Читать онлайн Психологическое консультирование: пособие для начинающих специалистов бесплатно
Об авторе
Хава Хуважибаудыевна Ахматханова – медицинский психолог и преподаватель по психологии и психотерапии. На базе двух медицинских университетов в г. Москва проводит дополнительные циклы профессиональной переподготовки и повышения квалификации для клинических психологов, врачей-психиатров и психотерапевтов.
Автор печатных работ в РИНЦ и ВАК, Scopus, методических рекомендаций, утверждённых Минздравом РФ, и автор главы в первом национальном руководстве по физической и реабилитационной медицине при ДЦП у детей.
Активно принимает участие во внедрении Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в медицинской реабилитации детей и подростков, организации дистанционного дневного стационара с использованием цифровых технологий для реабилитации детей с психоневрологической патологией, восстановительном лечении детей и подростков после перенесённых инфекционных заболеваний.
В настоящее время работает над кандидатской диссертацией. Принимает участие в работе научных конференций, как в России, так и зарубежом.
Публикации автора:
1. Пособие «Записки клинического психолога» на сайте ЛитРес: https://clck.ru/34jFh3
2. Сборник лекций по дисциплине «Введение в клиническую психологию»: https://vk.com/market-111702204?w=product-111702204_7895970
3. Пособие «Как бороться с детскими страхами?» https://t.me/psf_huwp/1189
Как найти автора в социальных сетях?
https://vk.com/psf_huwp – книги/видео-материалы.
https://t.me/psf_huwp – книги/видео/аудио-материалы
https://t.me/psihpsych – материалы по нейропсихологии и логопедии.
1. Выявление запроса и идентификация проблемы в психологическом консультировании
Работа психолога и клиента начинается с определения запроса – цели консультирования. Без него нельзя оценить эффективность терапии и определить момент ее окончания (достижения цели).
Запрос – конкретизация формы помощи, ожидаемой клиентом от консультации. Обычно проблема и запрос по смыслу связаны между собой, однако запрос – очень четкое высказывание пациента о том, чего бы он хотел от психотерапии. Например, если клиент формулирует проблему: “Не умею, хочу научиться”, то запрос, скорее всего, будет “научите”.
Можно выделить следующие виды запросов:
1. Просьба об эмоциональной и моральной поддержке (“Я прав, не правда ли?”, “Я – хороший человек, не правда ли?”, “Мое решение правильно, не правда ли?”).
2. Просьба о содействии в анализе (“Я не уверен, что правильно понимаю эту ситуацию, не поможете ли мне разобраться?”).
3. Просьба об информации (“Что известно об этом?”).
4. Просьба об обучении навыкам (“У меня это не получается, научите”).
5. Просьба о помощи в выработке позиции (“Что делать, если он мне изменяет?”, “Можно ли наказывать за это моего ребенка?”).
6. Просьба в оказании влияния на члена семьи или в изменении его в интересах лица, о котором идет речь (“Помогите ему избавиться от этих страхов”, “Помогите ему научиться общаться с ребятами”).
7. Просьба об оказании влияния на члена семьи в интересах клиента (“Сделайте его более послушным”, “Помогите мне переломить его злую волю”, “Заставьте его больше любить и уважать меня”).
Постановка запроса и его выявление начинается уже со стадии сбора информации. Когда клиент рассказывает о себе, свою историю – нужно четко отслеживать моменты появления/зарождения запроса.
Формируется запрос на стадии постановки запроса. Бывает что человек сразу говорит четкий сформулированный запрос («Я хочу избавиться от страха высоты»).
На этапе сбора информации: Устанавливается симптом, причина и примерные способы лечения. Если запрос трудно сформировать, то можно попросить «Чтобы вы еще хотели мне рассказать, что еще не сказали?»
Явное содержание запроса – просьба о помощи: “Что делать, если он мне изменяет?”, а скрытое – просьба об оказании влияния в собственных интересах: “Помогите мне его удержать”.
Следует помнить, что психологические проблемы не существуют изолированно, в чистом виде. Их всегда можно выделить из контекста определенного эпизода жизни человека, который называется проблемной психологической ситуацией.
Проблемная психологическая ситуация – совокупность обстоятельств жизни человека (или группы), его деятельности и отношений с другими людьми, повлекшая возникновение психологических проблем.
Важной задачей является выяснение всех возможных патогенных условий и факторов, которые могли наложить отпечаток на развитие проблем, оценка степени влияния каждого из них. Это нужно не столько для того, чтобы изменить внешние обстоятельства (чаще всего это оказывается проблематичным, хотя иногда и необходимым), сколько для лучшего понимания того, какие адаптивные возможности клиента нужно актуализировать.
Идентификация психологических проблем – процесс выяснения психологом того, какие психологические проблемы имеет человек, какие действительные причины и механизмы лежат в основе его психологических трудностей.
Процесс идентификации проблемы начинается с первых минут консультативной беседы. Для ее осуществления требуется вся накопленная в процессе взаимодействия информация, в процессе анализа которой существенную роль играет практический опыт и творческая интуиция психолога.
В результате этих действий выдвигается консультативная гипотеза – предположение относительно характера и причин затруднений, которые стоят за особенностями поведения клиента.
1. Жалоба всегда аффективна насыщена. За этим стоят негативные переживания, которые он неоднократно испытывал. Нам важно услышать в этой жалобе именно эти переживания. Не то, что я с мужем жить не могу, а переживание, стоящее за этим. Что это: отчаяние, ярость?
2. Важно понимать, что жалоба всегда амбивалентна. С одной стороны, человек будет говорить, что он устал, хочет избавиться. А с другой стороны, будет цепляться за эту ситуацию, сопротивляться изменениям. Есть элемент привычки, есть элемент знакомости, сохранения стабильности в мучительном. В Это вложенные силы, вложенный опыт. Мы все время будем балансировать. Человек будет и хотеть чего-то менять, и с неменьшей силой цепляться за старое и не желать хоть что-то изменить.
Запрос-очень четкое высказывание пациента о том, чего бы он хотел от психотерапии.
Запрос может быть получен благодаря таким вопросам как: «Что бы вы хотели получить в результате нашей работы?» или «Давайте представим, что наша сессия завершилась, как вы поймёте, что она была успешна? Что должно произойти?»
• Жалоба – это то, что беспокоит меня.
• Проблема – это столкновение того, чего хочу, с неким препятствием.
• Запрос – это то, то я хочу от нашей работы с консультантом.
Как выявить запрос?
1. Варианты помогающих вопросов:
• Что бы Вы хотели получить от нашей с Вами работы? Чем я могу Вам помочь? С чем Вы ко мне пришли? И т. п.
• Какая негативная эмоция чаще других в последнее время возникает у Вас? (обычно я использую этот прием, показывая клиенту классический перечень негативных эмоций). С чем связана эта эмоция?
• Чтобы Вы сейчас хотели бы изменить/улучшить в своей жизни?
• На сколько про 100-балльной шкале Вы чувствуете себя счастливым сейчас? Чего Вам не хватает для «полного, 100 %-ного счастья»?
• Какие ситуации из Вашего прошлого до сих пор беспокоят Вас?
• Чего Вы боитесь?
• С кем из близких, знакомых или незнакомых людей у Вас бывают конфликты чаще всего?
• В какой сфере Вашей жизни, как Вам кажется, Вам нужен сейчас совет? (внимание: мы, согласно этике, советов не даем, это всего лишь формулировка, понятная клиенту и способная дать ему подсказку об искомой области).
• С чем из названного ранее (см. ответы на вопросы выше) Вы хотели бы поработать?
2. Техника «Колесо жизненного баланса»
Очень люблю эту технику. Данную технику я часто использую в своей психотерапевтической практике.
С какими клиентами лучше применять? Например, с клиентами, которые любят шкалирование и схемы, с рационально ориентированными клиентами, с клиентами-визуалами, с теми, кто любит визуальные методики или коучинг.
Что можно сделать?
Нарисовав этот круг, вы просите клиента отметить на каждой 10-балльной шкале степень удовлетворенности той или иной сферой его жизни на данный момент.
Важно! Существует несколько вариантов «Колес жизненного баланса» (с разными наборами жизненных сфер), выберите то из них, которое вам кажется более логичным по перечню значимых сфер.
После того, как клиент оценил степень удовлетворенности положением дел в каждой из жизненных сфер, он рисует дуги и закрашивает получившиеся сегменты (например, для удобства можно использовать цвета в соответствии с уже заданными на колесе обозначениями). Далее вы можете вместе с клиентом выбрать самую неудовлетворительную область и начать работу с нее.
Колесо жизненного баланса – это разделенный на сегменты круг, в котором каждая зона соответствует какой-то сфере жизни.
Традиционный шаблон колеса жизненного баланса предлагает использовать 8 сфер жизни для анализа, но это количество может быть увеличено или уменьшено по желанию человека.
Рисунок 1. Колесо жизненного баланса. Источник – https://mn-zd.ru/
Рисунок «Я в настоящем и я в будущем»
С какими клиентами лучше применять? Например, с клиентами, которые любят рисовать, имеют хорошее образное мышление и развитую фантазию, не стесняются собственных рисунков.
Что можно сделать?
1. Попросите клиента взять лист бумаги и разделить его на две части (левую и правую)
2. Слева пусть он нарисует себя в настоящем: то, как он себя видит в данный период своей жизни.
3. Справа мы просим клиента нарисовать себя в будущем – идеальный, желаемый образ себя.
4. Теперь достаточно сопоставить рисунки и описать разницу. Делать это должен сам клиент, а психолог помогает ему наводящими вопросами.
Примеры наводящих вопросов:
1. В чем разница между первым и вторым рисунком?
2. Где Вы себе нравитесь больше? Почему?
3. Что должен/может сделать человек слева, чтобы быть более похожим на человека справа? Какие свои проблемы он для этого должен решить?
4. Что человек справа посоветовал бы человеку слева?
5. Почему человек справа для Вас – более развитый, более желательный образ, чем человек слева?
2. Особенности первой встречи с клиентом. Основные фазы
Этапы первой встречи:
– подготовительный этап (звонок, договоренности).
– настроечный этап (установление контакта первой встречи, знакомство с пространством).
– диагностический этап (сбор информации, гипотезы, выявление проблем, запроса).
– рекомендационный этап (что делать дальше).
Во всей работе, а тем более на первой встрече, терапевт должен быть одновременно понимающим и эмпатичным (чтобы создать доверие и спокойствие клиента), а с другой стороны должен быть твердой авторитарной фигурой (чтобы клиент понимал, что ему придется работать, чтобы появилась ответственность).
Первая встреча – залог всей дальнейшей работы с человеком.
Задачи первой встречи: присоединиться к семье, к клиенту, установить доверие, контакт; сбор информации о проблеме и создание мотивации на работу.
Установление контакта начинается с телефонного звонка терапевту. По телефону нужно узнать: имя, возраст, пол клиента. У терапевта должен быть уверенный, спокойный голос, чтобы минимизировать тревогу клиента и придать уверенности. Вопросы для сбора анамнеза представлены в приложении.
Затем сама встреча.
Ни в коем случае нельзя терапевту опаздывать на первую встречу, так как это спровоцирует недоверие клиента. Желательно встретить клиента, быть доброжелательным, спокойным, уверенным. Позволить клиенту самому выбрать куда ему сесть, не задавать основные вопросы с порога, дать клиенту несколько минут привыкнуть к обстановке. Пока клиент снимает верхнюю одежду, можно задать пару нейтральных вопросов о моде/погоде, чтобы снять напряжение.
Затем, когда клиент сядет и настроится на беседу – «Что вас ко мне привело?»
Сбор информации.
Терапевт должен включать в себе диагноста с первых секунд знакомства с клиентом, но в этапе сбора информации – особенно. Узнаем о семье, родственниках, детях, друзьях, о жизни сейчас, о детстве и т. д.
На этом же этапе: жалобы+ выявление проблемы+запрос.
Выделение гипотезы.
Формируется предположение о характере и причинах заболевания/трудности (о внутреннем мире клиента и о его состоянии).
Формирование жалоб и пожеланий клиента.
Чего вы хотите от нашей работы? Формирование дальнейших задач и основного запроса.
Подведение итогов, договорённости о следующей встрече, прощание.
Eisenberg и Delaney (1977) – важнейшие цели первой консультативной встречи:
1. Поощрять открытое, искреннее и всеобъемлющее общение по проблемам, которые клиенту хочется обсудить во время встречи, с раскрытием факторов, вызывающих эти проблемы.
2. Продвинуться в направлении более глубокого понимания клиента, большего уважения к нему и взаимопонимания.
3. Настроить клиента на конкретную полезность каждой консультативной встречи.
4. Передать клиенту понимание того, что он должен быть активным участником решения своих проблем.
5. Обозначить проблемы для дальнейшей работы.
Основные этапы психологического консультирования
1. Предварительный этап – первый контакт.
2. Самое первое что нужно сделать – установить контакт с клиентом! Это начинается со звонка клиента. Обеспечить – снижение тревоги, безопасность клиента. Быть твердым, уверенным и спокойным.
3. Первая встреча (диагностический этап).
4. Диагностика начинается еще с первых слов, идет всю терапию постоянно. На первой встрече важно дать человеку привыкнуть к новым людям.
5. Начать расспрос (сбор информации). Выявление проблем.
6. Постановка четкого запроса. (иногда это занимает несколько сеансов).
7. Заключение, прояснение гипотез. Рекомендации.
8. Конец – выбор альтернативных способов решения проблемы. Домашнее задание. Организационные моменты на дальнейшее сотрудничество.
Этапы консультирования по Немову
1. Подготовительный этап. На этом этапе психолог-консультант знакомится с клиентом по предварительной записи, имеющейся о нем в регистрационном журнале, а также по той информации о клиенте, которую можно получить от третьих лиц, например от работника психологической консультации, который принимал заявку от клиента на проведение консультации. На данном этапе работы психолог-консультант, кроме того, сам готовится к проведению консультации.
2. Настроечный этап. На данном этапе психолог-консультант лично встречает клиента, знакомится с ним и настраивается на совместную работу с клиентом. То же самое со своей стороны делает клиент.
3. Диагностический этап. На данном этапе психолог-консультант выслушивает исповедь клиента и на основе ее анализа проясняет, уточняет проблему клиента.
4. Рекомендательный этап. Психолог-консультант, собрав на предыдущих этапах необходимую информацию о клиенте и его проблеме, на данном этапе вместе с клиентом вырабатывает практические рекомендации по решению его проблемы. Здесь эти рекомендации уточняются, проясняются, конкретизируются во всех существенных деталях.
5. Контрольный этап. На данном этапе психолог-консультант и клиент договариваются друг с другом о том, как будет контролироваться и оцениваться практическая реализация клиентом полученных им практических советов и рекомендаций. Здесь же решается вопрос о том, как, где и когда психолог-консультант и клиент в дальнейшем смогут обсуждать дополнительные вопросы, которые могут возникнуть в процессе выполнения выработанных рекомендаций.
3. Гипотеза в психологическом консультировании
Построение гипотез – одно из трех основных правил для системной семейной терапии (гипотетичность, нейтральность, цикличность).
Первая гипотеза начинается уже с телефонного звонка.
Каждая гипотеза – это попытка терапевта понять клиента. Гипотезы строятся на беседе с клиентом, на информации которую он выдает, на его невербальном поведении, поведении в пространстве, речи, голосе, мимике и т. д.
Гипотезы могут уходить с течением времени и могут появляться новые.
Вербально выраженная гипотеза – интерпретация.
У хорошего терапевта всегда несколько гипотез, они быстро сменяются, добавляются новые.
Выделение гипотезы.
Формируется предположение о характере и причинах заболевания/трудности (о внутреннем мире клиента, о его состоянии).
Только услышав такой полный рассказ, консультант может подтвердить или опровергнуть гипотезу.
Для того чтобы гипотеза консультанта подтвердилась или была опровергнута, обсуждения одной конкретной ситуации недостаточно; необходимы хотя бы два-три таких примера. И только в том случае, если во всех обсуждаемых ситуациях прослеживается один и тот же паттерн поведения и переживания, гипотезу консультанта можно считать подтвердившейся или опровергнутой.
Важной составляющей процесса идентификации проблемы, проверки гипотезы является оформление выводов об индивидуальных особенностях личности клиента, т. е. постановка психологического диагноза.
Диагноз психологический – вывод о наличии и мере выраженности тех или иных психологических особенностей клиента, сформированный в результате психодиагностического обследования, путем нетестовой диагностики или каким-либо другим способом.
Когда гипотеза становится достаточно обоснованной, консультант обобщает информацию и формулирует психологическое заключение. Заключение психологическое – характеристика психологических проблем клиента, указание причин, которые их побудили, и возможных направлений их решения.
В психологическом заключении, основанном на выявлении (или уточнении) психологических механизмов возникновения проблемы, содержится, в том числе и психологический прогноз – оценка вероятных последствий развития психологической ситуации (решения психологических проблем, изменения симптоматики и т. п.).
4. Сопротивление в процессе психологического консультирования. Формы сопротивления
Как оно может проявляться в процессе работы.
Понятие сопротивления было привнесено в психологическое консультирование из психоаналитической психотерапии, где под сопротивлением понимается защитный механизм личности, обеспечивающий подсознательное противодействие клиента переводу бессознательного материала в область сознания.
В психологическом консультировании сопротивление определяется как такая система внешней или внутренней защиты клиента, при которой клиент сознательно или бессознательно противостоит терапевтическому воздействию консультанта, что делает трудным или невозможным достижение целей консультирования.
Существуют некоторые отличия в понимании феномена сопротивления в психотерапии и в психологическом консультировании:
• в психотерапии сопротивление понимается как объект работы психотерапевта, цель которого – раскрытие и глубокий анализ сопротивления клиента и использование этого феномена для терапевтического воздействия и помощи клиенту в решении его глубинных проблем и конфликтов;
