Читать онлайн Психоаналитическая психотерапия подростков, страдающих тяжелыми расстройствами бесплатно

Psychoanalitic Psychoterapy of the Severely Disturbed Adolescent

Edited by

Dimitris Anastasopoulos

senior Editor

Effie Laylou-Lignos

Margot Waddell

Foreword by

Dimitris Anastasopoulos

published by

KARNAC BOOKS

for

The European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Health Services

Original edition published by H. Karnac (Books) Ltd.,

represented by the Cathy Miller Foreign Rights Agency, London.

Перевод с английского

В.А. Соснина

© The European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Health Services, 1999.

© Перевод на русский язык, Когито-Центр, 2007.

Благодарности

Для меня большая честь быть главным редактором этого тома, посвященного эмоциональным нарушениям у подростков. Весь процесс работы над этой книгой в тесном сотрудничестве со всеми ее авторами дал мне поистине бесценный творческий опыт.

Прежде всего, я хотел бы выразить свою благодарность авторам всех материалов, опубликованных в этой книге, которые любезно согласились познакомить нас с результатами своей неординарной работы.

Я также хочу выразить признательность шефу-редактору серии монографий, издаваемых под эгидой Европейской федерации психоаналитической психотерапии, Джону Циантису за его постоянную поддержку и помощь, которую он оказывал мне в процессе редактирования этого тома. Я также хотел бы сердечно поблагодарить моих соредакторов Марго Вадделл и Эффи Лейлу-Лайнос за огромную помощь в подготовке этой книги к печати.

Наконец, я хочу выразить мою особую благодарность Филиппе Мартиндэйл, проявившей огромное терпение и умение при редактировании поступивших от авторов текстов, Пенни Николайде за ее помощь как секретаря и, конечно, Цезари Сацердоти, издателю этой серии.

Димитрис Анастасополус

Афины, август 1999

Предисловие

Димитрис Анастасопулос

• Мой друг! Идем со мной!
• Ничто нас не остановит.
• И пусть говорят,
• Что мы оседлали ветер,
• Те, кто не знает:
• Мы, наши мечты и песни
• Сделаны из железа, камня и огня.

Одиссеас Элитис, День Первый, XYI

Широко известно, что подростковый возраст является периодом перехода человека от детства к взрослой жизни. Описание этого возраста, данное Аристотелем в пятом веке до нашей эры, содержит наблюдения, которые применимы и к современным молодым людям. Однако специфика протекания подростковой психопатологи, ее феномены и применимость к ней тех или иных психотерапевтических подходов лишь сравнительно недавно привлекли интерес профессионалов. Психотерапия подростков, особенно подростков с серьезными расстройствами, является сложным процессом, требующим от терапевта особого подхода. Путь к прогрессу лежит через множество неожиданных событий и флуктуаций и проходит через определенные стадии, связанные с сильными эмоциями переноса и контрпереноса.

Мы понимаем, что для подростков естественно проявлять непредсказуемость и выбиваться из нормальной колеи, демонстрировать колебания между полярными позициями. Эмоциональная неуравновешенность может прервать или замедлить психологическое взросления подростка. Психотерапия предназначена для восстановления непрерывности нарушенной динамики развития посредством стабилизации Эго и Я-образа подростка, а также для формирования более взрослой идентификации. Для психотерапевтов крайне важно обладать профессиональными навыками сдерживания тревожности и избыточных проекций подростков, и в то же время иметь достаточную гибкость, чтобы своевременно реагировать на сдвиги и изменения в уровне развития и степени регрессии у пациентов.

Я рассматриваю каждый случай психотерапии с подростком как попытку терапевта и пациента достичь некоего обновления. Можно сказать, что они, подобно акробатам, идут по канату безо всякой страховки. Я полагаю, что успешная психотерапия требует контролируемого психического слияния посредством повторяющихся проективных и интроективных идентификаций подростка с терапевтом. Способность терапевта соучаствовать, сопереживать и прорабатывать чувства является, по-видимому, основным требованием к этому процессу.

Важность проблемы, обсуждению которой посвящена данная книга, не нуждается в пояснении. Будучи, по выражению Блоса, «вторым шансом», подростковый возраст содержит в себе компоненты, которые могут привести либо к восстановлению фрагментарной личности, либо к состоянию хронического расстройства психики. Данная книга объединяет в себе терапевтический опыт и теоретические рассуждения ведущих терапевтов-психоаналитиков, работающих в различных странах Европы и принадлежащих разным «школам» психоанализа. Я полагаю, что эта книга внесет определенный вклад в разработку терапевтического подхода к лечению подростков с тяжелыми психическими расстройствами, который интенсивно развивается в последние годы. Кросс-культурный характер книги является, в частности, символом Европы без границ, а также символом формирования теоретической основы и клинической практики психоаналитической психотерапии, свободной от идеологических штампов и ограничений. Именно это, я полагаю, и является целью основания и деятельности Европейской федерации психоаналитической психотерапии.

Введение

Робин Андерсон

Проблема подростковых психических расстройств в последние годы привлекает повышенное внимание западного общества. Молодые люди, из-за их агрессивного поведения, сексуальной распущенности, совершаемых ими преступлений, зачастую рассматриваются как угроза миру взрослых. Особое беспокойство вызывает злоупотребление ими наркотиками, бродяжничество и безработица. Несмотря на то, что эта озабоченность отчасти является проекцией страхов, существующих в мире взрослых, я убежден, что она имеет под собой реальные основания.

Во второй главе Жамме делает акцент на устойчивых формах взаимодействия между индивидом, семьей и обществом: нарушение одного компонента всегда сказывается на функционировании другого. Перемены в современном обществе происходят все быстрее. Наиболее важные из них обусловлены, скорее всего, возрастающей мобильностью семей, столкнувшихся с невозможностью трудоустройства, в результате чего они в поисках работы вынуждены менять место жительства. Как следствие, возрастает значение ядерной семьи, а влияние и поддержка со стороны расширенной семьи уменьшается. Ядерные семьи также различны. Часто они уже не являются устойчивыми образованиями, в которых детей воспитывают оба родителя. В настоящее время большинство родителей по меньшей мере один раз разводились в период взросления детей, и поэтому ребенок воспитывался одним родителем, обычно матерью, иногда вместе с новым партнером.

Эти изменения затрагивают подростков из всех слоев общества. Недавний опрос, проведенный в Англии, показал, что наркотики употребляют в основном молодые люди, принадлежащие к среднему классу. Однако самыми уязвимыми оказались подростки из наиболее обездоленных слоев общества, где ослабление роли и снижение статуса отцов семейств – которые зачастую являются безработными – повышают общую семейную нестабильность.

Именно в таких условиях протекает психическое развитие подростков. Проблема как самих подростков, так и тех, кто о них заботится, состоит в том, что эти фундаментальные социальные перемены носят всеобъемлющий характер; они предопределяют высокий уровень тревоги, которую необходимо сдерживать. Именно тогда, когда эту тревогу не удается, в силу каких-то внутренних или внешних причин, удержать в приемлемых рамках, возникают психические расстройства и нервные срывы.

После младенчества, наиболее фундаментальные и быстрые изменения происходят именно в подростковом возрасте. В период полового созревания молодые люди сталкиваются с резким ускорением своего физического развития, которое должно быть осмыслено ими в эмоциональном плане. Возникающие гормональные изменения сами по себе вызывают всплеск сексуальных чувств, а также дают начало разнообразным первичным и вторичным последствиям полового созревания. Молодой человек, будь то юноша или девушка, вынужден адаптироваться к изменению своего роста и формы тела, физической силы, внешности, звучания голоса, а также к сексуальному возмужанию: для юношей это способность к оплодотворению, для девушек – способность к деторождению. Чтобы соответствовать внешним и внутренним требованиям, подростки должны стремиться к развитию у себя способности устанавливать близкие отношения с другими людьми, в том числе и сексуальные взаимоотношения, к уменьшению своей зависимости от родителей и постепенному отделению от семьи. Современный мир предъявляет высокие требования к образованию, и в наше время – время огромных перемен в сфере труда – необходимость быть более образованным также тяготеет над молодыми людьми. Другими словами, изменения затрагивают все сферы жизни.

Претерпевают быстрые изменения и взгляды молодых людей на свое будущее, что заставляет их совершенно по-новому взглянуть на окружающий мир и на себя в этом мире. Существует парадокс, хорошо знакомый всем, кто занимается психоаналитической практикой. Повзрослевшее тело подростка и взрослый мир, который одновременно и привлекает, и пугает его, не способны заслонить его детское Я, его влечения и страхи. Таким образом, эти глобальные изменения ранят личность подростка, создавая огромное психическое напряжение. Новое физическое обличье и возросший потенциал необходимы молодому человеку для того, чтобы функционировать в качестве взрослого, однако они являются также и средствами удовлетворения инфантильных желаний (как сексуальных, так и деструктивных), которые могут быть настолько сильны, что сочетание иррациональных побуждений вкупе с возросшими возможностями может оказаться действительно опасным. Маленький мальчик, переживающий классический Эдипов конфликт, может захотеть убить своего отца и даже может попытаться сделать это, однако для реального осуществления этого замысла у него нет ни достаточной силы, ни сообразительности. Его отец легко может предотвратить возможность какого-то ущерба для себя, и временный приступ раздражения, как правило, может пройти без какой-либо остаточной тревоги. Именно баланс относительной слабости ребенка и относительной силы родителей является основой чувства безопасного существования, сохраняющегося независимо от возникающих импульсов и страхов. В подростковом возрасте ситуация совершенно иная. Мальчик внезапно становится сильнее, ему уже многое доступно – он действительно может убить своего отца, если тот не защитит себя. Этот импульс может сохранить свою силу или даже, с учетом гормонального подкрепления эмоционального состояния, стать еще сильнее. В результате может сложиться действительно опасная ситуация, или, что встречается чаще, возникает постоянная угроза опасности, вызывающая сильнейшую тревогу как у подростка, так и у живущих с ним взрослых.

Такие формы тревоги появляются в связи как с сексуальными, так и деструктивными побуждениями подростка (которые часто взаимно подкрепляют друг друга). Молодой человек восемнадцати лет обратился ко мне в состоянии сильной тревоги, считая, что он сходит с ума. Внезапно он пришел в ужас от мысли, что если бы захотел, то смог бы убить свою подружку. В другой раз у него возникла мысль, что он мог бы вступить в половую связь со своей матерью. К счастью, он был достаточно психически стабилен, чтобы удержаться от претворения подобных мыслей в реальность. Однако здесь имели место неразрешенные проблемы во взаимоотношениях юноши с родителями, уходящие корнями в его детство, когда отец оставил семью. В детстве пациент не смог полностью разрешить проблему Эдипова соперничества со своим отцом. И когда конфликт вновь вырвался наружу в подростковом возрасте, пациент был вынужден снова искать способы справиться с ним, но уже в более сложных условиях – вступив в мир взрослых людей и обладая «взрослым» телом.

К подростковому возрасту большинство детей достигает определенной личностной стабильности, но эта стабильность может существовать лишь в условиях относительно статичного внутреннего и внешнего мира. В подростковом возрасте все кардинально меняется, и юноше необходимо заново приспосабливаться к этой новой ситуации. В третьей главе Анастасопулос описывает подростковый возраст как последовательность «психических переломов, дезорганизаций» и даже «травм», преодоление которых требует от молодого человека небывалого напряжения сил. Разницу между пред- и постподростковым возрастом можно сравнить с различиями в поиске равновесия в статичном положении и в движении. Увлечение многих молодых людей катанием на роликовых коньках и кроссовых велосипедах удовлетворяет, по-видимому, их желание совладать с этим нестабильным и изменяющимся миром.

Именно таким способом ребенок, несмотря на ранние детские неудачи, излишние фиксации или плохую приспособляемость, может достичь определенной степени стабильности, которой, однако, зачастую недостаточно, чтобы успешно справляться с бременем подросткового возраста. И именно в этот период выявляется наибольшее количество психических расстройств. Так, в пятой главе Новеллетто и Монниелло пишут: «Эдипов конфликт – и тогда, когда он впервые появляется в детском возрасте, и тогда, когда он вновь обостряется в период полового созревания, – это серьезное испытание для личности подростка: обострение этого конфликта может ввергнуть нарциссическую структуру личности в кризис». Они отмечают, что результирующее расстройство может принимать различные формы, в зависимости от уже существующих дефектов личности подростка. Действительно, практически во всех главах этой книги прослеживается идея, что чем серьезнее нарушение личностной интеграции в детском возрасте и чем раньше оно возникает, тем более тяжелое расстройство можно ожидать в подростковом возрасте. Работу именно с такими пациентами описывают авторы данной книги.

В первой главе Марго Водделл описывает, каким образом ошибочная ориентировка, опирающаяся преимущественно на проективные механизмы, может привести к формированию чуждых идентификаций, которые не позволяют молодому человеку выйти из подросткового возраста без психических расстройств. Она противопоставляет такие идентификации более «надежным» идентификациям, основанным, как она полагает, на процессах интроекции.

Подростки, чьи клинические случаи рассматриваются в этой книге, не только страдают крайне серьезными расстройствами; при организации их лечения возникает больше проблем, чем при работе с более юными и, нередко, с более взрослыми пациентами. Известно, что подростки часто склонны разрешать свои конфликты с помощью действий. Чем примитивнее конфликты и чем они интенсивнее, тем больше вероятность того, что они затронут самое ближнее окружение. Если в младенчестве основные процессы протекают в основном между ребенком и матерью, то в подростковом возрасте сюда вовлекается расширенная семья, учителя, полиция, криминальное окружение и т. п. При этом на первый план выходят проективные процессы, и психическое расстройство нередко возникает либо потому, что они слишком интенсивны, либо потому, что сдерживающие личностные структуры подростка слишком ослаблены, чтобы успешно справляться с ними.

В некоторых случаях даже в условиях тяжелой психологической тревоги можно повысить сопротивляемость пациента и рассмотреть его ситуацию аналитически, чтобы достигнуть «сворачивания» проективных процессов и улучшения терапевтической ситуации. Такой подход применяется в основном в учреждениях, специализирующихся на подростковых расстройствах, где психотерапия подростка проводится при поддержке психиатра, – тесный контакт между сотрудниками этих служб помогает получить наилучшие результаты. Этот подход представлен в седьмой главе Хелены Дубински, описывающей терапевтическую работу с пациентами, страдающими крайне тяжелыми нарушениями, включая шизофреническое расстройство. В Великобритании лечение подростков с тяжелыми расстройствами на амбулаторной основе осуществляют не только в Тавистокской клинике, но и в Центре лечения подростков в Брентоне и в клинике города Портман.

Однако существует множество ситуаций, в которых такой подход невозможен: если отсутствует необходимая поддержка семьи или ближайшего социального окружения, либо когда пациент болен слишком серьезно, или ведет себя слишком рискованно, или слишком опасен для общества. Иногда уровень риска повышается за счет комбинации нескольких факторов, куда входит и возможность «срыва» пациента в перерыве между сеансами, а также частые неуважительные пропуски им психотерапевтических сеансов.

Так, в пятой главе Новеллетто и Монниелло описали психоаналитическую работу с подростками, находящимися в заключении за совершение преступлений, связанных с насилием. Они показывают, как деструктивное действие может стать отправной точкой психического расстройства личности молодого человека, жизнь которого превратилась в замкнутый круг преступлений и наказаний. Однако тюремное заключение можно использовать для организации структурированной психоаналитической психотерапии, которая может помочь подростку осмыслить совершенное им преступление. Один из примеров, приводимых авторами, прекрасно иллюстрирует, как в ходе психотерапии молодого обвиняемого, ожидающего суда в течение нескольких месяцев, произошло существенное изменение его представлений о правосудии. Из человека с жестким, ригидным СуперЭго, считающего смертный приговор единственно правильным наказанием за преступление, он превратился в проницательного эксперта, способного разобраться в мотивах преступления и оценить его тяжесть (образ «справедливого судьи» появился во сне за несколько дней до судебного заседания). Авторы описывают, каким образом пациент смог перейти от неуверенных попыток отделиться «…от первичного материнского объекта, который невозможно изучить, понять, изменить, с которым нельзя договорится, предлагающего только один бескомпромиссный ответ: жизнь или смерть» к восприятию матери как рассудительного, разумного и понимающего человека. От своих родителей пациент унаследовал жесткое, но честное Супер-Эго, а не Супер-Эго потенциального убийцы.

Я полагаю, что у молодых преступников, пребывающих в тюрьме в ожидании суда, есть что-то общее с пациентами Анастасопулоса (третья глава), которые создали травмирующую ситуацию не только для самих себя, но и для своих жертв. Предложенная помощь, по-видимому, действительно помогла некоторым из них проработать свои ранние конфликты. Материал данной главы является убедительным примером того, что подобная помощь должна стать более доступной для этой категории молодых людей, которые в противном случае могут нанести существенный вред как самим себе, так и обществу.

Проблема вовлечения пациентов-подростков в терапию, которая заключается прежде всего в наличии самого пациента, напоминает изречение миссис Битон, автора знаменитой книги английских кулинарных рецептов XIX века. Ее рецепт приготовления тушеного кролика начинается словами: «Сначала поймайте кролика». Эта проблема, наглядно продемонстрированная Новеллетто и Монниелло на примере молодых людей, заключенных в тюрьму, может решаться не только в тюремных условиях, но и в больнице, где психотерапию можно проводить в комфортных и безопасных условиях. Однако даже в такой обстановке некоторые молодые люди все равно не могут полноценно включиться в психотерапию. Во второй главе «Соединение внутренней и внешней реальности при создании терапевтических условий для подростков, страдающих серьезными поведенческими расстройствами» Жамме рассматривает эту проблему в контексте обсуждения нарциссических расстройств. Многие молодые люди с нарциссическими расстройствами не могут успешно справляться с конфликтами, возникающими в процессе аналитической терапии. Это приводит к избеганию обсуждения или вообще отказу от психотерапии. Многие из таких пациентов испытывают ужас при мысли о возможной регрессии к ранним детским состояниям. Такая личностная структура наблюдается у многих молодых людей с тяжелыми расстройствами, и даже в клинических условиях это создает большие трудности для психотерапии. И в главе, написанной Филиппом Жамме, и у Алана Жибо (шестая глава: «Приглашение к путешествию: функция двойника в психоаналитической психодраме подростков, страдающих психотическими расстройствами») была использована весьма специфическая форма психотерапии. Молодой человек проходил сеансы с несколькими психотерапевтами, которые помогали ему выразить свои тревоги и беспокойства и более рационально подойти к их обсуждению и анализу. Авторы этих глав обнаружили (и наглядно проиллюстрировали), каким образом даже заторможенные, замкнутые и углубленные в себя пациенты могут решиться принять участие в событии, если оно не навязывается им, а просто происходит в их присутствии. На примере мальчика предподросткового возраста Жибо показывает, как ему удалось буквально скачком вовлечь пациента в процесс психотерапии: с позиции стороннего наблюдателя он перенесся в мир игры и фантазии, где смог начать активно обсуждать свой страх смерти. Жамме и Жибо показали, как такая форма «приглашения» пациентов к диалогу оказалась крайне эффективной для двух очень замкнутых и отчужденных пациентов. Как только они включились в процесс, они смогли обрести уверенность в том, что контакт с психотерапевтами ничем им не грозит.

В четвертой главе, рассматривая клинический случай дисморфофобии у подростка, Песталоцци описывает, как благодаря высокой чувствительности к его психотическим защитам ей удалось постепенно наладить контакт с пациентом, что помогло ему преодолеть свое недоверие к психотерапевту и найти менее деструктивные способы регуляции своих эмоциональных состояний. Дубински (пятая глава) и Водделл (первая глава) приводят примеры, каким образом им удалось во внебольничных условиях, двигаясь крайне медленно и осторожно, с оглядкой на возможности своих чрезвычайно «ранимых» пациентов, оказать им помощь даже в том случае, когда те страдали достаточно серьезными расстройствами и психотические процессы превратились в доминирующую составляющую их личности.

В третьей главе Анастасопулос рассматривает и анализирует специфическую, но весьма распространенную у подростков форму расстройства – психическую травму. При травме подростки часто проявляют признаки тяжелого психического расстройства. Некоторые из них после оказания даже кратковременной психотерапевтической помощи возвращаются в нормальное состояние, тогда как для других полученная травма приводит к гораздо менее обратимому процессу. Анастасопулос рассматривает в этой связи ряд клинических случаев. Он убедительно показывает, что те пациенты, которым к подростковому возрасту удалось достаточно успешно справиться со своими ранними конфликтами, даже в случае серьезного расстройства способны прийти в норму при оказании им ограниченной, «разовой» помощи. В то же время подростки, чьей травме предшествовала более ранняя детская травма, или те, у кого остались неразрешенные конфликты, требуют значительно большего объема помощи.

Эти главы написаны психоаналитическими психотерапевтами из разных стран Европы, которые придерживаются различных аналитических традиций. Тем не менее, здесь можно усмотреть одну сквозную идею, что общий для всех нас психоаналитический базис способен творчески взаимодействовать с нашими национальными традициями. Иногда кажется, что это нас разъединяет, но я думаю, что мы можем много почерпнуть друг у друга, оказавшись перед лицом серьезного вызова как нашим психоаналитическим знаниям и умениям, так и здоровью будущего взрослого населения Европы.

Глава первая

Осознание себя: процессы интроекции и способность мыслить

Марго Водделл

Формирование идентичности является центральной задачей подросткового возраста – открытие своей роли и предназначения, познание самого себя. Идентичность – это внутренний аналог «комнаты» Вирджинии Вульф, которая, как она подчеркивает, является не только условием реализации творческой способности человека, но и его возможности «жить в реальном мире» (Woolf, 1928, р. 109). Каким же образом удается оснастить и обставить эту «внутреннюю комнату» таким неповторимым и уникальным образом – не как типовую, стандартно спланированную и стандартно оформленную комнату, а как собственное внутреннее психологическое пространство?

«Осознание самого себя» было самым большим желанием «Тома» (студента первого курса колледжа). Когда Том впервые обратился за помощью к психотерапевту, он был уже взрослым юношей, однако казалось, что по уровню своего психического развития он до сих пор не вышел из подросткового возраста. Среднего телосложения, достаточно стройный, с темными, хотя и преждевременно поредевшими волосами, временами он выглядел удивительно привлекательным. Однако сам он так не считал. Он придавал огромное значение своей внешности, выпадение волос было для него источником постоянных страданий и нарциссических переживаний, подкрепляемых беспрестанными насмешками его вечно подвыпивших «крутых» приятелей.

Его система ценностей была типично подростковой, в худшем смысле этого слова – по большей части бессмысленной, бесцельной и «стадно-ориентированной», хотя и с элементами взаимной поддержки. Его жизнь была окрашена рабской зависимостью от своей внешности. Он проводил много времени в пивных барах (алкоголь пришел на смену употреблению наркотиков, которыми он «баловался» в младшем подростковом возрасте). Периоды апатии и слезливо-сентиментальной жалости к самому себе сменялись у него энергичными занятиями физкультурой и спортом; всплески изнуряющих философских и политических размышлений – маниакальной возбудимостью и чувствительностью. Как и его приятели, он стал хроническим неудачником и «приговорил» себя к исключению из среды среднего класса, присоединившись к представителям низших слоев общества. Кроме общения с друзьями, единственное, что его интересовало – это его эротические фантазии и случавшиеся время от времени сексуальные контакты. Он сохранял их в строжайшем секрете и испытывал безмерное чувство стыда, вызванное опасениями, что об этом узнают окружающие.

В первые месяцы психотерапии он довольно бессвязно рассуждал о своей неспособности сконцентрироваться или понять самого себя. Его мысли постоянно были заполнены извращенными сексуальными переживаниями и фантазиями. Большую часть времени он проводил в безумных мечтаниях и находился в состоянии возбуждения от частого занятия мастурбацией, периодически звонил в службу «секс по телефону» и вызывал проституток. До недавнего времени он имел обыкновение появляться в обнаженном виде перед женщинами в парках и других уединенных местах, это прекратилось только после его поступления в университет. В 15 лет он бросил школу, работал строителем и декоратором; в возрасте 18 лет поступил в вечернюю школу. Он был внебрачным ребенком, и его родители никогда не жили вместе. Его отец, достаточно известный писатель, периодически навещал его в течение ряда лет. Его мать вышла замуж, покинула свою родину и обосновалась в Англии вместе с Томом, когда ему было 4 года.

Этот брак, по-видимому, стал для Тома большим потрясением и со временем превратился для него в источник садомазохистских переживаний. Его отчим был типичным образчиком грубого задиры и тирана. Угрюмый и страдающий алкоголизмом, он по малейшему поводу придирался к своим домочадцам, особенно к Тому, любые проявления доброты или искренних человеческих чувств были ему абсолютно чужды. Том его просто ненавидел.

Вскоре после рождения второго сына (спустя два года после замужества) мать Тома перенесла тяжелое послеродовое расстройство, которое привело к развитию у нее хронической формы шизофрении. Несмотря на то, что Том сознательно идеализировал тот период своего детства, когда они жили с матерью вдвоем, скорее всего, судя по возникшим у него впоследствии трудностям, даже этот «идеальный» период был омрачен депрессией матери. Из анализа переноса можно было сделать вывод, что он страдал от невосприимчивости взрослых и от отсутствия с их стороны адекватных реакций на его проекции и попытки вступить в общение. Скорее всего, его семье не были присущи жизнестойкость, взаимопонимание и интерес друг к другу, и у пациента не оставалось никакой надежды на то, что его смогут понять, благодаря чему он сумел бы приобрести способность адекватно воспринимать и осознавать самого себя. Действительно, исходя из того, насколько трудно было Тому «размышлять» о чем-либо, имея в виду тот аспект его жизни, который я описываю, можно предположить, что в детстве он почти не сдерживал себя, особенно в своих садистических и агрессивных побуждениях. Поэтому в его сознании «хороший» объект должен был принадлежать только ему (по крайней мере, поначалу) и только потом, постепенно, он становился объектом, существующим вместе с ним и независимо от него. Том разрывался между страхом слияния с объектом своего почитания и опасением быть полностью им отвергнутым. В любом случае он был не способен мыслить адекватно.

Если говорить конкретно, то Том имел, конечно, свою собственную комнату. Он неоднократно сообщал мне об этом и настаивал, чтобы я на нее посмотрела. Он считал, что если я увижу его комнату, то смогу лучше его понять, так как ее стены были буквально увешаны разнообразными памятными вещичками – открытками, фотографиями, сувенирами и другими напоминаниями о прошлом. Эти предметы, которые он собирал, начиная со школьных лет и до настоящего времени, напоминали ему о его переживаниях, взаимоотношениях, поездках, случайных знакомствах и серьезных отношениях. Он показывал фотографии, почтовые открытки, билеты на проезд в автобусе, письма, сувениры, спичечные коробки, билеты на концерты, салфетки, марки, заметки – все мыслимые предметы, которые только можно было приколоть к стене. Он настаивал – понять «его комнату» означало понять его самого. В определенном смысле он был прав, поскольку комната отражала его убежденность в том, что эти разнообразные образы (и способы) самопредставления и есть его личность.

Его комната – эта коллекция не связанных между собою фрагментов и обрывков всяких ненужных вещей – была своеобразным «воплощением» его жизни, которую нормальному человеку невозможно себе представить. У него было ошибочное представление, что накопление и тщательная сортировка подобного мусора имеет какое-то отношение к его идентичности. Но все это было больше похоже на заимствованную у других идентичность. Возникало стойкое глубинное ощущение постоянного наслаивания с элементами «залипания» или присвоения и проекции, по сути нарциссического, основанного на воспоминании о людях и событиях, в противовес интроекции этих лиц и людей, чтобы они могли «существовать в его психике» независимо от сознания и воли. Он имел комнату для проживания, но никак не «место для самопознания и саморефлексии»; у него не было того индивидуального внутреннего пространства, где могли бы генерироваться какие-то смысловые оценки, не было устойчивых связей между постоянными и вновь появляющимися объектами, которые можно было бы противопоставить изменчивому и бессодержательному потоку мимолетных событий.

Способность к внутреннему конструированию своей собственной комнаты возникает из опыта создания «уединенного места для размышлений» – опыта, с самого начала зарождающегося и развивающегося в системе взаимоотношений матери и ребенка. Вильфред Бион (Bion, 1962а, 1962b) описывает эти размышления как функцию, которую за ребенка первоначально выполняет мать, опираясь на свою способность воспринимать своего малыша как на бессознательном, так и на сознательном уровне. При благоприятных обстоятельствах она способна, размечтавшись, начать общаться с малышом, хотя он пока еще и не может ее понять. Объясняя ребенку происходящее, мать постепенно приучает его к самостоятельному размышлению о своих переживаниях и, тем самым, к приданию этим переживаниям какого-то смысла. Подобная способность к «удержанию», или «контейнированию» психических состояний ребенка зависит от способности матери осознавать свои собственные внутренние состояния, сдерживать их, не навязывая насильно своему малышу и не выражая их в форме, препятствующей общению с ребенком.

Основная мысль Биона состояла в том, что специфика зарождающегося мышления ребенка определяет весь ход его психического развития. При этом возникает важный вопрос – какой именно тип мышления формируется и как он связан с эмоциональными процессами (в отличие от чисто когнитивных)? К известному конфликту между Любовью (Л) и Ненавистью (Н) Бион добавил конфликт между Знанием (З) (или стремлением понять) и отвращением к знанию и пониманию, считая его фундаментальным конфликтом, влияющим на способность личности к собственному развитию и росту. Именно в подростковом возрасте борьба между Л, Н и З, с одной стороны, и их антиподами – (– Л), (– Н), (– З) – часто приобретает наиболее жестокий и бескомпромиссный характер (Bion, 1962а, р. 42–49; 1963, р. 51–53), поскольку осознание и понимание самого себя может быть очень болезненным процессом. В заключительном томе своих воспоминаний Бион приводит слова психоаналитика: «Они все терпеть не могут учиться. Поэтому они взрослеют внезапно» (Bion, 1979, p. 438) – иными словами, в их голове начинают бродить новые идеи, новые мысли. Ф. Скотт Фитцджеральд выразил это иначе: «Меня заставляли думать. Боже, как же это было трудно! Нужно было двигаться совершенно неизведанными путями». Именно способность размышлять о своих эмоциональных состояниях, бороться с ними, справляться с ними дает пищу для ума и способствует личностному росту. Но реализация этой способности постоянно упирается в непереносимость фрустрации и болезненных эмоциональных переживаний.

По сути процесс овладения навыками осознания самого себя и анализа своих эмоциональных состояний включает в себя два аспекта. Во-первых, он предполагает освобождение от привычных форм защиты, например, отказ от навязчивых моделей поведения и уход от проективных идентификаций. Во-вторых, он включает идентификацию с положительными объектами – прежде всего, вероятно, осознанное вовлечение себя в то, что можно было бы назвать хорошей «внутренней парой». Творческий потенциал такой идентификации должен обеспечивать пространство для развития сознания ребенка, давая ему возможность стать самостоятельным и противостоять как давлению внутренних нарциссических идентификаций, так и внешним вмешательствам. Интроективной идентификацией мы называем процесс, посредством которого ребенок или пациент с течением времени приобретает способность получать и принимать внешнюю поддержку и любовь со стороны окружающих его людей и обретает опыт, который дает чувство безопасности, поддержки и способствует личностному росту.

Здесь важно подробнее остановиться на специфике описываемого нами интроективного процесса, поскольку, по сравнению с другими процессами подобного рода, он имеет особое значение. Можно сказать, что процесс интроекции, который здесь обсуждается, определяет самую главную линию развития. Он неотделим от способности к интимности, находящую свое выражение в дифференциации и сепарации – двух наиболее важных задачах позднего подросткового возраста. Другими словами, должна сформироваться способность к осознанному разграничению легко формирующихся временных или устойчивых идентификаций с «плохими» внутренними или внешними объектами, или с негативными аспектами собственной личности (что так характерно для подросткового возраста), и более положительных идентификаций – с хорошим объектом или объектами, особенно со взрослой родительской парой. Было выдвинуто предположение, что этот последний тип идентификации, с которого начинает формироваться взрослая личность, опирается на честность и эмоциональную искренность взрослых по отношению к подростку. Дональд Мелтцер назвал такую интроекцию «наиболее важным и наиболее таинственным понятием в системе психоанализа» (Meltzer, 1978, р. 459). Подобная форма идентификации характеризуется способностью сохранять неопределенность и незнание в отличие от болезненной погони за фактами и причинами – тем, что Китс включал в категорию «негативной способности» (Keats, 1817, р. 43). Она позволяет отличить реальное взросление от характерных для подростка вязких и проективных состояний, которые можно принять за «взросление».

Мелтцер описывал, каким образом элементы чувства собственной идентичности, связанного с данным типом интроективной идентификации, ориентируются на будущее и связываются с жизненными устремлениями, что принципиально отличается от непосредственного, зачастую ложного представления о самом себе, которое возникает в результате проективной идентификации. «Поэтому проявления скромности, застенчивости, сомнения в себе самом и тому подобные нюансы эмоциональных переживаний принадлежат именно этим аспектам чувства собственной идентичности и формируют то своеобразие характеристики личности, которое называется искренностью и которое больше всего впечатляет нас в людях» (Meltzer, 1971, p. 205). Феноменология этой формы интроективной идентификации может помочь при анализе причин того, почему Том оказался в такой жизненной ситуации и почему он именно так осознает самого себя.

Фантастические образы разнообразных домов и комнат, их строительство и украшение самым удивительным образом пронизывали все рассуждения и размышления Тома. Его постоянно изменяющиеся сновидения, связанные с этими помещениями, отражали отношение Тома к терапевтическому процессу и ко мне: в своих фантазиях он периодически разрушал плохо выполненную работу, пытался срезать углы и избавиться от них, добавлял какие-либо детали или избавлялся от них, отчаянно стремился к успеху, но в то же время обнаруживал, что сам создает препятствия для этого или симулирует болезнь. Он то обвинял других за плохую работу, то принимал на себя ответственность за совершенные ошибки; обнаруживал фальшивые стены, скрывающие комнаты, требующие отделки, расплескивал краску, покрывая все пятнами, вновь все восстанавливал и т. д., и т. п.

Короткий сон, приснившийся Тому в начале нашей работы, демонстрирует его стремление видеть во мне, если воспользоваться термином Биона, «мыслящую грудь» – человека, который может предоставить ту ментальную и эмоциональную опору, которая необходима ему для того, чтобы начать развиваться. Он пытался играть в теннис на закрытом корте. Но тут возникли две неразрешимые проблемы: во-первых, одна из стен корта отсутствовала; во-вторых, каждый раз, когда он подбрасывал мяч для подачи, тот ударялся о неестественно низкий потолок и отскакивал обратно к нему, и потому он никак не мог начать игру.

По-видимому, этот сон (как и другие ему подобные) пытался выразить очень ранние переживания, связанные с ощущением утраты чего-то внутренне необходимого. Помимо этого, в переносе он приписывал мне либо нежелание, либо неспособность общаться с ним. Ему казалось, что, общаясь с ним, я могу сойти с ума, как и его мать, – он боялся, что она не смогла перенести «вредоносности» его проекций. Можно было предположить, что, будучи ребенком, он постоянно пытался продемонстрировать свои чувства взрослым в надежде, что, поняв его, они помогут ему «запустить» процессы проекции и интроекции. Но каждый раз непроницаемое и отстраненное выражение лица матери, ее глухота к его переживаниям (в его сне – неестественно низкий потолок) «отбрасывали» эти чувства обратно к нему без всякого положительного отклика. И это приводило его в замешательство – как от непонимания своих переживаний, так и от несоответствия между тем, что, как ему казалось (а может быть, и на самом деле?), выражало лицо его матери, и тем ужасным чувством, которое оставалось у него после общения с ней. С другой стороны, «неестественно низкий потолок», возможно, не позволял Тому понять, что ему не хватает чего-то очень важного и что если бы он «подал мяч», спроецировал нечто, то это «нечто» оказалось бы во внешнем пространстве. Как мог он понять свой внутренний мир через очертания внешнего? Его защитная тактика привела к полной неразберихе: он до такой степени «сливался» с той или иной нарциссической идентификацией, что не мог провести границу между своим сознанием и объектом, между внутренним и внешним, между собой и другим человеком.

Притягательность комнаты/колыбели, которую он сконструировал для себя вовне, оказалась очень точным отражением его внутреннего состояния. Не имея внутреннего вместилища для мыслей, он обратился к внешнему двухмерному вместилищу – своего рода контейнеру-скорлупе, говоря словами Биона (Bion, 1962а) и Бик (Bick, 1968). Казалось, его болезненные детские переживания сделали его совершенно неприкаянным, абсолютно неприспособленным к тому, чтобы предпринимать какие-либо шаги для своего развития и формирования своей собственной идентичности, – вместо этого он был склонен ставить себя в зависимость от любого человека, кто хоть в чем-то казался похожим на него самого. Но этот другой в то же время являлся для него не реальной личностью, а чем-то наподобие фигурки, вырезанной из бумаги. Том описывал себя как человека, который постоянно «заслоняется» такой фигуркой, внешний вид которой зависел от того, к какой группе он принадлежит в данный момент, – то есть чувство идентичности у него постоянно менялось. Будучи сам любителем «покопаться в мусоре», он считал, что и другие люди грешат тем же. «Я открываю дверь моей личности и позволяю любому человеку войти и взять то, что он найдет: каждый – свое. Но на самом деле, на что бы она ни была похожа снаружи, внутри она пуста». Он говорил об этом необычайно логично, демонстрируя глубокое понимание ситуации. Он воспринимал себя как набор пустых оболочек, не содержащих внутри абсолютно ничего реального.

К концу первого года терапии Том с некоторым страхом и беспокойством начал понимать смысл того, что значит «начать думать» – какова природа этого процесса и чем все это может для него обернуться. Перед самым началом летних каникул ему приснился первый из его снов о поездах: он стоял на конечной станции метро, где поезд делает разворот, и колебался – сесть в поезд сразу или после того, как он сделает петлю и поедет в обратном направлении. (Том ездил в клинику на метро, по линии Пиккадилли Лайн, и «подземные» перемещения являлись одним из постоянно повторяющихся сюжетов его сновидений, выражая прежде всего его отношение к аналитическому процессу). У Тома мелькнула мысль, что это намерение каким-то образом связано с его завтрашней поездкой в аэропорт Хитроу, откуда он собирался отправиться на каникулы за границу. В аэропорту линия метро между терминалами действительно имеет форму, похожую на петлю. Нерешительность, которую он проявил во сне в связи с выбором места посадки в подземке, по-видимому, была связана с опасением, что во время каникул ему будет трудно продержаться без моей поддержки, сохранить определенную «направленность мыслей». Если бы он признал, что после возвращения ему надо продолжить терапевтическую работу, то пришлось бы осознать свое «петляющее Я» и угрозу того, что он может сойти с ума. Не лучше ли от всего отстраниться, просто сесть в поезд и возвратиться домой? Или же этот сон показывал возможность, как можно сохранить непрерывность психического функционирования в мое отсутствие? Но мне скорее казалось, что «продолжение мыслительных упражнений» в отсутствие доступного контейнера для сдерживания эмоций и приведения их в приемлемую форму на данном этапе могло привести его к сумасшествию.

За некоторое время до этого ему приснилось, что на железнодорожных путях лежат тела. И когда мы проанализировали это сновидение, то оно, как нам представлялось, свидетельствовало о следующем: «помещение вещей на рельсы», стремление «осмыслить», узнать и назвать их было сродни умиранию – смерти как необходимой составляющей любого психологического возрождения. Это была оценка степени риска, связанного с началом мыслительного процесса. На тот период это был именно риск, а риска он боялся больше всего. Действительно, несколько месяцев спустя после этого события Том погрузился в навязчивые сексуальные фантазии, чувствуя, что у него есть мысли, о которых он не осмеливался думать. Метафора – «направленность мыслей» – допускает двоякое толкование. С одной стороны, это способность поддерживать творческий и развивающий характер мыслительного процесса, а с другой – это понятие указывает на ограниченный, линейный, повествовательный характер мышления типа «а затем, а затем, а затем» (возможно, это различие между З и – З).

Перед самыми каникулами Том вышел из этого, довольно бессмысленного, состояния. Подтолкнуло его к этому сновидение, содержание которого, в сочетании с тем, как он реагировал на мои комментарии, продемонстрировало как его стремление обрести себя как «мыслящее существо», так и его отвращение к этому процессу:

Он испытывал какое-то болезненное давление, панику из-за того, что нужно в чем-то очень быстро разобраться. Он пытался начать писать, но у него не хватало времени, чтобы изложить на бумаге что-то связное. Он был не в состоянии сделать это должным образом. Он знал, что мысли существуют, но не мог их проанализировать, придать им форму или уловить их истинный смысл. Постепенно стало проясняться – то, о чем он пытался писать, был факт обнаружения тела человека, замурованного в стене и пытающегося освободиться из заточения. Удивительно, но человек был все еще жив. Факты свидетельствовали о том, что, возможно, здесь имела место узурпация – некто занял его место в жизни, действуя в традициях «крестьянского» героического эпоса. Открытие того, что человек еще жив, вылилось в сильнейшее желание понять этого человека и написать об этом, а в результате – путаница, неразбериха и замешательство.