые слова.

Вам могут отказать лишь в том случае, если в больнице закончились квоты на определенный тип операций, а в поликлинике превышен лимит по прикреплениям, и она не имеет ресурсов, чтобы обслуживать больше пациентов. Но не верьте представителям учреждения на слово: требуйте, чтобы отказ в прикреплении или госпитализации оформили официально. Нередко после этого выясняется, что места все-таки есть.

Право быть с близким

По закону вы имеете право навещать родственников в больнице[105] (даже если они в реанимации[106]), а если болеет ребенок – лежать с ним в одной палате. Если малышу нет четырех лет, вам обязаны предоставить спальное место и питание (как если бы вы сами были пациентом)[107]. На практике родственников часто ограничивают в возможности видеть больного, и с этим надо бороться. Но не уговорами, взятками и истериками, а пуленепробиваемым юридическим напором.

Решение о допуске всегда принимает заведующий отделением. Если возникли проблемы, в первую очередь обращайтесь к нему. Не получается договориться и вам не оглашают убедительных причин для отказа в посещении или совместном пребывании? Сошлитесь на законы, которые я привожу в сносках. Нет эффекта – идите к главному врачу. Обычно бывает достаточно очной беседы, но если вашу проблему игнорируют, напишите заявление в произвольной форме, а в нем также сошлитесь на закон и письмо Минздрава РФ. Попросите секретаря зарегистрировать этот документ, чтобы потом факт вашего обращения было легко доказать.

Уверена, что за исключением случаев откровенного самодурства со стороны администрации больницы ваша настойчивость и последовательность в действиях возымеют нужный эффект. Медики действительно не любят лишних людей в больнице, и тому есть объективные причины. Родственники создают хаос, провоцируют нарушение режима, приносят грязь и инфекцию, запрещенные продукты и дурные идеи (например, агитируют больного отказаться от лечения и взамен попить целебную настойку из фляжки). Но когда вы действуете спокойно и рационально, то проходите определенный негласный фильтр на адекватность. И с вами проще сотрудничать, чем спорить, ведь учреждению не нужны юридические разбирательства. Тем более что прецедент, когда суд встал на сторону не допущенных в реанимацию родственников пациента, уже был[108].

И еще: право быть с близкими подразумевает и возможность уйти на больничный по уходу за ребенком или даже за взрослым. Но в последнем случае для пропуска работы должны быть особые показания: если врач сочтет, что без посторонней помощи больному станет хуже, то он откроет вам лист нетрудоспособности. При этом не важно, являетесь ли вы кровными родственниками или нет[109].

Право быть медицинским представителем

Навещать попавшего в больницу близкого полезно для его выздоровления – при условии, что вы оба ведете себя адекватно. Но в некоторых случаях простой поддержки мало, особенно если больной не слишком хорошо ориентируется в медицинских вопросах.

Еще один сложный случай: вы не являетесь родственниками официально (например, не оформили свои отношения в ЗАГСе), и кто-то из вас попадает в больницу. Формально вы друг другу никто, поэтому медики не будут сообщать вам информацию о здоровье больного и не пустят к нему в реанимацию. Это не вредность: если вдруг окажется, что пациент не хотел информировать вас о своем состоянии, он сможет засудить больницу.

Чтобы избежать подобных проблем, можно заранее оформить доверенность, которая позволит вам выступать медицинским представителем вашего близкого: принимать за него решения о лечебной тактике, выбирать врачей и больницы, писать жалобы на действия медперсонала (надеюсь, не понадобится!). И главное – иметь доступ ко всей информации о состоянии здоровья вашего теперь уже доверителя.

С моей точки зрения, это особенно полезная опция для детей пожилых родителей, которые часто болеют и в силу особенностей характера, возраста или самочувствия могут быть не в состоянии отстаивать свои права и принимать взвешенные решения.

Право на облегчение боли

Медицинские манипуляции редко доставляют удовольствие. Но это не значит, что медики должны проверять вас на прочность или унижать репликами в духе «Все терпели, и вы потерпите». Боль у пациента вообще-то вредная штука. Да и врачу гораздо сложнее работать с напряженным подопечным.

В реальности бывают ситуации, когда анестезия не подразумевается. Например, во время осмотра в гинекологическом кресле или при снятии послеоперационных швов. Обычно в таких случаях применение анестетика не оправданно, поэтому врач просто старается быть максимально деликатным. Хотя если вам по какой-то причине очень больно, стоит обязательно сказать об этом доктору и попросить принять меры, чтобы облегчить ваше состояние.

Но если вам нужно удалить зуб или вы рассчитываете на эпидуральную анестезию в родах, медики не имеют права заставлять вас платить за обезболивание как за дополнительную услугу[110]. Как и принуждать выбирать между «бесплатным отечественным» анестетиком и «платным французским» (обычно такая манипуляция встречается в стоматологии). Это незаконно и является поводом для жалобы главному врачу или в страховую компанию.

Возможно, вам в силу гендерных стереотипов (которые встречаются как среди мужчин, так и среди женщин) бывает сложно признаться в невозможности терпеть боль и попросить у доктора дополнительное обезболивающее. Но важно помнить, что боль – это не только «проверка на прочность» или сугубо психологический дискомфорт. Болевые импульсы запускают каскады физиологических реакций, которые могут усугубить ваше состояние и ухудшить прогноз[111]. Воспринимайте боль как явление, достойное столь же пристального внимания, как, например, кровотечение. Если вам больно через несколько часов после операции или анальгетик, назначенный врачом от хронической боли в спине, не работает, попросите помощи у доктора.

Самый острый момент, связанный с облегчением боли, – паллиативная помощь. Со скрипом, но система обезболивания тяжелобольных пациентов все-таки постепенно налаживается. За это нужно сказать спасибо самоотверженным сотрудникам благотворительных фондов и самим пациентам, приложившим массу усилий для восстановления своих прав.

Сегодня выписать рецепт на сильное обезболивающее может любой участковый терапевт. Причем получить эту бумагу может не только сам пациент, но и его законный представитель (еще один аргумент в пользу оформления доверенности)[112]. Если речь идет о тяжелом хроническом заболевании, но в обезболивании вам отказывают, звоните на горячую линию Росздравнадзора: 8 (800) 500-18-35.

Право на медицинскую тайну

Знаете ли вы, что никто, кроме вас и вашего лечащего врача, не имеет права знать о том, что вы болеете или проходите обследования? Точнее, так: имеют право знать только те, кому вы разрешите об этом знать. И объем этой информации тоже определяете вы. Например, если вам нужен больничный лист на работе, вы, разумеется, сами сообщите работодателю, что были у врача. Но при этом никто не обязывает вас оглашать диагноз.

Есть исключения, при которых это право не работает:

• вам нет 15 лет;

• вы без сознания (тогда медики постараются разыскать ваших родственников, чтобы сообщить им о ситуации);

• вы болеете опасным инфекционным заболеванием, и существует угроза эпидемии;

• информация о состоянии вашего здоровья важна для следствия или суда;

• у врача есть подозрение, что вам стало плохо из-за противоправных действий (например, если вы пришли в больницу со стрелой в колене с пулей в боку);

• вы получили производственную или спортивную травму или профессиональное заболевание, и предстоят разбирательства с организацией, на территории которой это произошло[113].

В обычной же ситуации, – скажем, если вы болеете тяжело, но находитесь в здравом уме и трезвой памяти, – медики не имеют права рассказывать о состоянии вашего здоровья родственникам без вашего позволения. И нарушение этого права может стать основанием для судебного разбирательства. Именно по этой причине по телефону справочной стационара вам не должны сообщать информацию о пациенте: медперсонал не может знать, кто находится на том конце провода.

Право вернуть деньги за некачественную услугу

Вы имеете право требовать от клиники вернуть вам деньги за услугу или оказать ее заново в случае, если вас плохо лечили. А также компенсировать затраты на исправление недостатков лечения и моральный вред.

Помощь точно была некачественной?

Обычно врачи и пациенты по-разному представляют себе качественную медицинскую услугу. В голове у пациента услуга кажется качественной, если она привела к результату. Например, к благополучному удалению аппендицита, рождению здорового ребенка или возвращению функций руки после перелома. Но врач мыслит иначе: для него любая операция, роды или курс лечения – это процесс без предсказуемого результата. Даже у лучшего на свете хирурга может умереть больной на операционном столе. И лучший на свете травматолог не может гарантировать, что кости срастутся правильно и в срок. А лучший на свете акушер иногда вынужден сообщать матерям печальные новости. Это не значит, что врачи что-то делали не так, просто природа не всегда играет на нашей стороне, а организм человека полон загадок и тайн. Все, что наука узнала о здоровье, на практике работает только с определенной долей вероятности. Иногда высокой, но никогда не стопроцентной! Поэтому прежде чем жаловаться на врача или требовать вернуть деньги, надо хорошенько подумать, есть ли вина медиков в том, что лечение не привело к желаемому результату.

Представим, что вы делаете ремонт и наняли бригаду, которая должна обложить ванную комнату кафельной плиткой. Есть много вариантов, по которым такую услугу можно признать некачественной. Например, рабочие не сдали объект к назначенной дате, и из-за этого пришлось менять все дальнейшие планы и терять деньги. Или сделали работу в срок, но плитка была положена вкривь и вкось. Или все выглядело превосходно, но на следующий день половина кафеля отвалилась.

В каждом из этих вариантов могут быть обстоятельства, снимающие вину с бригады. Например, кафель отвалился из-за землетрясения, а сроки затянулись из-за вашей ошибки: в процессе выяснилось, что вы купили плитки на упаковку меньше, чем посчитали мастера, а достать аналогичную стало проблемой.

В какой из этих ситуаций вы бы стали требовать вернуть вам деньги за услугу, а в какой с пониманием отнеслись бы к плачевному результату? Думаю, любой адекватный человек может ответить на этот вопрос. Вот и в качестве пациента постарайтесь быть объективным.

Конечно, если бы медики снимали с себя всякую ответственность за исход лечения, ходить к врачу было бы попросту опасно (и очень дорого!). Но даже несмотря на то, что в форме информированного согласия есть абзац про отсутствие гарантированного результата лечения и риск осложнений, со стороны клиники считается хорошим тоном за свой счет переделать процедуру, которая не улучшила самочувствие пациента. Например, заново запломбировать зуб, из которого через пару дней после лечения выпала пломба. Или бесплатно повторить лазерную коррекцию зрения, если после первой операции у пациента сохранилась близорукость. Как правило, такая тактика позволяет частным клиникам сберечь репутацию и упреждать возможные жалобы. Но уповать на то, что в любой ситуации врачи и администрация возьмутся по своей инициативе исправлять недостатки лечения, не приходится. Более того, иногда как частные, так и государственные клиники проявляют редкое упорство в желании доказать, что не причастны к ухудшению состояния больного.

Так или иначе, в ситуации, когда медицинская услуга не возымела эффекта или даже усугубила самочувствие больного и нет оснований полагать, что это произошло из-за особенностей его здоровья, можно потребовать от медиков сатисфакции.

«Какие ваши доказательства?» ©

Объективно оценить свой собственный медицинский случай довольно трудно, особенно если вы не врач. Еще труднее доказать, что виновниками ухудшения вашего здоровья стали именно медики, а не непреодолимые обстоятельства. Поэтому, как только вы заподозрили, что с результатом лечения что-то не так, имеет смысл обратиться за экспертным мнением к независимому специалисту. Если дела совсем плохи, вы чувствуете себя хуже, чем до первого визита в клинику, и не в состоянии вести обычный образ жизни, найдите врача, который имеет право выписывать лист нетрудоспособности, или вызовите скорую помощь. Письменное заключение стороннего доктора, факт вызова «неотложки» и больничный лист – важные документы, которые пригодятся вам для составления убедительной претензии, а в случае если она не возымеет действия – в суде.

Обязательно сохраняйте договор платного оказания услуг (если лечились за свой счет), все чеки, подтверждающие факт оплаты любых дополнительных услуг, связанных с заболеванием (обследование и лечение в другой клинике, лекарства), билеты и платежные документы на проживание (если для перелечивания вам потребовалось уехать в другой город).

Чего вы хотите добиться?

Вот чего можно требовать от клиники, где вам оказали некачественную (по вашему мнению) медицинскую помощь:

• повторно выполнить лечение;

• компенсировать часть или полную стоимость услуги;

• возместить убытки, связанные с непредвиденной потерей нетрудоспособности (в том числе из-за необходимости ухаживать за заболевшим ребенком или взрослым);

• возместить затраты на исправление недостатков лечения в другой клинике (при условии, что такой тип медицинской помощи не положен вам бесплатно по полису ОМС);

• компенсировать в денежном эквиваленте моральный вред.

Как составить претензию?

Не существует установленного образца претензии по факту некачественного оказания услуг, писать ее можно в свободной форме. Не поленитесь и максимально подробно укажите все обстоятельства ситуации, которые помогут администрации клиники понять основания ваших требований. Приложите копии тех документов, которые способны подтвердить вашу правоту.

Оформляйте документ в двух экземплярах – пусть представители клиники заберут один, а на втором поставят отметку о получении претензии и вернут вам. Если претензию не принимают лично, отправьте ее на юридический адрес клиники заказным письмом с уведомлением и описью вложения.

Важно знать, что по закону о защите прав потребителя клиника обязана отреагировать на вашу жалобу в течение 10 рабочих дней (время на пересылку документов сюда не входит, но срок можно уточнить по почтовому штемпелю)[114]. И в случае, если реакции нет, за каждый день просрочки медицинскому учреждению будет начисляться пеня в вашу пользу в размере 3 % от стоимости некачественной услуги (но в сумме не больше этой самой стоимости). Таким образом, нерасторопность клиники сулит вам возвращение потраченных на лечение денег в двойном размере. Не забудьте написать об этом в тексте претензии со ссылкой на соответствующую статью закона[115]. И следите за сроками ответа.

Кроме того, если клиника (не важно, государственная или частная) добровольно не исполняет законные требования пациента и дело доходит до суда, помимо компенсации всех убытков, морального вреда и пени за просрочку ответа на претензию (если она имела место быть) судья оштрафует медицинское учреждение на сумму в 50 % от всех перечисленных сумм[116]. Это что-то вроде наказания клинике за разбирательства на высшем уровне в ситуации, когда можно было разобраться силами собственного юридического отдела (или здравого смысла главврача) и помириться с пострадавшей стороной[117]. Эти деньги выплатят либо вам, либо организации по защите прав потребителя (если она представляла ваши интересы в суде). Именно по этой причине важно хранить доказательства того, что вы подавали претензию, с указанием даты. Это может быть копия претензии с отметкой из канцелярии больницы о том, что оригинал принят и зарегистрирован или почтовая квитанция об отправке заказного письма в лечебное учреждение.

Когда обращаться в суд?

Во-первых, если клиника никак не отреагирует на вашу претензию в течение 10 дней или же ее ответ вас не устроит.

Во-вторых, если вы планируете получить денежную компенсацию за некачественное лечение в государственной клинике. Напомню, на досудебные выплаты в таких учреждениях рассчитывать бессмысленно: в бюджетах больниц попросту нет соответствующей статьи расходов. Поэтому главврач не имеет легальной возможности согласиться с требованиями о компенсации, даже если в душе на вашей стороне. Но это не может помешать вам подать в суд на лечебное учреждение и попробовать вернуть деньги, выиграв дело. Но не забудьте все равно начать с претензии и выждать 10 дней – без нее клинику не обяжут выплачивать неустойки и штраф.

Когда звонить в страховую компанию?

Если вас плохо лечили по ОМС и прямо сейчас новая медицинская помощь для вас важнее судебных тяжб, готовьтесь идти в частную клинику. Но для начала обязательно свяжитесь со своей страховой компанией. Страховые эксперты помогут вам определиться с дальнейшей тактикой действий и посоветуют, в какое лечебное учреждение обратиться за повторной бесплатной помощью, чтобы потом не пришлось взыскивать деньги за дополнительные медицинские услуги через суд.

Право на возврат лекарства

Наверняка вы видели в аптеке объявления в духе: «По закону купленные в аптеке медикаменты не подлежат возврату и обмену». Это не совсем так: если вам продали некачественный медикамент, то его можно вернуть до истечения срока его годности, а если срок годности не указан или стерся с упаковки – в течение двух лет со дня покупки[118].

Что значит некачественное лекарство?

• с поврежденной упаковкой;

• с истекшим или отсутствующим сроком годности;

• без инструкции-вкладыша;

• отличающееся по количеству единиц, внешнему виду, запаху и вкусу от того, что описано в инструкции;

• лекарство из забракованной партии (проверить можно на сайте Росздравнадзора)[119];

• если неэффективность лекарства была подтверждена в ходе экспертизы центра по контролю и сертификации лекарственных средств.

Думаю, со всеми пунктами, кроме последнего, все более-менее ясно: если лекарство выглядит странно или вы нашли информацию о нем в сервисе брака Росздравнадзора, то препарат можно смело возвращать в аптеку, присовокупив к злополучной упаковке чек на покупку и заявление на возврат денег. В течение 10 дней вам обязаны вернуть потраченную сумму, если нет – обращайтесь в отделение Росздравнадзора по месту жительства. Позвоните в ведомство для устной беседы или запишитесь на прием. Вас должны проконсультировать по дальнейшей тактике.

Теперь подробнее об экспертизе лекарства. Она пригодится в случае, когда вы купили дорогой препарат, от которого ожидали значимого эффекта. Или если врач назначил вам лекарство на очень долгий срок, вы за время его приема уже привыкли к эффекту от его работы, и вдруг после начала очередной упаковки что-то пошло не так. Например, артериальное давление перестало держаться в нормальных пределах. Или вернулась боль, которая прежде благополучно снималась лекарством.

Вообще-то такая ситуация не редкость. Ежегодно Росздравнадзор выявляет около тысячи партий лекарственных средств, относящиеся к сотням торговых марок, которые являются или недоброкачественными, или фальсифицированными, или контрафактными[120].

Препарат, который внешне выглядит нормально, но по эффекту вас не устраивает, можно проверить с помощью бесплатной экспертизы в одной из государственных лабораторий при центрах контроля и сертификации лекарств. Такие организации есть почти во всех регионах России[121].

Чтобы сдать лекарство на экспертизу, понадобится как минимум несколько его таблеток (или ампул) и упаковка, на которой указаны номер партии и срок годности препарата. Будьте готовы к тому, что лаборатория его уже не вернет.

Сотрудники лаборатории сравнят ваш образец с препаратом, который предоставит производитель, и смогут точно сказать, верны ли были ваши подозрения. Анализ займет около месяца, и по итогам вы получите письменное заключение. Если выяснится, что препарат некачественный, аптека будет обязана вернуть вам потраченные деньги.

Вообще-то потребность во втором медицинском мнении далеко не всегда связана с подозрением на редкое заболевание. Это нормальная практика, которая снижает вероятность врачебной ошибки.

По данным авторитетной медицинской организации – Клиники Майо, – как минимум каждый десятый диагноз, который ставят пациентам по всему миру, неправильный[126]. Другими словами, второе мнение – это просто способ повысить шанс на выздоровление.

В некоторых странах получить второе мнение можно по инициативе страховой компании, которая, как и пациент, заинтересована в благополучном исходе лечения. В России право на медицинский консилиум – подобие второго мнения, при котором лечащий врач советуется с коллегами по вашему случаю, – прописано в законе[127]. Правда, считать полноценное второе мнение и консилиум синонимами нельзя: все-таки во втором случае речь идет о коллегиальном суждении, и присутствие лечащего врача может повлиять на позицию других докторов. В случае с настоящим вторым мнением новый доктор решает задачу самостоятельно, без оглядки на предыдущий вердикт. В таких условиях у него не будет соблазна осознанно или неосознанно согласиться с ходом мыслей коллеги.

Самая распространенная причина для обращения за вторым мнением – подозрение на рак[128]. Но это не значит, что при далеких от онкологии состояниях нет повода перепроверить позицию врача.

Исследования показывают, что часто итогом получения второго мнения становится смена тактики лечения, хотя диагноз остается прежним. Это не менее полезный итог, ведь без правильных врачебных рекомендаций знание диагноза не приближает больного к выздоровлению.

Статистика по пользе второго мнения при редких заболеваниях и сложных состояниях может показаться пессимистичной: лишь 1 из 10 больных по итогам дополнительной консультации обретает точный диагноз. С другой стороны, это совсем не плохой результат, когда речь идет о пациентах, которые годами пытаются выяснить истинную причину своего недомогания.

Как выбрать специалиста для получения второго мнения?

Так же, как и для первого. С этим вопросом возвращаемся ко второй части книги. Некоторые частные клиники предлагают второе мнение в качестве отдельной услуги, но никаких преимуществ у такого подхода по сравнению с обычной консультацией я не вижу. Тем не менее не лишним будет подготовиться к такой встрече.

Какие медицинские документы понадобятся для получения второго мнения?

Вообще вы можете прийти ко второму врачу с пустыми руками и заново пройти все обследования, которые он вам назначит. Но это не рационально, ведь тогда не будет уверенности, что расхождения в диагнозах связаны именно с разными позициями докторов, а не с разными результатами анализов и диагностических процедур. Поэтому несите новому врачу все результаты обследований, которые вы успели пройти, а также – по возможности – старые медицинские документы, которые могут иметь отношение к вашему состоянию (например, выписки из стационара, где вы лежали в прошлом году по поводу обострения хронической болезни).

А вот заключение первого врача с диагнозом и схемой лечения рекомендую придержать до того момента, пока второй доктор не поставит вам свой диагноз. Не нужно бояться обидеть его, ведь вы сразу сообщите, что пришли именно за вторым мнением и не хотите, чтобы что-то повлияло на ход его мыслей. Так вы исключите и возможность манипуляции: если новый доктор поставит вам диагноз, идентичный первому, у него не будет причин переманивать вас к себе в качестве постоянного пациента.

Сообщать ли о желании получить второе мнение лечащему врачу?

Это зависит от ваших отношений. Профессионал не подаст виду, даже если будет обижен недоверием к своей работе. Но эмоционально это все равно может его задеть. Поэтому придержите эту информацию до получения второго мнения, если только врач сам не порекомендовал вам проконсультироваться у сторонних специалистов.

Что делать, если диагнозы или назначения не совпали?

Покажите врачу, к которому ходили за вторым мнением, заключение первого врача и спросите, что он думает на этот счет. Если он сумеет убедить вас в своей правоте, продолжайте наблюдаться у него. Если сомнения останутся, вернитесь к первому специалисту и обсудите ситуацию с ним. Здесь уже неизбежно придется признаться в «походе налево» (простите за примитивность сравнения). Но если вы сомневаетесь в том, что доктор спокойно воспримет это известие, найдите максимально дипломатичную формулировку.

Пример.

«Игорь Иванович, мои родственники очень беспокоились из-за моего здоровья и уговорили меня сходить на консультацию к еще одному доктору. Вот заключение, которое он дал. Я не сомневаюсь в вашем профессионализме, поэтому хочу узнать ваше мнение по поводу его версии диагноза и назначений».

Признаю, тут скрыто лукавство. Но если от второго мнения зависит ваше здоровье, можно позволить себе такую маленькую ложь. В худшем случае врач вам не поверит и с возмущением откажется вас лечить (ну и зачем вам, спрашивается, такой врач?). В лучшем оценит вашу лояльность и примет вас обратно с распростертыми объятиями. Напоминаю, речь идет не о супружеской измене, а о борьбе за здоровье. Тонкой душевной организацией отдельно взятых докторов можно пренебречь: кроме самолюбия, они ничем не рискуют, а вы в определенном смысле страхуете их от последствий врачебной ошибки.

Возможен и третий, иногда оптимальный вариант развития событий. Оба ваших врача могут связаться друг с другом, чтобы обсудить, кто прав. Возможно, в таком диалоге родится истина, которая приведет собеседников к правильному диагнозу.

И, кстати, еще один наивный, но весьма полезный вопрос, который следует задать тому из врачей, кому вы доверяете больше: «Что бы Вы посоветовали мне в сложившихся обстоятельствах?»

Возможно, доктор предложит вам нестандартное решение, о котором я ничего не знаю.