Читать онлайн Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения бесплатно

Ожирение в наши дни является чрезвычайно актуальной проблемой для человечества. Цивилизация, преодолев в своем развитии голод и лишения, встретилась с более коварным противником, скрывающимся под пологом всеобщего достатка. Статистические данные, а собственное восприятие не дает повода в них усомниться, свидетельствуют об огромных масштабах распространенности проблемы избыточной массы тела и ожирения. Все бы ничего, если бы проблема эта носила чисто эстетический характер в критериях красиво-некрасиво – понятие красоты уж слишком переменчиво. Главное же в том, что ожирение тянет за собой целый воз проблем, связанных со здоровьем в частности и продолжительностью и качеством жизни в целом.

Может возникнуть закономерный вопрос: почему книгу о болезни пишет психолог – специалист, объектом профессионального интереса которого являются душевные феномены?

Несмотря на то, что используется дефиниция болезни, относящаяся к проблемам компетенции медицины, все же она не является чисто медицинской проблемой. Биоцентрическая модель медицины не может дать конкретного ответа без выхода за рамки чисто биологического материала о патогенезе и способах эффективного устранения проблемы ожирения. И, как часто бывает в науке, простой вопрос имеет очень непростой ответ, и для того чтобы дать этот ответ, нужно привлечь дополнительный материал, выходящий за узкие рамки биологического подхода.

Для начала стоит разобраться в понятии «человек». Ведь каждая наука рассматривает этот феномен с различных углов зрения, теряя при этом целостность восприятия. В последнее время наиболее принятой концепцией и объективным воззрением является представление о человеке как о био-психо-социальном единстве – так называемая био-психо-социальная модель. Био-психо-социальная модель возникла в конце 70-х гг. XX века как модель болезни (Т. Икскюль, В. Везиак, В. Вайцзеккер). Эта модель основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь, как, собственно, и любой объект, есть иерархическая структура, выстроенная от уровня элементарных частиц до масштабов биосферы, в которой каждый уровень интегрирован в целостную систему и отражает ее общие характеристики. Данная модель была принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и отразилась в определении понятия здоровья как состояния благополучия в телесной, психической и социальной сферах.

Биологическое в человеке представлено его телом с совокупностью органов и систем, функционирующим по определенным закономерностям. Безусловно, ожирение в первую очередь проявляется на данном соматическом уровне как отложение жировой ткани. Но если есть тело, должна быть душа (психе), что определяет сложную систему получения и переработки информации из окружающего мира и выстраивание на данной основе поведенческих актов. Это душевная составляющая био-психо-социальной модели. Кроме того, у человека есть сознание и бессознательное, чувства и эмоции, мотивы и цели и т. д. И все это он реализует в социальной среде, потому что человек является существом социальным, о чем говорил еще Аристотель. Без общества человек бы не стал Человеком в полном смысле слова, да и долгое время прожить бы не смог. Социальное, как источник эмоциональных переживаний, а также установок и систем ценностей, всегда незримо присутствует в этой сложной системе.

Как рассматриваемая модель соотносится с проблемой ожирения, ведь проявляется она только лишь на уровне тела? Дело в том, что жировая ткань имеет одну очень важную функцию – аккумуляции энергии. А энергия поступает в наше тело только с пищей. Поступление пищи в тело регулируется сложной системой, которую в общем можно определить как пищевое поведение. И образовавшийся дисбаланс в гармонии энергий может говорить лишь о неадекватном пищевом поведении – а это суть психический уровень организации. Социальные аспекты взаимодействия, принятые в нашем обществе, связаны с необходимостью приема пищи, когда даже в ней нет потребности: «Попробуй, уважь хозяйку». Даже переживания несоответствия социально принятым стандартам красоты своего тела, фигуры, вызывают дисбаланс уже на душевном уровне.

О медицинских аспектах заболевания написано много книг, но все они отражают лишь функционирование клеток, гормонов и прочие причины сбоя липидного обмена, приводящего к ожирению. Но проблема ожирения давно перестала быть лишь чисто медицинской (имеется в виду биоцентрическая позиция многих медиков, в профессиональном видении которых понятие психического напрочь отсутствует). Понимая это, автор, имеющий и медицинское, и психологическое образование, может быть более объективен в плане подходов и взглядов на проблему ожирения.

Можно однозначно сказать, что эта книга ставит своей целью не умалить значение медицинского подхода, а расширить видение затронутой проблематики, сделать его стереоскопическим. Чего греха таить, среди психологов много таких специалистов, которые не только не имеют представления о патологии, но в своих изысканиях настолько уходят в область мистики и эзотерики, что для научной парадигмы становятся просто потерянными. И все бы ничего, если бы не тот вред, который они могут нанести пациенту, вставая в оппозицию к официальной медицине. В силу этого автор ратует за холический подход, который давным-давно определен четкой фразой: «Лечить больного, а не болезнь». Лучше и не скажешь. Однако процитированное крылатое выражение до сих пор так и остается неким меморандумом о намерениях…

Эта книга рождалась из сплетения противоречий и тупиков, подстерегающих специалиста при обращении к психосоматической проблеме ожирения и избыточной массы тела. Проработав в системе организаций, занимающихся снижением веса, и оценивая пройденный путь, понимаешь ловушки заблуждений, ухабы противоречий теории и практики. И этот бесценный опыт требует своего анализа, пересмотра тупиковых стратегий и поиска более эффективных средств для достижения целей. Теория всегда толкала практику… А, может быть, наоборот? – неизвестно… Тем не менее, теория и практика всегда идут рядом, подстегивая друг друга на пути постижения истины. Так в противоречивых гипотезах, спорах рождалась научная мысль. В рамках краха теорий атомистического представления о душе В. Вундта на рубеже XIX и XX веков были заложены основные направления современной психологии: психоанализ, гештальт и бихевиоризм. Уже в середине XX века в результате сложностей и ошибок при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями в рамках психоаналитической концепции появляется теория Х. Кохута с новыми понятиями и взглядами на природу человеческой психики.

Что касается более частных случаев, то, как принято полагать, любой специалист во внутренней динамике становления профессионала проходит определенные стадии, усложняющие представление о психическом аппарате человека, делающие его более объемным. Удел дурака – искать легкие пути объяснения и понимания природы человека, с чем автору приходилось сталкиваться довольно часто. Яркий пример – утверждение знакомого врача, что все болезни от глистов в той или иной степени. Это утверждение стало «притчей во языцех», своего рода сигналом, страхующим от однобокой и, как правило, субъективной позиции, оскудняющей представление о человеке.

Некоторые специалисты, работающие с проблемой лишнего веса, высказываются: «Не снижает вес – значит, не хочет!», что в какой-то степени соответствует действительному положению дел. Но проблема мотивации к снижению веса – это лишь поверхностное отражение глубинных процессов, когда необходимость еды, еды аппетитной и калорийной, встраивается в некие структуры психики человека, итогом чему и становится набор лишних килограммов. Понимание этого пришло и к автору, когда в процессе работы с пациентами, страдающими ожирением, первоначальная эйфория от применения краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии сменилась состоянием разочарования в силу очень скромных результатов, достигнутых пациентами в длительном катамнезе. Разочарование, как проявление внутренних противоречий, подстегивало к поиску выхода из этого тупика. Таким выходом стала психоаналитическая парадигма системы взглядов на человека в целом и проблему ожирения в частности. А поездка в Германию для знакомства с системой психотерапевтической помощи при психосоматических заболеваниях, организованная Я. Л. Обуховым и Е. Н. Родиной в рамках Межрегиональной общественной организации содействия развитию символдрамы (МОО СРС), помогла расставить многие точки над i.

Таким образом, эта книга является результатом осмысления автором пройденного творческого пути становления и формирования психоаналитических взглядов на пациента, страдающего ожирением.

О выборе инструментов исследования

Любой симптом, любую жалобу пациента надо рассматривать целостно – у медиков такой подход называется клиническим мышлением. Ведь банальный кашель, как симптом, являет собой следствие целого ряда причин. Причиной, вызвавшей кашель, может быть бронхит, может быть туберкулез или онкология, может быть глистная инвазия. Именно такой профессиональный взгляд, основанный на понятии детерминизма, является важным фундаментом профессионального подхода и позволяет, видя причины, выстраивать стратегию терапевтического воздействия. Поэтому, используя психоаналитический инструментарий, основанный на видении причин симптомов, попробуем взглянуть на природу заедания – пищевой зависимости, являющейся причиной ожирения.

Проблема избыточной массы тела с физиологической точки зрения связана с преобладанием поступающей энергии над израсходованной, излишки которой аккумулируются в жировых отложениях.

Важно понять, что использование механизма заедания и избыточного поступления калорийности является для индивида не банальной привычкой, а копинг-стратегией, стратегией совладания как с внешней реальностью, так и с внутренними объектами, точнее – имеющимся в онтогенезе негативном опыте потери объекта, который включается при малейшем сходстве возникшей актуальной ситуации с когда-то пережитыми событиями. Посему заедание является способом восполнения внутреннего дефицитарного объекта, что обеспечивает внутреннюю стабильность, вследствие чего уходит тревога. Но об этом чуть позднее.

Можно ли сказать, что заедание представляет собой пустую привычку (именно такова точка зрения поведенческого терапевта)? Здесь важен базисный вопрос о парадигме: какого мнения придерживается специалист в своем мировоззрении о явлениях и феноменах психики. Являются ли они беспричинными или имеют какие-либо причины (даже те, которые мы осознать пока не в силах)? Другими словами, является ли концепция детерминизма (причинности) в мировоззрении ведущей? – ведь в ином случае рассыпается вся логика выведения общих закономерностей течения душевных процессов, и психология как наука существовать не может. С точки зрения психоанализа – беспричинных явлений нет. Посему заедание как симптом имеет свои причины. Но понятие детерминизма в отношении душевных процессов, скорее, более широкое – при определенной причине возможна поливариантность симптомов.

Психоаналитический подход позволяет более глубоко взглянуть на природу и причину эмоционального отреагирования – почему та или иная ситуация становится для конкретного индивида настолько значимой, что запускает механизм патологического реагирования. Именно поэтому в этой книге автор позволил себе уделить внимание психоаналитическому взгляду на ожирение (потому как теоретического материала по данной проблематике чрезвычайно мало), а также перспективам дальнейшей реабилитационной работы с использованием метода символдрамы спациентами, имеющими избыточную массу тела.

Немного истории

На протяжении длительного времени, да и по сей день, существует представление о проблеме ожирения и избыточной массы тела как о некой вредной привычке, преодолеть которую мешают отсутствие желания и недостаток волевых усилий. И это обывательское мнение очень широко распространено даже среди специалистов. Как-то одна из пациенток, обратившаяся за помощью, посетовала: «Пожаловалась врачу на проблему лишнего веса, на что он ответил, что меньше кушать надо». Если оглянуться на историю развития понимания и методов лечения ожирения, то приходит понимание, что за несколько сотен лет ничего не изменилось.

XI век – король Англии Вильгельм Завоеватель становится настолько толстым, что уже не в состоянии ездить верхом. Для уменьшения веса он прибегает к большим количествам алкоголя, что и является его «жидкой диетой». Что же, сменить один симптом на другой – это тоже выход. Ведь и сейчас существует так называемая «пивная диета», благодаря которой гипотетически вес снизить можно. Ну, скажите, кто из алкоголиков страдает лишним весом?

XIX век – за борьбу с ожирением берется религия, где, напомню, чревоугодие считается одним из смертных грехов. Сильвестр Грэм, пресвитерианский священник, предлагает ограничительную диету для искоренения таких грехов, как обжорство, сексуальные желания и прочие аморальности. Молитва и ограничения – вот залог здоровья, стройности и душевной гармонии. У каждой диеты или учения имеются свои приверженцы. Таковые были и у этого пастыря – они искренне клялись, что после сокращения питания стали чувствовать себя все лучше и лучше. Еще немного, и, наверное, превратились бы в ангелов. Да вот беда, ангелы живут на Небе, но никак не на грешной Земле. И внешний вид этих бедолаг говорил сам за себя – бледность и вялость, за что их вдохновитель получил прозвище «Доктор Опилки».

Множество последователей тех или иных ограничительных учений ведут аскетичный образ жизни, ввергая себя в водоворот последовательной смены периодов голодания и переедания. Ведь если разобраться, то все эти ограничительные концепции очень хорошо встраиваются в структуру внутренней психодинамики личности, ключевую роль в которой играет чувство вины (об этом подробнее будет изложено далее, при рассмотрении депрессивной позиции с ведущим аффектом вины). «Вина всегда притягивает правосудие» – цитата и центральная тема произведения Ф. Кафки «Процесс». И это правосудие, или наказание, не заставляет себя ждать – очередная диета или голодание с серьезной обосновательной базой служат основой многих оздоровительных систем.

В конце XIX – начале XX века организуются первые рекламные кампании продукции для потери веса. В состав рекламируемых средств входят следующие ингредиенты: слабительные, очистительные, мышьяк, стрихнин, стиральная сода и английская горькая соль. Волшебная таблетка, которая, словно взмах волшебной палочки, вмиг решит все проблемы – ведущая фантазия подавляющего большинства сегодняшних пациентов, страдающих избыточной массой тела.

1890-е годы – химик В. Этуотер (Wilbur O. Atwater) «расщепляет» еду на отдельные питательные компоненты: белки, жиры и углеводы – и измеряет калорийную ценность каждой из этих групп. Это поистине начало великой эры подсчета калорийности, которая придет чуть позже, спустя два десятилетия после выхода в 1917 году книги доктора Л. Х. Петерса (Lulu Hunt Peters) «Диеты и здоровье с разгадкой калорий». В России грядет Великая Октябрьская, а в цивилизованном мире – революция в сфере лечения ожирения и избыточной массы тела. Книга доктора Петерса стала первой, в которой пропагандировался подсчет калорийностей и соблюдение калоража как метод уменьшения веса. Предлагается такой научный принцип: контроль веса – это контроль калорий. Актуальность подсчета калорийности не теряет свой смысл и по сей день – все основные эффективные методы снижения веса, как у нас, так и за рубежом, включают в себя контроль калорийности.

И лишь в середине XX века возникает идея, что ожирение, помимо прочих причин, имеет психогенную природу, – впервые озвученная в статье «Тучная личность», опубликованной газетой «Newsweek». Желание кушать всякие высококалорийные блюда, с точки зрения авторов публикации, идет от тоски, неустроенной личной жизни и сексуальной неудовлетворенности.

Резюмируя историю развития взглядов на проблему ожирения, можно классифицировать представителей имеющихся взглядов и подходов как «телесников» (объективисты) и «душевников» (субъективисты). «Телесники» видят проблему набора веса в объективных причинах: патологиях обменных процессов, гормональном дисбалансе, культуральных особенностях питания и т. д. «Душевники», или субъективисты, видят причины в глубинных душевных проблемах, которые вряд ли осознает даже сам субъект. А теперь подумайте – за кем большинство?

Крайняя полюсность взглядов на тот или иной объект грешит одномерностью и сродни расщеплению – психотическому примитивному защитному механизму. Истина, как всегда, где-то посередине…

К вопросу о терминологии

Часто возникает путаница с терминами «ожирение» и «избыточная масса тела». Чтобы разобраться с терминологией и развести данные понятия, необходимо обратиться к индексу массы тела (ИМТ). Индекс массы тела (англ. – Body Mass Index, BMI) – величина, позволяющая выявить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). ИМТ важен, прежде всего, для диагностики.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

где: m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах.

Измеряется ИМТ в кг/м².

Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

Разработанная в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения интерпретация показателей ИМТ (ВОЗ, 1997) представлена в табл. 2.1.

Следует отметить, что показатели ИМТ достаточно условны, и не стоит брать их за абсолютную основу. Тем более, что, по данным ВОЗ, небольшой избыток массы тела более оптимален в плане здоровья, нежели ее дефицит. И если ожирение – это хроническое, склонное к рецидивам, заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении и имеющее высокий риск возникновения осложнений, то избыточная масса тела рассматривается как состояние, имеющее риски перерасти в болезнь, – только и всего. Тем не менее, по наблюдениям многих специалистов, как только индивид, имеющий избыточную массу тела, берется за искоренение данной проблемы, да еще с использованием традиционных методов, переход на более весомый уровень – ожирение – не за горами.

Таблица 2.1. Интерпретация показателей ИМТ

В отечественной литературе наибольшее распространение получила классификация ожирения на первичное и вторичное.

□ Первичное (называемое также «эссенциальным», «алиментарным») ожирение вызвано факторами, которые, по мнению авторитетов в данной области от медицины, до конца не изучены (В. Г. Баранов и соавт., 1977, 1985). Более того, применение термина «алиментарное» для ожирения неправомерно в силу того, что «любое ожирение является результатом переедания» [45]. И, несмотря на успехи современной генетики, биохимии и т. п., все же «причины ожирения и избыточной массы тела кроются, прежде всего, в особенностях стиля жизни и пищевого поведения» [46].

□ Вторичное (симптоматическое) ожирение является следствием различных первичных патологических процессов, таких как: синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз, органический гиперинсулинизм, заболевания ЦНС, опухоли, травмы и т. д. Отличительным свойством вторичных форм ожирения является уменьшение массы тела при успешном лечении основного заболевания. По статистике только 1–5 % случаев ожирения относятся к вторичному ожирению. При вторичном ожирении главным, безусловно, является лечение основного заболевания, повлекшего за собой развитие ожирения.

Исходя из сказанного, следует сделать вывод, что подавляющее большинство случаев ожирения так или иначе связано именно с психогенными факторами, и в этой книге, если пользоваться приведенной классификацией, рассматриваются именно первичные формы ожирения.

Физиология системы пищеварения

Организм представляет собой четко дифференцированную систему, где каждый орган, каждая часть тела выполняют свою функцию. Жировая ткань, вследствие своей энергоемкости, имеет одну основную функцию – аккумуляции энергии. Энергия же поступает в тело человека, как, собственно, и любого животного, вместе с пищей. И нарушенный баланс энергий, одна из которых поступает вместе с пищей, а другая – расходуется, приводит к складированию ее в виде жировых отложений. В результате чего возникает такой дисбаланс? Ответ очевиден – нарушение системы регуляции пищевого поведения. Но что за этим стоит, что входит в понятие пищевого поведения? Как осуществляется контроль за съеденной пищей? Эти вопросы очень сложны, но очень важно, чтобы не только пациент, но и специалист понимали данную структуру, – ведь здесь речь идет о взаимодействии физиологии и психического представительства системы пищеварения.

Итак, приступим… Потребность в пище – это базовая витальная потребность всего живого, в том числе и человека. Поступление пищи обеспечивает нам жизнь и выживание человека как биологического вида. И эта базовая физиологическая потребность называется голодом. Голод, как физиологическая потребность, переживается на психическом уровне в виде дискомфорта, состояния неудовольствия. Таким способом тело сигнализирует в центральный аппарат управления организмом о необходимости актуализировать поисковую активность, направленную на удовлетворение данной потребности.

Центр голода находится в гипоталамусе (латеральное ядро). Главным (но не единственным) фактором активации центра голода и запуска соответствующей активации является уровень содержания глюкозы в крови. Однако гипоталамические ядра представляют собой только часть (хотя и весьма важную) пищевого центра. Исследования показали, что нарушение пищевого поведения происходит также и при поражении лимбической системы, ретикулярной формации и передних отделов коры больших полушарий. А это означает, что пищевое поведение связано самым непосредственным образом с подкорковыми структурами мозга, ответственными за эмоциональную активацию. То есть именно на этом уровне происходит переход с физиологического уровня на психический в плане субъективного переживания голода конкретным индивидом.

Благодаря эмоциональной активации включаются мотивационные структуры, актуализирующие потребность в пище и активизирующие деятельность. Зигмунд Фрейд в этом плане говорил о стремлении всего живого к удовольствию, как восстановлению нарушенного гомеостаза вследствие неудовлетворенной потребности, и, соответственно, к избеганию неудовольствия. В этом процессе осознания потребности в пище, как вы поняли, происходит взаимодействие телесных физиологических механизмов и психических феноменов, что знаменует превращение потребности в желание. Это и есть голод, субъективные проявления которого выражаются в ощущении «сосания под ложечкой», пустоты и дискомфорта в области желудка, тошноты, иногда головокружения и общей слабости.

В сигнальной системе оповещения о голоде выделяются первичные и вторичные сигналы. Первичные сигналы идут из эпигастральной области (область желудка) и далее, по мере усиления голода, они генерализируются и распространяются на все тело, становясь вторичными сигналами. Вторичные сигналы голода проявляются в головной боли, треморе рук, головокружении, раздражительности и т. д. вплоть до голодного обморока. Как правило, подавляющее большинство пациентов с ожирением страдают отсутствием восприятия первичных (а, зачастую, и вторичных) сигналов голода, что красноречиво говорит о нарушении взаимосвязи сознания и тела (об этом подробнее будет сказано в главе 3).

Тестирование продукта, который может стать потенциальной пищей, происходит с помощью сенсорной системы. Вначале включаются так называемые дистантные анализаторы – зрение, которое позволяет по внешнему виду оценить пригодность продукта для употребления. Другим дистантным анализатором, принимающем непосредственное участие в тестировании пищи, является обоняние. Именно запахи играют очень важную роль в процессе распознавания пищи и удовольствия от ее приема. Вспомните, какой безвкусной кажется пища, когда из-за простуды заложен нос. Следующим звеном в системе проверки качества продукта является определение вкуса продукта уже при непосредственном с ним контакте. Сенсорная система анализаторов играет важную защитную роль в плане выбора качественного свежего продукта, что позволяет избежать нежелательных последствий интоксикации. Кроме того, эта система выполняет важную функцию наслаждения от приема пищи, что является существенным компонентом работы системы пищеварения.

Но вот пища найдена, и мы приступаем к акту приема пищи. Пищеварение начинается уже во рту, когда происходит механическая обработка и измельчение пищи. Пища смачивается слюнным секретом, содержащим ферменты. Кроме того, как уже было сказано, на языке расположены вкусовые рецепторы, а в носоглотке – обонятельные, которые также участвуют в акте приема пищи, анализируя поглощаемый продукт. Получается, что физиологическая система работает параллельно с психическим обеспечением удовлетворения голода. Обе системы функционируют синхронно, одновременно получая сигналы. Таким образом, к удовольствию (в понимании З. Фрейда, связанному с гомеостазом) присоединяется наслаждение, то есть психическое переживание акта приема пищи.

Кроме того, вкусовые и обонятельные ощущения запускают работу дальнейших отделов пищеварительного тракта: стимулируется работа желез внутренней секреции, выделение желудочного сока, желчи и т. д. По тому, как человек пережевывает пищу, можно сказать многое. Так Ф. Перлз в своей работе «Эго, голод и агрессия» проводит параллель между актом жевания и способом усвоения новой информации. В силу того, что вначале у ребенка появляются передние резцы, и он может лишь откусывать куски пищи, информация на этой стадии ложится во внутреннее пространство целыми блоками без какого-либо критического анализа. Анализ и осмысление чего-то нового, что в языке называют «попробовать на зуб», начинается, когда появляются коренные зубы, основная задача которых – перетирать пищу в гомогенную массу.

После пережевывания и параллельной стимуляции вкусовых и обонятельных анализаторов происходит акт глотания – сложный рефлекторный акт, регулируемый бульбарным центром, расположенным в продолговатом мозге. По пищеводу пища поступает в желудок, где подвергается воздействию кислоты и ферментов желудочного сока, нейтрализующего щелочную среду слюнного секрета. Под воздействием кислой среды происходит коагуляция белковых фракций пищи. При всем при этом в верхней части тела желудка находятся так называемые бареорецепторы, возбуждающиеся под воздействием объема пищи и несущие сигналы в центр насыщения, который находится в гипофизе. Возбуждение рецепторов происходит постепенно и развернуто во времени. Поэтому быстрая еда приводит к тому, что эти рецепторы не успевают возбудиться и доставить сигнал в центр насыщения.

В желудке пища находится несколько часов, там происходит ее набухание, разжижение, осуществляется механическая и химическая обработка. Ферменты слюны действуют на углеводы пищи там, куда не проник желудочный сок, нейтрализующий действие слюны. Желудочный сок, в свою очередь, расщепляет белки. Именно большее количество желудочного сока выделяется на белковую, мясную пищу. Во время приема пищи и в первые минуты после стенки желудка расслабляются. Затем возникают и усиливаются сокращения, перемещающие пищу по телу желудка и, в конце концов, эвакуирующие ее в двенадцатиперстную кишку, вход в которую охраняет привратник желудка. Время полной эвакуации зависит от количества и качества пищи. Быстрее всего эвакуируются углеводы, затем белки и жиры. Наполнение желудка, обеспечивающее ощущение сытости, при работе с ожирением должно быть постоянным, чтобы обеспечивать душевный комфорт, о причинах которого будет сказано далее. Поэтому современные диетологи сходятся в одном – программа снижения веса должна включать в себя дробное питание с промежутками между приемами пищи в 3–5 часов.

При переходе содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку происходит дезактивация кислой среды желудочного сока выделяющейся желчью и соком поджелудочной железы. Первая фаза, запускающая секрецию поджелудочной железы, обусловлена видом, запахом пищи и другими раздражителями, связанными с приемом пищи (условно-рефлекторные раздражения), а также воздействиями на рецепторы слизистой оболочки рта, жеванием и глотанием (безусловно-рефлекторные раздражения). Нервные импульсы, возникающие в рецепторах, достигают продолговатого мозга и затем по волокнам блуждающего нерва поступают к железе и вызывают ее секрецию. Последующие фазы связаны с возрастающей ролью гуморальной регуляции с помощью гормонов. И здесь не последнюю роль играет поджелудочная железа, которая помимо секреторной функции выполняет функцию эндокринной железы, выделяя важнейшие гормоны: инсулин, глюкагон и т. д., регулирующие углеводный и жировой обмен.

Было установлено, что режим питания и особенность пищи оказывают влияние на работу пищеварительной системы и содержание пищеварительных соков, в частности сока поджелудочной железы, в котором в зависимости от особенностей состава пищи и преобладания в ней определенных компонентов значительно менялся ферментный состав.

На содержимое желудка, эвакуирующееся в двенадцатиперстную кишку, оказывает влияние и желчь, выделяющаяся из желчного пузыря печени. Желчь эмульгирует жиры и способствует их всасыванию, а также усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов. Вода, минеральные соли и витамины начинают всасываться через кишечные стенки.

Изгибаясь, двенадцатиперстная кишка переходит в тощую и, далее, в подвздошную, общая протяженность которых составляет 5–6 м. Именно в тонком кишечнике происходит всасывание большей части питательных веществ из пищевой массы. Далее через специальный клапан пища попадает в толстый кишечник, где происходит дальнейшее расщепление питательных веществ уже с помощью микрофлоры кишечника, всасывание воды и формирование кала. В толстом кишечнике живет огромное количество бактерий, обеспечивающих возможность усвоения питательных веществ, которые не могут быть переварены силами самого организма. Кроме того, толстый кишечник выполняет значимую роль в системе иммунной защиты. И, наконец, непереваренные остатки пищи покидают организм в виде каловых масс через анальное отверстие.

Сознательная регуляция системы приема и переработки пищи осуществляется только на входе и на выходе, когда человек усилием воли может регулировать акты приема пищи и дефекации, манипулируя со временем. Не случайно в теории развития З. Фрейда первые две стадии – оральная и анальная – имеют прямое отношение к системе пищеварения. Регуляция этих физиологических актов приема пищи и выделения является важной составляющей саморегуляции как свойства зрелой личности со сформированным чувством идентичности. И, как будет сказано далее, базовым фундаментом формирования идентичности и зрелой структуры Я является тело.

Питание человека

Теперь несколько слов собственно о питании человека в соответствии с физиологическими особенностями его системы пищеварения. Структура и цель этой главы такова, чтобы обозначить некий скелет, на который постепенно будет нарастать плоть знаний и представлений о анатомо-физиологических особенностях системы пищеварения. Для более подробного изучения данного вопроса у пытливого читателя есть огромное количество источников, ряд из которых упомянут в списке литературы.

Питательные вещества, получаемые человеком из пищи, представляют собой белки, жиры, углеводы, минеральные вещества и витамины.

Белки являются важнейшим компонентом пищи, выполняющим в организме множество функций. Прежде всего, это строительная функция, ведь клетка в сухом остатке на 50 % состоит из белка. Не стоит забывать двигательную функцию – благодаря сократительному белку мышц мы двигаемся. Ферментативная функция обеспечивает всю совокупность обменных процессов, регулируемых ферментами. Кроме того есть еще пластические и энергетические функции, осуществляемые белком. Белок состоит из аминокислот: 12 из них синтезируются в организме человека и называются заменимыми, а 8 не синтезируются – это незаменимые аминокислоты. Основным источником незаменимых аминокислот служит белковая пища животного происхождения. Причем из-за того, что белок в организме не депонируется, человек постоянно нуждается в белковой пище. Но, в то же время, излишки белка повышают содержание азота и шлаков, которые должны быть выделены, то есть белковые диеты зашлаковывают организм и перегружают работу выделительных систем, что не каждому здоровому человеку по силам, не говоря уже о больных людях. Под сказанным ни в коем случае не подразумевается приоритет вегетарианства – белок животного происхождения человеческому организму, особенно растущему, просто необходим.

Вывод из изложенного простой – необходимо, чтобы белок в небольших количествах присутствовал во всех приемах пищи, то есть принимать белковую пищу следует часто и понемногу.

Жиры играют очень важную роль в энергетическом обмене, поскольку теплотворная способность этого питательного вещества огромна. Именно поэтому энергия в организме аккумулируется в виде жировой ткани, при расщеплении в случае нужды 1 грамма которой выделяется примерно 9,3 Ккал. И именно поэтому, являясь основным средством накопления энергии, жир играет ведущую роль в развитии ожирения и избыточной массы тела. По данным современных исследований (М. М. Гинзбург [12]) именно жирная пища является основным поставщиком жировой ткани для организма – уж очень производство жировой ткани из других питательных веществ энергозатратно.

Выводом из сказанного может быть одно – для снижения веса и его стабилизации необходимо контролировать поступление жиров в организм.

Основная роль углеводов определяется их энергетической функцией. Но, в отличие от жира, углеводы предоставляют нам несколько иную энергию. Если жир депонируется в организме, словно запас необходимых продуктов на зиму, которые помещаются в погреб, то углеводы – это продукты, хранящиеся в непосредственной близости, в холодильнике. И если в погреб еще нужно слазить, а это иной раз целое событие, то холодильник всегда под рукой. Углеводы накапливаются в печени в виде гликогена, который, продолжая метафору, всегда готов украсить стол, если неожиданно нагрянут гости. Под прожорливыми гостями, конечно же, подразумевается мышечная работа – физический труд. Ну, не оставишь же гостей без внимания, на полдня залезши в погреб?! Наша метафора позволяет понять, почему интенсивная физическая нагрузка практически не влияет на снижение веса, а лишь усиливает голод.

Углеводы, следует отметить, по строению и размеру молекул подразделяют на простые и сложные. Простые углеводы – в виде сладостей и кондитерских изделий – очень быстро всасываются в кровь. У сложных же, а к ним относятся крахмалистые продукты (хлеб, картофель, крупы и макаронные изделия), процесс всасывания в кровь растянут во времени. Длительный процесс всасывания обеспечивает занятость системы пищеварения, а значит, и отсутствие голода.

Вывод из этого прост – в питании должны преобладать сложные углеводы. Тогда как простые являются очень хорошим добавлением к рациону в конце приема пищи в качестве десерта, обеспечивающего наслаждение от приема пищи.

Энергия

Практикум по подсчету калорий

Теперь несколько слов о подсчете калорий, для которого необходимо иметь прибор, измеряющий вес продукта, – это бытовые кухонные весы. Уверен, что мощью своего интеллекта вы без труда расколете, словно орешек, задачу по расчету бутерброда. Сложнее дело обстоит с расчетом сложных блюд, нуждающихся в приготовлении.

Попробуем сварить суп. Для этого все, что кладем в кастрюлю, вначале взвешиваем и, исходя из веса на упаковке продукта и из данных табл. 2.2, рассчитываем калорийность. Таблица 2.2 этот процесс наглядно иллюстрирует.

Таблица 2.2. Калорийность супа куриного с картофелем

Осталось произвести нехитрые арифметические действия – взяв из табл. 2.2 суммарный вес всех продуктов, составляющий общий вес блюда (4480 г), и общую калорийность (1567,7 ккал), составим пропорцию:

В 4480 г общего веса продукта – 1567,7 ккал

в 100 гр – х ккал

Решая ее, узнаем, сколько калорий содержится в 100 граммах готового продукта:

х = 1567,7 ккал: 4480 г × 100 г = 34,9 ккал

Очень даже небольшая калорийность. Экономность и сытость – это основное отличие горячих (первых и вторых) блюд. Поэтому они должны составлять основную долю рациона – три приема пищи в день должны быть горячими.

По приведенному образцу можно рассчитать любые сложные блюда. И более основательные знания придут к вам только при практическом использовании того материала, который был здесь изложен.

Пищевой дневник

Итак, осталось дело за малым – в соответствии с полученными рекомендациями выстроить свой рацион таким образом, чтобы не ощущать дискомфорта от недоедания, которое часто сопровождает диеты, и в суточной калорийности выйти в дефицит. В решении этого вопроса никак не обойтись без ведения пищевого дневника, где отражаются важнейшие данные. Не стоит надеяться на свою память: во-первых, такое количество информации не удержится в ячейках кратковременной памяти, а во-вторых, уж слишком сильны порой защитные механизмы вытеснения, которые напрочь стирают воспоминание о ненароком съеденной шоколадке. Пищевой дневник может вестись по такой форме:

И так далее…

* * *

Специалисту, работающему с проблемой ожирения, так или иначе придется окунуться в проблему, попробовать на себе подсчет калорийности и структурировать свой рацион питания. Все, чему учишь других, нужно, прежде всего, уметь самому. И эта глава как раз и была посвящена основам практических знаний и умений, которыми необходимо обладать специалисту, работающему с пациентами, страдающими ожирением и избыточной массой тела. Весь предложенный материал может стать содержанием первого этапа когнитивно-поведенческой психотерапии, о которой речь пойдет далее.

Когнитивный подход

В самом названии подхода запечатан главный постулат этого направления – приоритет сознания. Такое допущение является продолжением представлений о человеке, как о венце природы, человеке, который имеет божественную природу, потому как сделан по образу и подобию божьему. Даже научное название вида из отряда приматов гласит – Homo sapiens, Человек разумный. Приятно осознавать себя идеальным существом… Но современные представления о, казалось бы, свойственных только человеку душевных проявлениях, которые исследовательским путем были получены в этологии[4], низвергли позицию человека с незаслуженного пьедестала.

Изначально вся система представлений о внутреннем мире человека ограничивалась сознанием, и эта концепция была воспринята другими отраслями человеческой деятельности, такими, к примеру, как правосудие, где человек рассматривается как существо, полностью дающее себе (а значит, и могущее объяснить это другим) отчет в своих поступках – имеется в виду, что прежде всего за преступлениями скрывается сознательный мотив. Можно только представить себе масштаб той нарциссической травмы, что нанес человечеству вот уже более 100 лет назад З. Фрейд своей концепцией бессознательного.

Тем не менее когнитивный подход, отрицавший теорию бессознательного, продолжал развиваться, и с ним произошло то, что и должно было произойти, – как это часто бывает, когда в своем развитии система постепенно исчерпывает внутренние средства для дальнейшего развития и выходит за собственные границы, инкорпорируя в себя то, что до недавнего времени казалось невозможным. Так, в процессе экспериментального изучения сознания и психических процессов, обеспечивающих сознательную (т. е. психическую) деятельность, экспериментаторы пришли к выводу, указывающему им на существование сфер, недоступных сознанию. Изучая процессы восприятия, они открыли феномен подпорогового восприятия, когда сигналы из окружающего мира, попадая в зону ощущений и по сути становясь содержанием психики, в силу своей слабости не достигают сознания. То есть остаются за пределами осознавания. На этом феномене основан всем известный эффект 25-го кадра, воздействие которого на психику человека до конца однозначно не изучено, но, тем не менее, принимаются законы о запрещении его использования в рекламе.

Итак, было установлено, что наши рецепторы получают из внешнего мира одномоментно несколько миллионов битов информации, тогда как усваивается объем информации, равный примерно 40 битам. Зрительный анализатор (палочки и колбочки сетчатки глаза), к примеру, возбуждается, получая сигнал, эквивалентный яркости пламени свечи с расстояния 40 км. Но для восприятия его сознанием необходимо, чтобы этот сигнал был намного сильнее [13].

Таким образом, представители когнитивного подхода столкнулись со сферой, лежащей вне нашего сознания, где и остается огромный пласт информации. Даже экспериментально было установлено соотношение сознания и бессознательной сферы психики – 1: 25000.

Современные подходы в рамках когнитивной концепции по сути включают в себя понятие бессознательного и объясняют причину того или иного недуга и страдания наличием неправильных установок (РАТ, Эллис [79]). Установка же понимается как неосознанная или малоосознаваемая структура психики, как правило, исторически сложившаяся и проявляющаяся в поведении. Исходя из этого, терапевтические интервенции основываются на воздействии с целью изменения тех неадекватных установок, что привели пациента к проблеме.

Поведенческий подход

Поведенческий подход основан на идеях бихевиоризма, основные положения которого сформулировали Д. Уотсон и Б. Скиннер. Психика с их точки зрения является «терра инкогнита», и нет никакого смысла туда лезть. Объектом же исследования и терапевтического воздействия должно стать поведение как то, что поддается внешнему наблюдению. Все многообразие человеческой психики было выражено в простой формуле: «S – R» – определенному стимулу (S) соответствует определенное поведение, реакция (R). Психика человека с этой точки зрения мало чем отличается от психики животного, и терапевтическое воздействие для устранения симптома напоминает дрессировку собаки с целью выработки нужных моделей поведения путем положительного и отрицательного подкреплений. Таким образом, путем подкрепления желаемого поведения и санкций за нежелательное, вырабатывается необходимая модель поведения. На концепциях бихевиоризма основана пенитенциарная система исполнения наказаний. Поведенческий подход в своем архаичном проявлении выражен в некогда популярной, чисто советской, условно-рефлекторной психотерапии, прозванной в народе «рыгаловкой». Основанная на негативном оперантном подкреплении путем медикаментозно обусловленной рвоты, эта модель психотерапии призвана создать у пациента стойкую поведенческую реакцию отвержения аппетитной еды. Таким же способом работали и с алкогольной зависимостью.

Но и поведенческий подход в своем развитии претерпевал изменения в плане ухода от ортодоксальности. Так, к примеру, последующими теоретиками поведенческого подхода в великую формулу бихевиоризма была введена переменная I, означающая индивида с его индивидуальными особенностями. Формула приняла вид: «S – I – R», означающий теперь, что не каждый стимул вызовет однозначную реакцию, все будет зависеть от индивидуальных особенностей.

Современные поведенческие подходы в терапии (к примеру, биологически обратная связь, БОС) основаны на включении самого индивида в терапевтический процесс. А это уже, скорее, когнитивно-поведенческий подход, представляющий собой качественно новый продукт, отличающийся от отдельно взятых когнитивного и поведенческого подходов.

В плане терапии ожирения и избыточной массы тела когнитивно-поведенческий подход показал свою эффективность на первом этапе, когда пациенту предоставляется модель с четкой структурой действий для достижения терапевтической цели – снижения веса.

Если поэтапно представить эту модель, то она будет иметь следующий вид:

□ создание у пациента понимания взаимосвязи лишнего веса и неадекватного пищевого поведения;

□ отличие адекватного пищевого поведения от неадекватного (поведение стройного человека и полного);

□ создание концепции адекватного пищевого поведения в сознании пациента;

□ изменение имеющегося пищевого поведения на адекватное путем переструктурирования рациона питания;

□ попутная работа с мотивацией и с неадекватными когнитивными установками;

□ закрепление результатов изменений пищевого поведения путем позитивного подкрепления в виде поддержки и негативного подкрепления в виде санкций;

□ дальнейшее закрепление адекватного пищевого поведения в виде пролонгированной поддержки.

□ И здесь необходима, в том числе, и просветительская работа в плане понимания физиологических процессов набора лишнего веса (об этом см. главу 2).

Психоаналитические взгляды на проблему ожирения

Топическая и структурная модели психики

Психика с точки зрения З. Фрейда – это неоднородная субстанция, и есть зоны, куда свет нашего сознания не проникает. Таким образом, появилась топическая модель представлений о психическом аппарате человека, где выделялись зоны сознания, предсознательное и бессознательное. Содержание бессознательного в виде инстинктов, запретных и не принимаемых в обществе мыслей и желаний (как правило, сексуальных потребностей), постоянно пытается прорваться и стать содержанием сознания. В то же время на страже сознания и душевного покоя стоит некая структура под названием цензура, которая обеспечивает недопущение в сознание запретного и вытесненного материала. Так появилось представление о душевных процессах, напоминающих гидравлическое устройство, когда под водой удерживается, постоянно затрачивая усилия, некий материал, осознание которого вызвало бы еще худшие последствия. То есть психическая структура в таком виде представляется достаточно напряженной. И если жизненные силы под воздействием каких-либо неблагоприятных факторов истощаются, чтобы не допустить прорыв и затопление сознания вытесненным материалом, на помощь приходит симптом. От чего зависит выбор симптома – однозначного ответа нет.

Теория Ф. Александера [2], основателя психосоматической медицины, считающего, что определенный конфликт приводит к определенному симптому и заболеванию, не подтвердилась, и в настоящее время представляет лишь исторический интерес (Э. Вильке[5]). Выбор симптома очень индивидуален, и его следует искать в историческом контексте. В плане формирования ожирения и избыточной массы тела симптом переедания также связан с необходимостью поддержания сложившегося равновесия в психике, где заедание носит функцию стабилизатора системы. Как правило, пациент, страдающий ожирением, может осознать влияние стрессовых факторов на усиление аппетита, которое происходит в двух формах: непосредственного усиления во время стресса либо снижения аппетита в ситуации стресса и усиления его сразу после того, как обстановка немного стабилизировалась.

Топическая модель хотя и помогает понять некоторые механизмы симптомообразования, но, как и любая другая модель, имеет ограничения в плане узости восприятия исследуемого объекта. Она объясняет природу невротических расстройств, однако с более глубокими нарушениями она не работает.

На рис. 3.1 представлена схема симптомообразования невротической личности, функционирующей в регистре вытеснения. В этой топической модели выделяются два уровня психического аппарата: сознание и бессознательное. Материалом для бессознательного становится вытесненный из сферы сознания материал: мысли, желания, фантазии и пр., неприемлемые для сознания. Но вытеснение не происходит раз и навсегда. Основываясь на первичном процессе функционирования бессознательного, вытесненный материал стремится всплыть из темных глубин бессознательного и прорваться вновь в сознание. Поэтому для поддержания этого материала всегда затрачиваются определенные силы.

Рис. 3.1. Топическая модель психики. Образование симптома

Если такая личность сталкивается с событиями, требующими чрезвычайных затрат душевных сил, а также под воздействием алкоголя, наркотиков или во сне, этих сил на удержание не хватает, и тогда на помощь приходит симптом. Симптом в символическом виде указывает на вызвавшую его причину. И с этим механизмом мы сталкиваемся в своей работе, когда происходит замещение чревоугодием, к примеру, сексуальных проблем. Отсутствие партнера, жесткие рамки социальных ограничений и в то же время стремление сексуальных потребностей прорваться наружу, в сферу сознания, приводят к симптомообразованию.

Но, по наблюдениям автора, чаще всего личность индивида, страдающего ожирением, как правило, занимает пограничный, даже психотический, континуум, так что в плане изучения проблемы ожирения, как психосоматического расстройства, описанная модель имеет свои ограничения, не отвечая на вопросы:

□ почему именно заедание является стабилизирующим психическую систему действием?

□ почему заедание и связанный с ним набор веса являются стойким образованием (симптомом) с очень большой вероятностью повторного набора веса в катамнезе?

□ почему через осознание неадекватного поведения в виде заедания не исчезает данная модель совладания?

В процессе исторического развития учения З. Фрейда столкновение с той же проблемой привело к тому, что на смену топической модели приходит модель структурная.

Структурная модель психики была сформулирована Фрейдом в работе «Я и Оно» [66]. Структура включает в себя: Оно (Ид), Я (Эго), Сверх-Я (Супер-Эго), которые находятся в динамическом взаимодействии. Исходя из этого, можно утверждать, что человек не завершен, и никогда не будет завершенной моделью. Он всегда находится в противоречии, и противоречивая природа человека – это его сущность. Современный психоанализ рассматривает структурную модель через призму теории систем. Любая система стремится, с одной стороны, к состоянию стабильности (гомеостаза), с другой – к изменениям. На страже постоянства, стабильности и целостности системы стоят защитные механизмы, бесспорный вклад в развитие учения о которых внесла дочь З. Фрейда, талантливый психоаналитик Анна Фрейд. И личность, формирующаяся в процессе взаимодействия с окружением, в процессе воспитания, создает, выстраивает структуры и стабилизирующие систему механизмы защит, приобретает те или иные черты, поведение, которые и позволяют нам классифицировать личности по определенным типам. То есть динамика взаимоотношений между структурами Оно, Я и Сверх-Я, защиты и копинг-стратегии, сплавляясь в единую систему, запечатлеваясь в памяти, превращаются в опыт и отражаются в ментальных установках и поведенческих реакциях.

З. Фрейд считал, что с Оно человек приходит в этот мир, и только в процессе развития и взаимодействия с объектами формируются Я и Сверх-Я. Оно представляется инстанцией, в которой находятся все побуждения, все инстинктивные потребности. Постепенно, по мере расширения взаимодействия с окружающей средой, у человека возникает необходимость соотнесения внутренних побуждений и внешней реальности. Таким образом возникает структура Я, которая, в свою очередь, является репрезентантом внешних объектов (прежде всего, материнского). Стабильное Я, как основа зрелости, закладывается и формируется исторически и связано с материнским объектом.

Так называемая теория либидо основана на предположении, что жизненная энергия либидо инвестируется (катексируется) в определенные части тела, которые имеют четкую этапность и на разных возрастных этапах сменяют друг друга. Так вот, развитие, берущее начало от процесса рождения, проходит через стадию, на которой, по мнению З. Фрейда, либидозной энергией катексируется ротовая полость. Именно она становится авангардом развития на данной стадии, и именно она дала название всей стадии, охватывающей период от рождения и, примерно, до одного года, – оральная стадия.

Несмотря на то, что дальнейшее развитие продолжается, как только индивид в своем развитии сталкивается с нарушающими стабильность внутренними и внешними воздействиями, срабатывает механизм регрессии на оральную стадию, где стабильность структуры Я поддерживается ресурсной оральной подпиткой в виде еды. Понять, почему так происходит, можно апеллируя к теории травмы. Психика имеет одну удивительную особенность – саногенные (самовосстанавливающиеся, самоисцеляющиеся) механизмы пытаются вылечить полученную травму путем постоянного периодического возвращения к травматическому опыту, как только внешние обстоятельства, так или иначе, напоминают травматические события. Так человек, реально переживший голод, будет склонен к запасанию еды и к еде впрок. Таких пациентов приходилось наблюдать – по воспоминаниям одной из пациенток 67 лет, она помнит, как маленькой девочкой мать ставила ее в огромную очередь за хлебом, каким он казался вкусным, когда получив в руки это богатство, она шла домой и съедала корочку хлеба. И главный продукт, которым она набирала лишние калории, откладывающиеся в лишний вес, был хлеб. Любое напряжение стимулировало желание съесть свежий, мягкий с хрустящей корочкой хлеб.

Основная функция Я – это способность к саморегуляции. Именно благодаря наличию или отсутствию оной мы можем судить о зрелости структуры Я. Регулирование заключается в обретении некоего состояния внутренней стабильности в динамической структуре, где эта стабильность невозможна по определению. Выполнить задачу по удовлетворению желаний инстанции Оно в соответствии с условиями внешней среды и внутренних родительских объектов в виде Сверх-Я – вот положение Я, находящегося, говоря образным языком, между молотом и наковальней. Несвоевременные желания, или желания, неприемлемые для «окультуривающей», обеспечивающей оценку с точки зрения моральных норм, структуры Сверх-Я, вытесняются. И это нормальный механизм функционирования психического аппарата. Симптом же возникает там, где не срабатывает вытеснение.

Дальнейшее развитие с точки зрения З. Фрейда происходит путем катексирования либодозной энергией (инвестирования жизненных сил, если использовать экономическую терминологию) области ануса. То есть либидо, как энергия развития, перенаправляется, или инвестируется, на область ануса не в силу физиологических особенностей, а как необходимость обретения функции самоконтроля Я через символизацию тела и телесных функций. Если рассмотреть всю систему пищеварения в целом, то функция сознательного контроля Я возможна лишь «на входе» и «на выходе». В связи с этим данная стадия получила название анальной стадии, ведущим новообразованием которой является приучение к порядку и чистоплотности.

Усиливающиеся фрустрации со стороны значимого другого интенсифицируют процесс формирования Сверх-Я. Но Сверх-Я – структура не только наказующая. Она играет роль направляющую – в ситуациях, когда не хватает потенциала Я для возможности выбора, эту роль на себя берет Сверх-Я. Таким образом, в результате дефицита возможности выбора (дефицит Я, его слабость) проявляется направляющее действие Сверх-Я через интериоризированные родительские фигуры. И если родительское имаго на символическом уровне связано с продуктом, актом приема пищи, – эта роль может проявляться, помимо всего прочего, и в виде заедания.

Вспоминается случай, когда клиент, страдающий ожирением и являющийся руководителем крупного предприятия, рассказывал о своей любви к колбасным изделиям, без которых он не мог представить себе жизни и которые ел в большом количестве. Колбаса, если взять время лет, эдак, 20–30 назад, являла собой символ обеспеченности, достатка, статуса, стабильности и уверенности в завтрашнем дне. Если же проанализировать на более глубоком уровне, колбаса – это фаллический символ, инстанция отца как важнейшего объекта, обладающего силой и властью. Что пытался инкорпорировать тот клиент, учитывая, что его «любовь» к колбасе особо усилилась в период кризиса, когда висела реальная угроза банкротства предприятия?

Как можно видеть, оральная и анальная стадии играют огромную роль в плане формирования структуры Я через обретение контроля над системой пищеварения – рот и анус символизируются в виде саморегулирующийся функции Я. Именно через тело и телесные функции обретается образ Я. «Вбирать» и «отдавать» становятся основными символами взаимоотношений с окружающим миром. Заедания, как основная причина ожирения, является в данной парадигме регрессией на стадию оральности, когда стимуляция зоны рта становится ресурсным и стабилизирующим структуру Я действием. Стадия анальности характеризуется тем, что ведущую роль играет Сверх-Я с его запретами и санкциями, что в силу амбивалентности играет важную роль в динамике развития ожирения.

Амбивалентность проявляется в противоположно направленных, противоречивых тенденциях: с одной стороны – агрессия по отношению к наказующим родительским объектам, с другой – страх потери этих объектов. Все это находит отражение в пищевом поведении пациента с ожирением – дефицит внутреннего материнского объекта стремится быть восполненным с помощью переходного объекта – аппетитной еды. То есть в силу внешних стрессовых обстоятельств, актуализирующих базовую проблему потери материнского объекта, происходит регрессия на оральную стадию. Получив необходимый ресурс, структура начинает возвращаться на более зрелые этапы развития, следующие после оральной стадии. На анальной же стадии включается гиперконтроль Сверх-Я, и следует наказание за невозможность удержаться от соблазна и съесть аппетитную пищу. Таким образом, амбивалентность отношения страдающего ожирением приводит к тому, что сама еда становится для полного человека табуированной. А нарушение табу усиливает санкции, ввергая его в замкнутый круг страданий, ускоряя, в конце концов, набор веса.

Следующая стадия носит название эдипально-фаллической, потому как в символическом пространстве формирующейся личности появляется новый объект, обладающий фаллосом, – отец. Обладание фаллосом означает обладание властью. И обладателю фаллоса принадлежит самое главное сокровище – материнский объект. Все напряжение и трагизм внутренней динамики этой стадии отражены в древнегреческой трагедии Софокла «Царь Эдип». Появление отцовской фигуры, как третьего объекта, требует переструктурирования системы отношений в плане проявления конкуренции и нежной привязанности. Эта стадия требует внутренней устойчивости и саморегуляции структуры Я. Ведь, как правило, весь накал страстей триангуляторных отношений зачастую является фактором, обеспечивающим регрессию на оральную стадию развития для восполнения ресурса внутреннего дефицитного материнского объекта. На этой стадии происходит (или не происходит) обретение символического фаллоса, что у мальчиков подразумевает обретение мужской модели поведения, выражающейся в терминах власти, достижения и конкуренции. У девочек же происходит (должна произойти) проекция внутреннего фаллоса на противоположный пол. В одном из исследований (Petzold, Reindell, 1980) указывается на проблемы полоролевой идентичности в силу выполнения отцовской функции (т. е. обладание фаллосом) матерью и слабым отцом, как фактором, сопутствующим ожирению у женщин. Мать доминирует, обладает всей полнотой власти в семье, обеспечивая ребенку гиперопеку и сверхпривязанность, отец же играет лишь подчиненную роль.

Латентная стадия, когда, по мнению З. Фрейда, накал страстей заметно снижается, когда интерес смещается на познание внешнего мира, подразумевает время достройки новообразований предыдущих фаз развития и, главное, выстраивание системы рациональных связей и защит, обеспечивающих внешнюю стабильность.

Из сказанного можно сделать вывод, что ожирение является доэдипальной проблемой, как и все психосоматозы, закладывающейся на ранних этапах развития, – на оральной стадии.

В силу того, что у пациентов с более глубокими, нежели невротические, доэдипальными нарушениями мы сталкиваемся с несформированными, диффузными структурами, необходимо спуститься на более глубокий базовый уровень понимания, нежели дает структурная теория. А именно на уровень объектов, составляющих структуры Я и Сверх-Я.